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Le praticien en anesthésie réanimation© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Sous la direction de Catherine Spielvogel

lu pour vous

Protocoles anesthésiques et analgésiques en ambulatoire

Frédéric Duflo, Marc Gentili, Xavier Paqueron. Arnette Paris 2007;156 pages.

L’anesthésie ambulatoire se développe de plus en plus car ellerépond à de nouveaux impératifs économiques. La chirurgie ambu-latoire nécessite une adaptation des techniques anesthésiques dontl’efficacité et la réversibilité doivent assurer la récupération rapidedes capacités du patient qui doit pouvoir reprendre son autonomie.Il est donc utile de réfléchir sur les techniques les plus adaptées etles moins invasives en fonction des gestes chirurgicaux pratiqués,d’autant plus que ces gestes ont eux-mêmes évolué pour permettreaux patients une reprise plus rapide de leur activité. Cette réflexiondoit s’étendre à la période postopératoire et notamment à laprévention des symptômes (douleur, nausées et vomissements…)qui pourraient imposer une hospitalisation.L’ouvrage, édité sous la direction de Marc Gentili, Xavier Paqueronet Frédéric Duflo, se place effectivement sur un plan techniquepour proposer, en fonction des procédures chirurgicales, une sériede techniques anesthésiques qui peuvent être les plus adaptées àla situation. Cet ouvrage, extrêmement pratique, se présente sousforme de fiches ou de protocoles qui abordent les spécificités duper- et du postopératoire de chacune des situations rencontréesen pratique ambulatoire. Il comble ainsi un manque lié au fait quela quasi-totalité des manuels qui ont abordé le problème de l’anes-thésie ambulatoire se sont jusqu’à présent placés sous l’angle del’organisation des soins plus que sous celui de la prise en chargedes problèmes médicaux spécifiques. Enfin, en tant qu’ouvragepratique, il répond à un besoin réel et doit faire partie des référencesque l’on doit pouvoir rapidement consulter dans chaque structureambulatoire.

Francis Bonnet

Hôpital Tenon, Paris.

Douleurs aiguës

Dominique Fletcher, Marcel Chauvin (coordinateurs). Arnette (éditeur) Paris 2006. Pp 243, indexé, ISBN 2-7184-1142-2.

Cet ouvrage fait partie d’une collection intitulée « Références endouleur & analgésie ». Comme son titre l’indique, il aborde lesplus récents développements dans le domaine de l’évaluation et dela prise en charge de la douleur aiguë. Les différents chapitres

illustrent les préoccupations des auteurs de couvrir tous les sujetsse rapportant à la douleur aiguë et les traitements qui la concernent.On trouve ainsi les chapitres suivants : Évaluation et principe detraitement de la douleur aiguë — Morphiniques et douleur aiguë —Place des antalgiques non morphiniques — Hyperalgésie post-opératoire — Place de l’anesthésie locorégionale dans l’analgésiepostopératoire — Analgésie en chirurgie ambulatoire — Réhabili-tation postopératoires — Douleur chronique post-chirurgicale —Prise en charge de la douleur en pré-hospitalier — aux urgences —Prise en charge de la douleur provoquée par les soins — Douleurdes brûlés — Crise douloureuse drépanocytaire — Douleurs aiguëchez les hémophiles — Céphalées en urgence — Douleur aiguë dusujet âgé — de l’enfant — Réglementation et organisation. On voitdonc au travers de ce sommaire que tous les sujets qui fontl’actualité de la réflexion et de la recherche clinique concernant ladouleur aiguë sont abordés, ainsi que toutes les situations quicorrespondent à l’exercice clinique. Une vingtaine d’auteursreconnus sur le sujet a participé à la rédaction de cet ouvrage quiconstitue donc un traité d’actualité permettant une mise au pointrapide sur les sujets actuellement débattus. À recommander auxanesthésistes et urgentistes impliqués dans la prise en charge dela douleur.

Francis Bonnet

Hôpital Tenon, Paris.

Récupération Rapide après Chirurgie (RRAC)

Coordinateurs Eric Viel Jean-Jacques Eledjam. De Quad Arnette (editeur) Paris 2007, Pp 289, 30 euros ISBN : 978-2-7184-1150-7

Prendre en charge les patients après la chirurgie pour leur assurerles suites les plus simples possibles et diminuer la morbidité et lamortalité est par essence une des missions confiée aux médecinsanesthésistes, à tort délaissée par certains. Depuis plusieursannées, et sous l’impulsion de l’équipe de Henrik Kehlet auDanemark, il est en effet apparu qu’une prise en charge énergiqueet rationnelle des patients opérés avait des implications médicalesmais aussi économiques au travers d’un raccourcissement impor-tant de la durée d’hospitalisation. Cet ouvrage pratique, trèsactualisé, auquel ont participé une trentaine d’auteurs, envisagel’ensemble des mesures susceptibles d’améliorer les suitesopératoires. Ces mesures concernent, au gré des différents chapitres,non seulement l’anesthésie, la technique opératoire, mais aussila pratique et l’organisation des soins médicaux postopératoires.

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On voit donc traiter des sujets tels que : nutrition périopératoire— ventilation non invasive — analgésie postopératoire — préparationde l’opéré… puis toutes ces mesures sont reprises spécifiquementen fonction du contexte (chirurgie viscérale, thoracique, ortho-pédique…). Tous les chapitres sont actualisés, traités par despraticiens expérimentés sur les sujets concernés, mais ils restenten même temps très pratiques. Il s’agit donc d’un véritable manuelde la réhabilitation postopératoire à l’usage des anesthésistes,chirurgiens et autres spécialistes intervenant dans ce contexte.

Francis Bonnet

Hôpital Tenon, Paris.

Vers une meilleure compréhension des risques anesthésiques des patients atteints de myopathies

Duchenne muscular dystrophy: an old anesthesia problem revisited

J Hayes, F Veyckemans, B BissonnettePediatric Anesthesia 2007 (online early)

Les risques de l’anesthésie des patients atteints de myopathiesont un sujet récurrent de la littérature anesthésique. Dans lesannées 90, plusieurs cas cliniques de rhabdomyolyse aiguëaccompagnée d’un arrêt cardiaque par hyperkaliémie ont été rap-portés chez ces patients après administration de succinylcholine.Cependant, des rhabdomyolyses et des réactions métaboliquesressemblant à une hyperthermie maligne ont également étérapportés lors de l’administration d’agents halogénés, même enl’absence de succinylcholine. Cet article fait le point de la physio-pathologie de ces manifestations et propose des recommandationsclaires pour la pratique clinique.

Trois types de tableaux cliniques critiques ont été décrits lors del’administration d’halogénés chez des patients myopathes. Le premierest le classique arrêt cardiaque par hyperkaliémie observé chez despatients ayant une myopathie de Duchenne de Boulogne (DMD) oude Becker (BMD). Cet arrêt cardiaque était inaugural de la maladiedans 8 cas sur 13 et était contemporain de l’administrationd’halothane ou d’isoflurane. Tous ces patients avaient des signesde rhabdomyolyse massive (hyperkaliémie, myoglobinurie, élévationdes CPK). Le 2

e

 tableau clinique consiste en une augmentationprogressive de la température et de la fréquence cardiaque spon-tanément résolutive en postopératoire ou à l’arrêt des halogénésen peropératoire. Le 3

e

 tableau clinique est une rhabdomyolysepostopératoire rapportée chez 6 patients au décours de l’adminis-tration d’halothane, d’enflurane ou de sévoflurane. L’une est sur-venue au cours d’une anesthésie sans halogénés, mais la machine

d’anesthésie n’avait pas été correctement purgée des vapeurshalogénées après le patient précédant.L’étiologie de ces tableaux cliniques n’est pas univoque. Pendantlongtemps, ces syndromes cliniques ont été étiquetés hyper-thermie maligne. Les auteurs de cette revue réfutent cette hypo-thèse sur des éléments cliniques et expérimentaux. En particulier,on a pu établir que les souris déficientes en dystrophine et ayantdes perturbations de l’homéostasie calcique intracellulaire n’étaientpas susceptibles à l’hyperthermie maligne (HM).Les auteurs proposent de regrouper l’ensemble des tableaux cliniquessous le terme de « rhabdomyolyse induite par l’anesthésie » quiserait directement liée à l’absence de dystrophine. Les facteursdéclenchants sont les mêmes que ceux de l’HM, les halogénés et/oula succinylcholine. Ce syndrome semble plus fréquent chez lespatients âgés de moins de 8 ans dont les fibres musculairesessaient de se régénérer. L’absence de dystrophine favorisel’instabilité du sarcolemne de la fibre musculaire, augmente sa per-méabilité et conduit à une augmentation du calcium intracellulaire.Les conclusions pratiques de cet article sont qu’il est essentield’éviter les agents déclenchants ce syndrome (halogénés etsuccinylcholine) et qu’il faut respecter les précautions classiquesavant toute anesthésie chez un myopathe (purge prolongée ducircuit, changement de tuyaux) car la concentration seuil capablede déclencher une rhabdomyolyse est inconnue. En présence del’un des tableaux cliniques décrits précédemment, il faut arrêterles halogénés, purger le circuit, mesurer d’urgence la kaliémie etentreprendre un traitement symptomatique. Le dandrolène sembleinefficace chez la plupart de ces patients.

Isabelle Murat

Hôpital Armand Trousseau, Paris.

Quel agent anesthésique pour endormir un enfant hypotonique ?

Muscular dystrophy versus mitochondrial myopathy: the dilemma of the undiagnosed hypotonic child

Ross AK. Pediatric Anesthesia 2007;17:1-6.

Cet éditorial fait le point sur le choix des agents anesthésiquesutilisables chez les enfants

hypotoniques

se présentant pour uneanesthésie. Ces enfants hypotoniques relèvent en fait de deuxgrandes familles diagnostiques : les myopathies et les cytopathiesmitochondriales. Les premières touchent avant tout les garçons etleur fréquence est de l’ordre de 1 sur 3 200 naissances, alors queles secondes touchent environ un enfant sur 4 000 naissances.Cette incidence est donc loin d’être négligeable pour ceux quiendorment régulièrement des enfants. Le dilemme réside dans le