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Douleur associée à un état de choc :
Hémorragie intra et rétropéritonéale
I. Millet CHU Lapeyronie, Montpellier, France
Paris, cours DES socle 2018
Mme A, 72 ans, troubles de conscience sévère avec déglobulisation
et hypotension. Scanner demandé.
67 UH
Analysons cette coupe sans injection
49 UH
C’est un hémopéritoine
Temps artériel
Temps portal
Rupture spontanée de rate avec saignement actif artériel
libre dans le péritoine
Caractère hématique d’un épanchement
en scanner
On voit : LE CAILLOT
Densité > 40 UH
Sauf si hyper-aigu ou anémie massive
Satellite du site de saignement si focal
« Caillot sentinelle »
53 UH
Epanchement anéchogène si non cailloté ou à distance du
site de saignement
Epanchement échogène si caillotage ou niveau liquide-
liquide (récessus péritonéaux déclives)
Caractère hématique d’un épanchement
en échographie
Je repère le caillot « sentinelle »
Montre l’origine du saignement
Causes du saignement
Dépendent de la topographie du caillot
INTRA PERITONEAL RETRO PERITONEAL
Gynécologique
Beta HCG
Hépatique
Splénique
Coagulopathie
Vasculaire
Hémopéritoine
+-
- GEU
- Rupture de kyste
ovarien
- Placenta accreta /
rupture utérine
- Rupture kyste
ovarien
- Rupture de myome
utérin
- Adénome
- CHC
- Artérielle : anévrysme
AMS et splénique ,
vascularite
- Veineux : varices utéro-
ovarienne / HTP
- Hémodialysé
- Anticoagulants
- Infection- Tumeur ou pathologie
infiltrative
22 ans, AEG, fébricule, douleur HCG
Rupture spontanée de rate sur MNI
57 ans, douleur abdominale hypogastrique avec déglobulisation.
BehcetRupture micro anévrysme
d’une artère digestive
Rupture de CHC avec saignement actif
Rupture d’un adénome hépatique avec saignement actif
contenu dans le parenchyme hépatique
Mme Z, 35 ans…
Hématome rétropéritonéal + AAA = RUPTURE
Tumorales
Coagulopathie
Vasculaire
Hémorétropéritoine
- Rupture angiomyolipome rénal
- Rupture de carcinome rénal
- Rupture d’Anévrysme Aorte
Abdominale
- Rupture d’autres anévrysmes
(artères rénales ou surrénaliennes)
- Anticoagulants :
hématome du psoas
Signes de gravité = Sg actif ?
Extravasation de PDC iodé
« libre »
« contenu »
• Dans du parenchyme
• Par l’adventice = pseudo-anévrysme
Le rechercher dans la partie hypodense de l’épanchement
= partie non « caillotée »
Rupture rétropéritonéale d’un anévrysme d’une artère surrénalienne droit
Mme B, 36 ans, douleur brutale du flanc gauche avec malaise, ATCD VHC
* Yamakado, Radiology, 2002
Risque de saignement dans un
angiomyolipome rénal si * :
- Taille > 4 cm,
- Anévrysmes intra lésionnels > 5 mm
Permet de :
Différencier sg artériel / sg veineux
Faire un bilan vasculaire optimal pour la prise en charge
ARTERIEL
• Extravasation tps artériel
• Majore et s’étale tps portal
Embolisation / Chirurgie
VEINEUX
• Extravasation tps portal ou tardif
• Majore et s’étale tps tardif
• NON VISIBLE au tps artériel
Surveillance / Chirurgie
Protocole = temps artériel ?
ART TARPOR
45 ans, biopsie rein gauche, déglobulisation
Faux négatifs de sg
artériel non vu au
temps artériel :
• Spasme
• Vasoconstriction
• Défaut de perfusion
Mme P, 87 ans, état de choc hémorragique
ConclusionEtat de choc hémorragique
SCANNER MULTIPHASIQUE
Repérer le caillot sentinelle et sa topographie
Intra ou rétropéritonéal
Déterminer la cause du saignement proche du caillot sentinelle
Rechercher des signes de gravité (= sg actif / contenu ou pas)
Evaluer la pertinence d’un traitement endovasculaire
ConclusionEtat de choc hémorragique
Tout hémopéritoine chez une patiente en âge de procréer
= GEU jusqu’à preuve du contraire
Dosage des βHCG +++