Question n°23EVALUATION ET SOINS DU NOUVEAU NE A TERME
Xavier Durrmeyer
Réanimation Néonatale CHIC
28 Novembre 2006
OBJECTIFS(B.O n°31 Aout 2001)
Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme
Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée
Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant
Expliquer aux parents les bases de la puériculture
Interventions essentielles de soins au nouveau-né
Accouchement avec bonnes conditions d’hygiène et soins du cordon Prévenir l’infection du nouveau-né
Protection thermique Prévenir et prendre en charge l’hypo/hyperthermie du
nouveau-né Allaitement maternel précoce et exclusif
Démarré dans l’heure qui suit la naissance Démarrer respiration et réanimation
Identification et prise en charge rapide de l'asphyxie
Examen complet du nouveau-né à terme
Au cours de la 1° semaine, 2 examens différents dans leurs objectifs et leur technique sont reconnus nécessaires:
l'examen précoce : la bonne qualité de l'adaptation immédiate à la vie aérienne l'absence d'anomalie morphogénétique appelant une prise en
charge urgente
l'examen "du 8° jour " : vérifier la normalité de l'adaptation secondaire à la vie extra-utérine constater avec la mère/les parents les particularités de l'examen
clinique à cet âge contrôler un item antérieurement suspect
L'examen précoce
Les conditions d'examen sont les suivantes: en salle d'accouchement ou salle de surveillance du
post-partum immédiat, sur un nouveau-né encore en incubateur fermé ou
berceau chauffant
Avec des règles d'hygiène strictes pour l'examinateur
I -Maturité Vérification de l ’âge gestationnel ou terme de
naissance On vérifie , soit:
à partir de la date des dernières régles(référence OMS) à partir des données de l'échographie obstétricale
précoce à l'aide du score maturatif de Dubowitz-Ballard (items
morphologiques et neurologiques). Le terme normal est 37- 41 semaines (ou 259-293
jours)
II - Trophicité Appréciée selon les valeurs normales des paramètres
anthropométriques en fonction de l'âge gestationnel, selon le système des moyennes avec déviations standards
Un nouveau-né à terme est dit eutrophique lorsque son poids, sa taille et son périmètre crânien pointent sur la courbe de référence choisie dans la surface délimitée par les courbes +/- 2 DS de la moyenne du paramètre considéré et les verticales passant par les durées d'aménorrhée 37 et 41 semaines
Courbe de poids de naissance
Kramer M.S. et al.PEDIATRICS Vol. 108 No. 2 August 2001, p. e35
Vitalité
On l'apprécie immédiatement à la naissance surtout sur la qualité de l ’adaptation respiratoire de l ’adaptation circulatoire à la vie aérienne
Par l'établissement du score d ’APGAR qui doit être >ou = à 7 dès la 1° ou en tout cas la 5° minute de vie chez le nouveau-né à terme
Adaptation circulatoire
Score d ’Apgar
>ou = à 7 dès la 1° ou en tout cas à la 5° minute de vie
Démarrer respiration et réanimation
Respiration spontanée (> 30 respirations/min) chez la plupart des nouveau-nés Stimulation légère, si nécessaire
L’on ne sait pas s’il est efficace de procéder à la succion orale nasale routinière Avantages possibles du point de vue biologique - dégager les voies
aériennes Risques réels possibles - arythmie cardiaque De préférence aspiration par poire
Réanimation néonatale parfois nécessaire Détresse du fœtus Taches de méconium épais Bébé prématuré
Video Naissance
Newbornexam.gvp
L'examen clinique l'examen général,
par inspection et manipulation, puis
l'examen détaillé de l'appareil cardio-respiratoire, l'appareil digestif l'appareil génito-urinaire l’appareil neuro-musculaire
Inspection Avant de toucher l'enfant, on doit le regarder
sa peau, son attitude et sa gesticulation et son comportement respiratoire
La peau doit être rose en air ambiant, mais une érythro-cyanose des extrémités et/ou un livedo , surtout si l'enfant s'agite ou crie, restent physiologiques
Cyanose
Ictère
L'attitude de repos Pendant l'éveil et après naissance en présentation
céphalique : flexion-adduction des 4 membres, pieds en dorsiflexion
Motricité normale
Gesticulation spontanée à type de flexion-extension des membres et d'inclinaison latérale du tronc
Absence d'asymétrie dans l'attitude-gesticulation des membres ni la mimique du visage
Souvent salves de mouvements amples et rapides des extrémités(ou du menton) qui cèdent lorsqu'on fixe le membre : ce sont des trémulations
La respiration
Elle est normalement nasale et silencieuse
On compte la fréquence (chronométre, normalement 30 à 50/mn) et on évalue le rythme (régulier ou irrégulier/ survenue de pauses) et le caractère symétrique de l'ampliation thoracique
Recherche des signes « de lutte » (Score de Silverman
Normal < ou = 2
Manipulation Elle est douce, après lavage et réchauffement des
mains Palpation du crâne (bosse séro-sanguine fréquente) Morphologie :
Orientation des fentes palpébrales et écart inter-orbitaire A la lumière, les cornées doivent paraître transparentes,
les pupilles sans reflet particulier. forme et la taille du nez et des lèvres (philtrum). absence de division palatine
Examen des hanches Surtout s'il y a des risques de dysplasie de hanche
(ATCD/ présentation du siège) En décubitus ventral, on s'assure que les plis sous-
fessiers sont symétriques En décubitus dorsal, genoux au zénith, que les
cuisses sont d'égale longueur et que leur abduction passive est complète et symétrique
Manœuvre de Barlow (ou d ’Ortolani) d'autant plus performantes que pratiquées tôt après la naissance
Examen de l'appareil cardio-respiratoire
A l'auscultation, le murmure vésiculaire est perçu symétriquement, sans adventice
Les bruits du coeur, aux différents foyers, sont bien individualisés, à une fréquence comprise entre 100 et 180/mn ( souffle systolique isolé fréquent)
Palper les pouls fémoraux la qualité de la circulation périphérique par l'étude
du TRC et l ’inspection de la coloration cutanée
Examen de l'appareil digestif
C'est d'abord s'assurer
de la perméabilité
oesophagienne
Examen minutieux de la région périnéale,pour vérifier l'absence de toute anomalie du bas appareil (uro)-digestif.
Examen des quatre quadrants de l'abdomen, de la région sus-pubienne et des régions inguinales et palper bimanuel des fosses lombaires
Examen de l'appareil génito-urinaire
Absence d'ambiguïté des organes génitaux externes
L'examen " du 8° jour" Les conditions d'examen sont complètement
différentes: date programmée à partir de J4, en présence des parents, dans la chambre de la mère chaque fois que c'est
possible, nouveau-né en stade d'éveil idéallement 2 à 3h après un repas
L'examen " du 8° jour" Objectifs spécifiques que l'on cherche à atteindre
par: l'examen général, l'examen neurologique proprement dit, l'étude des fonctions de relation avec
l'environnement, et la validation des mesures de puériculture et de
pédiatrie préventive et sociale. Observer le comportement parental afin de repérer
les attitudes qui pourraient traduire des difficultés à l'établissement du processus d'attachement à l'enfant.
Examen général
Particularités tégumentaires sans caractère pathologique : la miliaire sébacée l'érythème toxique télangiectasies(naevi materni, taches saumon)
fréquemment observées sur la nuque, le front à la racine du nez ou sur les paupières
tache pigmentée lombo-sacrée(tache "mongoloïde »)
Appareil digestif
Qualité de la succion et de la déglutition, existence de régurgitations
Age d'évacuation et aspect du 1° méconium(avant la 36° heure),
Caractéristiques des selles actuelles(selles de lait maternel)
Evolution de la courbe de poids Cicatrisation correcte de l'ombilic après la chute du cordon Hernie ombilicale banale
Appareil génito-urinaire Age d'émission des 1° urines(avant la 48° heure)
La crise génitale du nouveau-né: chez la fille, clitoris un peu proéminent et un peu de
leucorrhée chez le garçon, testicules dans le scrotum, souvent
relativement volumineux, lame d'hydrocèle dans les 2 sexes, petite intumescence mammaire,
rarement petite émission pseudo-lactée Tout doit rentrer dans l'ordre en quelques jours
Examen cardio-respiratoire
Repris en fonction des informations recueillies ou manquantes à l'issue de l'examen initial ou des examens intermédiaires
Examen neurologique Les caractéristiques de posture et motricité spontanée
décrites au stade de l'examen précoce sont retrouvées. Surtout, on doit étudier de façon plus précise la tonus
musculaire: tonus actif des muscles de l'axe du corps tonus musculaire segmentaire passif,
pour objectiver l'hypertonie physiologique des muscles fléchisseurs
La recherche des réflexes ostéo-tendineux est difficile chez le nouveau-né
Réflexes archaïques(ou primaires
Tonus actif Muscles de l'axe du corps, par le tiré-assis,
montrant la synergie de la réponse motrice des fléchisseurs et extenseurs du cou
Manoeuvres de suspension dorsale et ventrale ou celle du passage du bras en pro cubitus (possibilités globales de redressement du bassin et de la tête)
Sollicitation de l'appui plantaire (mise en jeu des muscles extenseurs, possibilités de redressement du tronc ou de redressement global)
Tiré-assis
Tonus musculaire segmentaire passif
Hypertonie physiologique des muscles fléchisseurs
Différentes manœuvres retour en flexion des membres foulard angle poplité, angle de dorsi-flexion du pied
L ’installation du tonus passif pendant la vie foetale se fait selon une chronologie caudo-céphalique
retour en flexion des membres
foulard
Réflexes archaïques Ces "réactions motrices" stéréotypées à un stimulus
donné apparaissent au cours de la vie foetale selon une chronologie céphalo-caudale
Symétriques et reproductibles. le réflexe des points cardinaux(succion) le réflexe d'agrippement("grasping") des mains ou des
pieds le réflexe de marche automatique (d'enjambement) le réflexe de Moro le réflexe d'allongement croisé
Marche automatique
Reflexe de Moro
Allongement croisé
La jambe libre répond par une extension, un éventail des orteils et une adduction qui amène le pied libre sur le pied stimulé
Étude des fonctions de relation avec l'environnement
Participation de la mère et du père essentielle L'état de vigilance de l'enfant et ses variations paraissent
liés à l'influence des premières afférences sensorielles extra-utérines sur le fonctionnement cérébral
L ’enfant fixe l'objet que l'on place dans son champ de vision, le suit, si on le déplace, par un mouvement conjugué de la tête et des yeux
Stimulation auditive, en agitant par exemple une clochette sur les côtés du visage(hors champ visuel)
Test positif : le nouveau-né voit et entend
Allaitement maternel précoce et exclusif
Premier contact entre la mère et le nouveau-né Favorise l’allaitement maternel Politiques visant à réunir la mère et le bébé dans la
même pièce de l’établissement sanitaire évitent l’infection nosocomiale
Meilleures pratiques Pas de lait artificiel ou autres suppléments Mettre le bébé au sein dans l’heure qui suit la naissance Positionner correctement le bébé au sein Allaitement maternel sur demande Soutien psychosocial pour la mère qui allaite