QUESTIONNAIREMEDICALPRÉ-ANESTHÉSIEVouspouvezrépondreàcequestionnaireseulouavecl’aidedevotremédecintraitant.Cedocumentestsoumisausecretmédical;ilapourbutdepermettreuneréflexiontranquille,chezvous,surlesprincipalesquestionsquiintéresserontlemédecinanesthésiste.

Vousluiremettrezaumomentdelaconsultationaveclesdocumentsdemandésen1erepage.

AMENEZIMPÉRATIVEMENTVOTREORDONNANCEsivousprenezdesmédicamentsrégulièrement

Poids:……...kg Taille:……..…cm Médecintraitant:Dr………………………………..………….

Avez-vousdéjàétéopéréouanesthésié?£NON£OUISioui,dequoi?sousanesthésiegénéraleoulocale?

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Ya-t-ileu,chezvousoudansvotrefamille,desproblèmessuiteàuneanesthésie?

£NON£OUI:…………………………………………………………………………………………………………….

Unedesmaladiessuivantesestelleprésentechezvousoudansvotrefamille?:

£hyperthermiemaligne £hémophilie £maladiedeWillebrand£myasthénie £porphyrie £mastocytose£autremaladiefamilialeougénétique:……………………………………………………………………………

Êtesvoussujetauxsaignementsprolongés?£NON£OUI

Avezvousdesréactionsallergiques? £NON£OUI

£urticaire£œdèmedeQuincke£rhumedesfoins£autre£aulatex,aucaoutchouc,aukiwiouautresfruits?£NON£OUI£àdesproduits,desmédicaments?£NON£OUI:lesquels?

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Fumezvous? £NON £OUI:quoi?combien?:………………………………………….

Buvezvousdel’alcool? £jamais£àl’occasion£régulièrement:……………………………..

Etesvousplutôt? £sportif £actif £sédentaire

Avezvous? £uneprothèseauditive £unpacemaker £deslentillesdecontact

£uneprothèsedentaireamovible:£haut£bas £desdentsmobiles

£desréparationssurlesdentsdedevant(pivots,jaquettes,implants,composites,in-lays…)

Pourlesfemmes: prenezvouslapilule? £NON£OUIêtesvousenceinteoususceptibledel’être? £NON£OUI

allaitezvous? £NON£OUI

Avezvouseuouavezvousactuellementdesproblèmes:• cardiaques £palpitations £troublesdurythme

£anginedepoitrine £infarctus£insuffisancecardiaque £souffleaucœur

• vasculaires £hypertensionartérielle £artérite£phlébite £emboliepulmonaire

• respiratoires £asthme £APNEEDUSOMMEIL£bronchitechronique £ronflement£emphysème

• nerveux £accidentvasculairecérébral £crisesd’angoisse£épilepsie £dépression£impatiences,oujambessansrepos

• urinaires £insuffisancerénale £infections,calculs

• métaboliques

£diabète(avecinsuline?: £non £oui)£cholestérol-triglycérides £maladiesdelathyroïde

• infectieux £hépatite:£B £C £HIV-SIDA

• digestifs £ulcère £cirrhose

• oculaires £glaucome

Queressentezvousquandvouspensezàcetteintervention?: (danschaquecaseinscrivezlechiffrequicorrespondleplusàcequevousressentez)

Jesuispréoccupéparl’anesthésie

Jepensecontinuellementàl’anesthésie 1 pasdutout

J’aimeraisensavoirlepluspossiblesurl’anesthésie 2 unpeu

Jesuispréoccupéparl’intervention 3 assez

Jepensecontinuellementàl’intervention 4 beaucoup

Jevoudraisensavoirlepluspossiblesurl’intervention 5 énormément

total

Vosremarquescomplémentaires:…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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FICHEDELIAISONINTERVENANT–ANESTHESISTE

Nomdupatient: ………………………………………………………………………………………….………………………

datedenaissance: …..../……./…….. allergie: …………………………….…….

Intervention: ………………………………………………………………………………………………….………………

dateprévue: …..../……./…….. lieu:£bloc £endo £soinsext

côté(siapplicable): £D£G £bilatéral

positionperopératoire:£DD £DV £DL

duréeprévisionnelle: ………h………(tempschirurgical)

risquehémorragique: £…………………cc £DP

implant?:……………………………………..……………………..…… £àcommanderparleGHM

Typedepriseenchargesouhaité: £externe £hospitalisation–durée:………………j

ambulatoire: £OUI£NONcar:……………………………………………………………………

entrantàJ0: £OUI£NONcar:……………………………………………………………………

modedesortie:£domicile £PRADO £SSR

Silepatientprenddesanticoagulants: £AAP£AVK£AOD

£poursuitedesanticoagulantspossible

£arrêt±relaisnécessairepourl’intervention

£relaisàfaire

£relaisfait:…………………………………………………………………………………………………

Modeanesthésiquesouhaitableimposépardescontrainteschirurgicales:(enl’absencedecontraintechirurgicale,mercideneriencocher)

£AG£Rachi£Sédation£ALR£Topique£AL£Sédation+ALenvisageable

Remarquesconcernantunesituationparticulière:

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CLINIQUED’ALEMBERTDépartementd’AnesthésieRéanimation

124,rued’Alembert38000GRENOBLE

DrOlivierBRU-DrDanielaCRISTALI-DrFrançoisDEFAUX-DrFrédéricDERDERIAN-DrJeanPierreDOLONDrEmilieDURAND-DrAnneFOULON-DrJulieGUIBERT-DrRichardMEYENBERG-DrThomasRADULESCU

DrJeanChristopheRICAU-DrEmmanuelleSTRAUB

Prenezrendezvousdèsquepossibleaveclemédecinanesthésiste

@connectezvous:www.anesthesie-alembert.fr

✆ outéléphonez:0484524067Enfonctiondesdisponibilités,vousaurezlapossibilitédeprendrerendezvousavec

l'anesthésistequivousprendraenchargelorsdevotreintervention.

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Remettezluiimpérativementcedocumentlorsdelaconsultationaprèsavoirremplilequestionnaireàl’intérieurdecedocument

Pourvotreconsultation,vousdevezIMPERATIVEMENTvousmunirde:− vosordonnancessivousprenezdesmédicamentsrégulièrement− vosderniersbilanssanguinsetcartedegroupesanguinsivouslesavez− voscomptesrendusdeconsultationchezdesmédecinsspécialistes

(cardiologues,pneumologues,angiologuesetc)lecaséchéant− lecarnetdesantépourlesenfants− unmoyendepaiement,laconsultationétantàréglerdirectementaupraticien− votrecartevitale,cartedemutuelle− leconsentementéclairésignéquevousaremisvotrechirurgien− cequestionnairepréalablementrempliparvous-mêmeetparvotrechirurgien.

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