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Rééducation des rhumatismes inflammatoires
Dr Clémence Palazzo
Service de rééducation, hôpital Cochin
La spondylarthropathie
Spondylarthropathie (SpA)
• Rhumatisme inflammatoire chronique
• Maladie de l’ENTHESE (zone d’insertion du tendon dans l’os)
Inflammation (enthésite)
Fibrose
Ossification
• Atteinte AXIALE ++++
Rachis, sacro-iliaques, talons (+/- hanches)
• Atteinte PERIPHERIQUE
Autres articulations
Enthèses
• Atteinte EXTRA-ARTICULAIRE
Oculaire (uvéite), digestive, pulomnaire, cardiaque, cutanée
Spondylarthropathie (SpA)
Groupe de maladies
Spondylarthrite ankylosante
Rhumatisme psoriasique
Arthrites réactionnelles
SAPHO
Rhumatismes liés aux MICI
Même terrain génétique (HLA B27)
Critères diagnostics
• Aucun
• Ensemble de critères cliniques, biologiques et radiologiques
• Critères de classification:
- Critères modifiés de NY
- Critères d’Amor
- Critères d’ASAS (seuls à inclure IRM et CRP)
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1. Douleurs nocturnes ou raideur matinale de siège lombaire ou dorsal
2. Oligoarthrite asymétrique
3. Douleurs fessières sans précision ou bascule
4. Doigt ou orteil en saucisse
5. Talalgies ou autre enthésopathie
6. Iritis
7. Urétrite non gonococcique ou cervicite (< 1 mois avant arthrite)
8. Diarrhée moins d'un moins avant une arthrite
9. Présence ou antécédents : psoriasis et/ou balanite et/ou entérocolopathie
10. Sacro-iliite radiologique unilatérale (stade 3) ou bilatérale (stade 2)
11. Présence de l'antigène HLA B27 et/ou
antécédent familial : SPA, Reiter, psoriasis, uvéite, entérocolopathie
12. Efficacité rapide (48 h) des AINS ou rechute rapide (48 h) après arrêt
Critères d'Amor (1990)3 problèmes
L’inflammation L’enraidissement La déformation
Séquence proposée des lésions structurales dans la SpA
Traitements
L’inflammation L’enraidissement La déformation
AINSAnti-TNF alphaExercices?
Exercices+/- Corset
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• Prise en charge thérapeutique dépend du bilan initial
• Examen clinique précis, standardisé et quantifié
TraitementsCritères d’évaluation
Inflammation
• Douleur (globale, nocturne): EVA, EN
• Nombre de réveils nocturnes
• Dérouillage matinal (minutes)
• Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)
• Evaluation de l’activité par le patient (0-100)
• Score BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis DiseaseActivity Index)
• Rachis - cervical: distances menton-sternum, menton-acromion, tragus-acromion- Lombaire: indice de Schober (ou Schober Mac Rae), inclinaison latérale- Thoracique: Schober étagé (N°1, N°2, N°3)- Lombopelvifémorale: distance doigts-sol
• Costovertébrales (ampliation thoracique)• Pectoraux• Ischiojambiers• Hanches• Articulations périphériques• Indice de BASMI
Critères d’évaluationRaideur
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Mobilité dorsale – Ampliation thoracique
• Taille
• Anteprojection du tronc: distance occiput-mur
• Equilibre sagittal (flèche en C7, en T6, en L3, en S1): perte de lordose, hypercyphose thoracique, cyphose globale
• Rétroversion du bassin
• Flexion/flessum de genoux
Critères d’évaluationDéformation
Retentissement fonctionnel et qualité de vie
• Maintien du regard horizontal?
• Coxite?
• Capacités ventilatoires diminuées par syndrome restrictif secondaire a l’enraidissement costo-vertébral et thoracique : EFR si symptomatiques
• Score BASFI
Traitements
L’inflammation L’enraidissement La déformation
AINSAnti-TNF alphaExercices?
Exercices+/- Corset
Traitements pharmacologiques
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• Traitements de fond: SZP, MTX, Arava => réservés aux formes périphériques et extra articulaires
Traitements de fond classique
• Anti TNF alpha Toutes les formes
– Efficacité radicale dans la SpA axiale mais prix et risques infectieux.
– Prescription réservée aux rhumatologues.
Anticorps monoclonaux :
- Infliximab (Rémicade®) : IV, 5 mg/kg, S1, S2, S6 puis toutes les 8 semaines.
- Adalimumab (Humira®) : sc, 40 mg/ 2 semaines
- Golimumab (Simponi ®):sc, 50mg/mois
- Certolizumab (Cimzia ®): sc 400mg/2 semaines pendant 1 mois puis 200mg/2semaines
Récepteurs solubles du TNFα :
- Etanercept (Enbrel®) : sc, 50 mg/ semaine.
Biothérapies: antiTNF alpha
Recommandations ASAS pour l’initiation d’un traitement par anti-TNF alpha chez de patients atteints de SpA
Efficacité des antiTNF alpha dans la SpA
Traitements non pharmacologiques
Rééducation
• Diffère en fonction du stade de la maladie/ du bilan initial
• Exercices: pierre angulaire
• Corset
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ExercicesQuel type?
• Renforcement des muscles luttant contre déformations (extenseurs du rachis, de hanches et de genoux)
• Etirements/mobilisation passive ou active (rachis, ischiojambiers, pectoraux)
• Exercices posturaux
• Travail respiratoire (costal ou diaphragmatique)
• Aérobie (20-30 minutes d’ergocycle ou tapis de marche)
• Intensité et durée des exercices peu évaluées
Uhrin, JAMA 2000Dagfirund, Cochrane 2007
Dagfirund, Arth Care Res 2011
Mobilisations passives & actives
- Dorso-lombaires
- Cervicales
- Costo-vertébrale
- Articulations périphériques
Postures
•Renforcement musculaire
- Lutter contre déformations- Spinaux
- Extenseur hanche
- Extenseur genou
- Travail global
•Travail aérobie
Étirement du plan postérieur
Balnéothérapie
Renforcement muscles lombaires + extenseurs de hanche
Travail fléchisseurs/abaisseurs de hanche (+abdominaux et spinaux lombaires)
Entraînement aérobie
• Ergocycle tronc immergé: 30 minutes
• Course (sur place) avec bracelet à ailettes aux pieds: 10 minutes
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A. Roren, C. Buades E. Bourdillon, O. Ledru
B. Cochin Autoprogramme
Individuels ou en groupe Dirigés ou non
+/- balnéothérapie
ExercicesQuelle efficacité?
• 11 études, 763 participants
• Efficacité modérée des exercices vs soins usuels sur raideur(5-50%), fonction (4 points/33) et évaluation globale à court et moyen terme
• Effet sur rachis thoracique surtout (cyphose, costovertébrales)
• Programmes multidisciplinaires > exercices supervisés> exercices à domicile (sur souplesse et évaluation globale)
• Cure thermale + exercices supervisés > exercices supervisés et effet plus durable (intérêt ETP?)
• Populations = hommes (60-80%), jeunes (28 à 48 ans), sans traitement de fond avec une maladie évoluant depuis 10 à 20 ans, activité et handicap souvent modérés
Dagfirund, Cochrane 2007
• 6 articles supplémentaires sur exercices et 4 sur thermalisme: mêmes conclusions + effet sur douleur et activité de la maladie (BASDAI)
Van den Berg, Rheumatology 2012
BASFI BASDAI
Seulement 2 études chez des patients sous antiTNF alpha
1. Exercices supervisés (12 h) + éducation : amélioration douleur, BASDAI, souplesse, BASFI et fatigue à 6 mois (antiTNF 9 mois, 69 patients, hommes 55%, 47 ans, durée d’évolution: 14 ans).
- Exercices + éducation > éducation sur souplesse et fatigue
- Exercices > soins usuels sur ensemble des paramètres
Masiero, J Rheumatol 2011
2. Exercices à domicile (30 min 5 fois/sem) efficaces sur mêmes paramètres, et qualité de vie (antiTNF 3 mois, 40 patients, hommes 80%, 38 ans, 8.5 ans) chez patients adhérents vs non adhérents
Yigit, Rheumatol Int 2013
ExercicesQuelle efficacité chez patients sous antiTNF?
Même efficacité, meilleure tolérance des exercices sous antiTNF?
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• Programmes muldisciplinaires > exercices supervisés > exercices à domicile
• Efficacité moindre des exercices à domicile en partie due à faible adhérence
• Comment améliorer l’adhérence?
- En poursuivant séances supervisées régulièrement (« coaching »)
- En l’évaluant à chaque consultation et en aidant le patient à l’intégrer à son quotidien
- Efficacité de certaines méthodes (mails de rappel, calendriers, self-management,…) démontrée dans autres maladies chroniques, mais non évaluées dans Spa
ExercicesFacteurs influençant l’efficacité: l’adhérence
Hidding, Arthritis Care Res 1994Lim, Clin Rheumatol 2005
Jordan, Cochrane 2011Barlow, Patient Educ Couns 1998
• Spa débutante (durée moyenne d’évolution: 4 ans)
Pas de différence entre Spa évoluant depuis <5 ans et > 5 ans après 12 séances supervisées de 30 minutes
• Pas d’influence de la durée d’évolution sur douleur, souplesse, fonction et évaluation globale après programme intensif (durée évolution 0 à 53 ans)
ExercicesFacteurs influençant l’efficacité: la durée d’évolution?
Hidding, Clin Rheumatol 1993
Band, J Rheumatol 1995
• La fréquence: exercices doivent être pratiqués au moins 5 jours/sem
• Facteurs psychologiques: estime de soit, auto-efficacité?
• Sexe et âge: exercices plus efficaces chez femmes et sujets jeunes
Hidding, Clin Rheumatol 1995
Lim, Clin Rheumatol 2005Barlow, Percept Motor Skills 1998
Band, J Rheumatol 1995
ExercicesAutres facteurs influençant l’efficacité
Activité physique
• Pas de contre-indication (sauf si ankylose sévère : éviter sports en hyperextension du rachis, activités traumatiques ou avec risque de chute)
• Type d’activité? préférer si possible activité avec composante aérobie (marche, natation) ou activités qui renforcent et assouplissent extenseurs du rachis et plans postérieurs (escalade, volley ball,…etc)
• Fréquence recommandée? minimum 30 minutes/j 3 fois par semaine
• Régularité plus importante qu’intensité
Harper, Curr Sports Med Rep 2009Sundstrom, Scand J Rheumatol 2002
Karapolat, Eur J Phys Rehabil Med 2009Uhrin, Arch Int Med 2000
• Bénéfices? Activité physique efficace sur douleur, raideur, fonction et qualité de vie. Marche et natation améliorent capacités aérobies.
• Peut-elle remplacer exercices thérapeutiques? Non si raideur et/ou déformation. Pas assez de données pour conclure dans formes peu sévères.
• Tolérance? Recrudescence symptômes rarement rapportée (estimée à 8.5% sous AINS)
• Facteurs de restriction d’activité? Manque de temps +++, fatigue, atteintes périphériques, activité de la maladie: nécessité de bien contrôler la maladie Ward, J Rheumatol 2002
Sundstrom, Scand J Rheumatol 2002Karapolat, Eur J Phys Rehabil Med 2009
Uhrin, Arch Int Med 2000
Activité physique Place du corset
• Indication: apparition/progression de déformations malgré exercices
1. Corset de Cochin
- 1 appui lombaire + 2 contre-appuis antérieurs (pubien et sternal)
- bandes élastiques
- Indication: perte de lordose
- Temps de port: toute la journée,
12 mois
- Aucune étude
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Place du corset
2. Corset de Swaim
- 1 appui sous le sommet de cyphose, 2 contre-appuis antérieurs +/- appui mentonnier
- Principe: gêne provoqué par appui sternal, redressement actif
- Rigide, moulage en position autocorrigée, refait régulièrement
- Indication: cyphose et/ou anteprojection de la tête, déformation en partie réductible
- Temps de port :
toute la journée (empirique),
pendant 12 mois
- Aucune étude
3 cas de figure
• SpA débutante: pas/peu enraidie ou déformée
• SpA évolutive: majoration de la raideur ou de l’enraidissement entre 2 bilans
• SpA sévère: raideur/déformation importante
Quelle rééducation pour quel rachis?1. Spondylarthrite débutante
• Raideur et déformations peu évoluées
• 10 séances de kinésithérapie initiales (postures, mobilisation)
• Puis poursuite des exercices à domicile (5 jours/semaine)
• en complément d’une activité physique régulière, si possible avec composante aérobie (30 min 3 fois/semaine), mais qui ne remplace pas exercices thérapeutiques
Quelle rééducation pour quel rachis?2. Spondylarthrite évolutive
• Si raideur et/ou déformations s’aggravent entre 2 consultations, il faut intensifier la rééducation
• Si évolution modérée et patient non adhérent: reprendre séances de kinésithérapie en ville avec objectifs guidés par la clinique
• Si évolution importante ou aggravation malgré adhérence aux exercices: programme hospitalier multidisciplinaire et corset
• Suivi rapproché +++
Quelle rééducation pour quel rachis?3. Spondylarthrite avec ankylose sévère
• Si déformations irréductibles, éviter mobilisations passives, travail postural et corset (risque de fracture des syndesmophytes)
• Préférer le renforcement musculaire isométrique et les exercices aérobie
• Exercices respiratoires: respiration diaphragmatique
• Eviter les sports en hyperextension, à risque de chute et les activités traumatiques (risque de fracture transdiscale)
Atteintes périphériques
• Prise en charge superposable à la polyarthrite rhumatoïde
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La polyarthrite rhumatoïde
• Rhumatisme inflammatoire chronique érosif
• Polyarthrite symétrique (mains et pieds)
• Femme, 40 ans
• Syndrome inflammatoire biologique
• FR, Ac anti-peptides citrullinés (anti CCP)
• Terrain génétique
Introduction
Objectif de la prise en charge
=
Limiter la progression radiographique
Diagnostic précoce Rémission Traitements
IntroductionImportance du diagnostic précoce:
fenêtre d’opportunité
• PR débutante
– Inflammation réversible
– Absence de lésions irréversibles
– Meilleure réponse thérapeutique
• Erosions/destruction dans la PR
– Surviennent précocement
– Sont principalement médiées par l’inflammation
• Rémission
– Plus facile à atteindre dans les PR débutante
– Meilleur façon de prévenir les lésions articulaires et le handicap
Aletaha, Arthritis Rheum, 2010
Critères diagnostics (ACR 2010) Critères d’évaluation
• Activité de la maladie
• Raideurs articulaires et rachis cervical
• Déformations articulaires
• Retentissement fonctionnel
• Qualité de vie
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Activité de la maladie
• Douleur (globale, nocturne): EVA, EN
• Nombre de réveils nocturnes
• Dérouillage matinal (minutes)
• Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)
• Evaluation de l’activité par le patient (0-100)
• Nombre d’articulations douloureuses
• Nombre d’articulations gonflées (synovite)/écho
• Erosions radiographiques, pincements articulaires
Outils
• Disease Activity Index (DAS)– DAS28
• Simplified Disease Activity Index (SDAI)
• Clinical Disease Activity Index (CDAI)
• Mesure des amplitudes articulaires
• Rachis cervical: DMS, DMA, DTA
Raideur Déformations
• Slides cours D2
Traitements
L’inflammation L’enraidissement La déformation
Traitement de fond: DMARDs, BiothérapiesTraitement de la crise: corticoides, AINSExercices, orthèses, ETP
La sarcopénie
Traitements non pharmacologiques
• Recommandés en association aux traitements pharmacologiques par sociétés savantes (EULAR, ACR, SFR)
• Incluent kinésithérapie, ergothérapie, podologie
• Kinésithérapie
- Peu d’intérêt de la physiothérapie (effet très modeste de l’électrostimulation, éviter ionisation)
- Techniques de mobilisation active ou passive
- Travail postural
- Reconditionnement à l’effort
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Reconditionnement à l’effort
• PR: baisse des capacités physiques et aérobie, sarcopénie, ostéoporose (corticothérapie)
• Travail aérobie (en endurance)
• Renforcement musculaire dynamique > renforcement statique ou isométrique
Avec ou sans charges
Mayoux-Benhamou 2007
Activités aérobies
- Intensité 60 à 85% de la FC max
- 3 fois par semaine
- Durée 30 à 60 minutes
- Aquatiques ou en charge- Adaptation progressive- Supervision clinique facultative
Stenstrom et Minor 2003
Médecins et patients ont peur que l’activité physique aggrave les lésions articulaires
Principale limite à la rééducation: les peurs et croyances
• 58% des rhumatologues
• Restriction des activités physiques
• Contractions isométriques, résistances modérées manuelles
• Éviter les activités dynamiques (contraintes articulaires)
• Éviter activités en charge (articulations portantes)
• Éviter les activités entraînant des douleurs persistantes
• Repos en période inflammatoire
• RAPIT study
• Essai randomisé controlé
• 309 patients (âge 54 ans, PR depuis 5 ans)
• Programme intensif vs soins conventionnels
• RAPIT: 75 min 2 fois/semaine
- 20 min d’ergocycle (70-90% de la FMT)
- 20 min d’exercices
- 20 min de sport/jeux
• CJ I: Mactar
Efficacité et tolérance d’un programme de rééducation intensive dans la PR
De Jong, Arthritis Rheum 2003
Exercice circuit 20’
8–10 different exercises intended to improve muscle strength, muscle endurance, joint mobility, and activities of daily living.
The proportion of exercise duration/rest duration
90 seconds/60 seconds in the first weeks
to 90 seconds/30 seconds after 6 months.
Each exercise was repeated 8–15 times.
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Sport or game 20’ Of impact-delivering sporting
Activities such badminton, volleyball, indoor soccer and basketball.
The impact loading was also applied during the “warming-up” (stepping aside and jumping)
Each session was preceded by a“warm-up” and followed by a “cool-down.”
If necessary, the program was adapted to individual disabilities to reach the same aims.
Patients assigned to the UC group were treated by a physical therapist only if this was regarded as necessary by their attending physician.
Mactar : patient preference disability questionnaire
Résultats
De Jong, Arthritis Rheum 2003
• Adhérence: 74% (sur 2 ans)
• 78% des patients recommandent le programme
• Diminution de la perte osseuse (corrélée à la force musculaire et aux capacités aérobies)
• Pas d’augmentation de l’activité de la PR dans groupe intervention
Résultats
De Jong, Arthritis Rheum 2003De Jong, Arthritis Rheum 2004
• Travail aérobie et renforcement musculaire à sec (long terme) augmentent capacités aérobies et force musculaire
• Travail aérobie en balnéothérapie (court terme) améliore fonction et capacités aérobies
• Bonne tolérance
Hurkmans, Cochrane 2009
• Méta-analyse
• Essai randomisé contrôlé
• Groupe intervention: exercices répétitifs, résistance variable (30 à 100% de la 1 RM), ajustée par kiné
• Groupe contrôle: pas de résistance
RM avec ou sans résistance?
Baillet, Rheumatology 2012
Isocinétique
Isométrique
Préhension
Baillet, Rheumatology 2012
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HAQ (handicap)
Marche
Nb d’articulations douloureuses/gonflées (activité)
Baillet, Rheumatology 2012
Sorties d’étude
Effets indésirables
Baillet, Rheumatology 2012
Rééducation des mains
• Douleurs, synovites, ténosynovites
• Déformations
- Atteinte radioulnaire avec luxation postérieure de l’ulna
- Carpite fusionnante
- Coup de vent ulnaire (MCP)
- Col de cygne, maillet, boutonnière (IPP, IPD)
- Pouce en Z
- Luxations tendineuses, rupture
• Orthèses (repos, correction de déformation, fonctionnelle)
• Choix et confection d’aides techniques
• Aménagement de l’environnement
• Exercices pour entretien des mobilités articulaires, prévention de l’enraidissement, gain de force et dextérité
Ergothérapie
HAS 2007
Quelle efficacité des exercices?
• 20 femmes, 1 groupe rééducation des mains (2 fois/sem, 20 semaines), 1 groupe sans
Efficacité sur force de préhension, serrage, amélioration fonctionnelle
Orthèse de repos globale poignet-main-doigts
- Poussées inflammatoires: synovite radio-carpienne, TS extenseurs & hypertrophie synoviale (MCP)
- Position de repos: maximum de confort,relâchement musculaire & positionantalgique.
- Soutien palmaire par un système d’appui(moulage) et de contre appui (velcros)
- Orthèse personnalisée, réalisée surmesure en matériau thermoformable(thermoplastique sur trame coton outhermoplastique)
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• 1 étude (contrôle= main controlatérale)
• Efficacité sur douleur et force de préhension
Malcus Johnson, Clin Rheumatol 2002
Orthèse de repos globale poignet-main-doigts Orthèse de correction (coup de vent ulnaire)
Orthèse de fonction
• Quand gain analytique n’est plus possible
• On cherche alors à trouver des compensations/aménagement en accord avec projet et attentes du patient
Réadaptation
• Visite à domicile par l’ergothérapeute
• Aménagement du logement
• Adaptation poste de travail
Réinsertion
• Orthèses plantaires (douleur, déformation)
• Orthoplasties (sur mesure)
• Adaptation du chaussage: chaussures extra-larges, chaussures thérapeutiques thermoformées
Pédicurie-podologie
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Douleur d’hyperappui :
- type brûlure
- à la marche
- chaussure talon haut
• Durillons aux zones d’hyperappui > têtes métatarsiennes
• Verticalisation des métatarsiens
• Orteils en griffe
Pathologies sous-métatarsiennes
Douleur tête Ve métatarsien
Report de charge (douleur bord interne pied)
Supination avant-pied (pied creux)
Orthèse avec appui rétrocapital externe
Douleur tête 1e métatarsien
Elément rétrocapital interne
Douleur têtes métatarsiennes moyennes
Avant pied convexe (face plantaire) et rond
Appui rétrocapital médian en mousse sur une semelle coupée aux 3/4
Pathologies sous-métatarsiennes
Pédicurie • Exérèse des cors• Pansements protecteurs en mousse, séparateurs d’orteils
Chaussage • Chaussure avec avant pied large. Proscrire les chaussure à
bout pointu et talon haut
Orthoplastie• Élastomère de silicone moulé sur les orteils, pied en charge :
coussin pulpaire d’élongation, protection dorsale
Orthèse plantaire• +/- appui médian rétrocapital
Kinésithérapie • Assouplissement manuel des orteils
Déformation des orteils en griffe
• Rééducation recommandée dans SpA et PR
• Précoce
• Objectifs individualisés, adaptés au bilan (initial + suivi)
• Travail aérobie + exercices analytiques
• Efficacité douleur, fonction, force, souplesse, activité maladie?
• Bonne tolérance
• SpA: rachis
• PR: mains, pieds
Conclusion