QUESTIONNAIREMEDICALPRÉ-ANESTHÉSIEVouspouvezrépondreàcequestionnaireseulouavecl’aidedevotremédecintraitant.Cedocumentestsoumisausecretmédical;ilapourbutdepermettreuneréflexiontranquille,chezvous,surlesprincipalesquestionsquiintéresserontlemédecinanesthésiste.
Vousluiremettrezaumomentdelaconsultationaveclesdocumentsdemandésen1erepage.
AMENEZIMPÉRATIVEMENTVOTREORDONNANCEsivousprenezdesmédicamentsrégulièrement
Poids:……...kg Taille:……..…cm Médecintraitant:Dr………………………………..………….
Avez-vousdéjàétéopéréouanesthésié?£NON£OUISioui,dequoi?sousanesthésiegénéraleoulocale?
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Ya-t-ileu,chezvousoudansvotrefamille,desproblèmessuiteàuneanesthésie?
£NON£OUI:…………………………………………………………………………………………………………….
Unedesmaladiessuivantesestelleprésentechezvousoudansvotrefamille?:
£hyperthermiemaligne £hémophilie £maladiedeWillebrand£myasthénie £porphyrie £mastocytose£autremaladiefamilialeougénétique:……………………………………………………………………………
Êtesvoussujetauxsaignementsprolongés?£NON£OUI
Avezvousdesréactionsallergiques? £NON£OUI
£urticaire£œdèmedeQuincke£rhumedesfoins£autre£aulatex,aucaoutchouc,aukiwiouautresfruits?£NON£OUI£àdesproduits,desmédicaments?£NON£OUI:lesquels?
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Fumezvous? £NON £OUI:quoi?combien?:………………………………………….
Buvezvousdel’alcool? £jamais£àl’occasion£régulièrement:……………………………..
Etesvousplutôt? £sportif £actif £sédentaire
Avezvous? £uneprothèseauditive £unpacemaker £deslentillesdecontact
£uneprothèsedentaireamovible:£haut£bas £desdentsmobiles
£desréparationssurlesdentsdedevant(pivots,jaquettes,implants,composites,in-lays…)
Pourlesfemmes: prenezvouslapilule? £NON£OUIêtesvousenceinteoususceptibledel’être? £NON£OUI
allaitezvous? £NON£OUI
Avezvouseuouavezvousactuellementdesproblèmes:• cardiaques £palpitations £troublesdurythme
£anginedepoitrine £infarctus£insuffisancecardiaque £souffleaucœur
• vasculaires £hypertensionartérielle £artérite£phlébite £emboliepulmonaire
• respiratoires £asthme £APNEEDUSOMMEIL£bronchitechronique £ronflement£emphysème
• nerveux £accidentvasculairecérébral £crisesd’angoisse£épilepsie £dépression£impatiences,oujambessansrepos
• urinaires £insuffisancerénale £infections,calculs
• métaboliques
£diabète(avecinsuline?: £non £oui)£cholestérol-triglycérides £maladiesdelathyroïde
• infectieux £hépatite:£B £C £HIV-SIDA
• digestifs £ulcère £cirrhose
• oculaires £glaucome
Queressentezvousquandvouspensezàcetteintervention?: (danschaquecaseinscrivezlechiffrequicorrespondleplusàcequevousressentez)
Jesuispréoccupéparl’anesthésie
Jepensecontinuellementàl’anesthésie 1 pasdutout
J’aimeraisensavoirlepluspossiblesurl’anesthésie 2 unpeu
Jesuispréoccupéparl’intervention 3 assez
Jepensecontinuellementàl’intervention 4 beaucoup
Jevoudraisensavoirlepluspossiblesurl’intervention 5 énormément
total
Vosremarquescomplémentaires:…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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FICHEDELIAISONINTERVENANT–ANESTHESISTE
Nomdupatient: ………………………………………………………………………………………….………………………
datedenaissance: …..../……./…….. allergie: …………………………….…….
Intervention: ………………………………………………………………………………………………….………………
dateprévue: …..../……./…….. lieu:£bloc £endo £soinsext
côté(siapplicable): £D£G £bilatéral
positionperopératoire:£DD £DV £DL
duréeprévisionnelle: ………h………(tempschirurgical)
risquehémorragique: £…………………cc £DP
implant?:……………………………………..……………………..…… £àcommanderparleGHM
Typedepriseenchargesouhaité: £externe £hospitalisation–durée:………………j
ambulatoire: £OUI£NONcar:……………………………………………………………………
entrantàJ0: £OUI£NONcar:……………………………………………………………………
modedesortie:£domicile £PRADO £SSR
Silepatientprenddesanticoagulants: £AAP£AVK£AOD
£poursuitedesanticoagulantspossible
£arrêt±relaisnécessairepourl’intervention
£relaisàfaire
£relaisfait:…………………………………………………………………………………………………
Modeanesthésiquesouhaitableimposépardescontrainteschirurgicales:(enl’absencedecontraintechirurgicale,mercideneriencocher)
£AG£Rachi£Sédation£ALR£Topique£AL£Sédation+ALenvisageable
Remarquesconcernantunesituationparticulière:
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CLINIQUED’ALEMBERTDépartementd’AnesthésieRéanimation
124,rued’Alembert38000GRENOBLE
DrOlivierBRU-DrDanielaCRISTALI-DrFrançoisDEFAUX-DrFrédéricDERDERIAN-DrJeanPierreDOLONDrEmilieDURAND-DrAnneFOULON-DrJulieGUIBERT-DrRichardMEYENBERG-DrThomasRADULESCU
DrJeanChristopheRICAU-DrEmmanuelleSTRAUB
Prenezrendezvousdèsquepossibleaveclemédecinanesthésiste
@connectezvous:www.anesthesie-alembert.fr
✆ outéléphonez:0484524067Enfonctiondesdisponibilités,vousaurezlapossibilitédeprendrerendezvousavec
l'anesthésistequivousprendraenchargelorsdevotreintervention.
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Remettezluiimpérativementcedocumentlorsdelaconsultationaprèsavoirremplilequestionnaireàl’intérieurdecedocument
Pourvotreconsultation,vousdevezIMPERATIVEMENTvousmunirde:− vosordonnancessivousprenezdesmédicamentsrégulièrement− vosderniersbilanssanguinsetcartedegroupesanguinsivouslesavez− voscomptesrendusdeconsultationchezdesmédecinsspécialistes
(cardiologues,pneumologues,angiologuesetc)lecaséchéant− lecarnetdesantépourlesenfants− unmoyendepaiement,laconsultationétantàréglerdirectementaupraticien− votrecartevitale,cartedemutuelle− leconsentementéclairésignéquevousaremisvotrechirurgien− cequestionnairepréalablementrempliparvous-mêmeetparvotrechirurgien.
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Veuillezvousprésenter15minutesavantafindefairevotreentréeadministrativeMercidenoussignalertoutretardouannulation.