11
Repérer et prendre en charge les personnes âgées fragiles
HAS avril 2014
Éducation thérapeutique
Centre de ressources en soins primaires
Guides parcours / fiches points-clés
Datasets de bonne pratique
Volet médical de synthèse
Indicateurs de pratique clinique
Nouveaux modes d’exercice / Protocoles article 51
Télémédecine
PARCOURS DE SANTE OPTIMISES
Démarche qualité / DPC
Publications parcours de la HAS
3
Repérer et prendre en charge les personnes âgées fragiles
Les étapes de la prise en charge
1. Repérer 2. Evaluer la personne3. Se concerter / planifier4. Exécuter, suivre (alertes) le plan de soins
et d’aide5. Réévaluer, ajuster, arrêter.6. Communiquer à toutes ces étapes
• Entre professionnels• Avec les patients et leur entourage si besoin
4
Repérer les patients avec un outil simple
5
6
Les points clés du repérage
Pas de repérage systématique
Alerte par les aides à domicile
7
Evaluation de premier recours
1. Optimiser les diagnostics et les traitements2. Evaluer :
1. Altération des fonctions supérieures2. Souffrance psychique, dépression3. Troubles sensoriels4. Etat bucco dentaire5. Etat nutritionnel6. Mobilité, équilibre7. Autonomie (ADL, IADL)
3. Evaluer le statut économique et social
8
En cas de problèmes inexpliqués ou multiples, ����évaluation gériatrique spécialisée
10
Suivi des interventions par le référent PPS
Efficacité de l’exercice physique structuré sur les sujets fragiles
1. Amélioration modeste des composantes de la fragilité: mobilité, capacité physique…
2. Amélioration moins fréquente des ADL/AVQ, plus souvent si fragilité modérée
3. Réduction du risque de chutes (+ aménagement du domicile, correction de la vision…)
4. Durée et fréquence optimale: 30 mn x 3 / semaine pendant au moins 5 mois, en individuel ou en groupe, multifactoriel (endurance, équilibre, résistance)
5. Peu d’effets secondaires3 revues systématiques >8 000 sujets
12
Impact de la démarche d’évaluation / prise en charge des sujets fragiles
1. Bénéfice très limité sur la mortalité, qui n’a été montré que jusqu’à 78 ans.
2. Réduction des risques de dépendance, d’admission en EHPAD et d’hospitalisation (niveau de preuve 1).
3. Réduction des coûts possible en cas de haut risque d’hospitalisation, mais après un délai de 2 à 3 ans (niveau de preuve modéré)
13
Conditions de faisabilité et d’efficacité
1. Acteurs formés aux dimensions gériatriques• Infirmières expérimentées en gériatrie• Mobilisation des prestations proposées par les acteurs sociaux et
les services d’aide à la personne
2. Coordination des acteurs et lien avec les gériatr es3. Evaluation complète avec examen clinique4. Interventions ≥ 3 mois + suivi fondé sur ≥ 5 visites à
domicile5. Patients peu dépendants pour les AVQ et ayant un
risque annuel de mortalité ≤ 6%6. Conditions liées à l’organisation des soins
• Intégration territoriale des services sanitaires et sociaux• Stabilité et formation des l’équipe de soins des services d’aide.
14