Risque infectieux et hygiène chez le sujet polytraumatisé
Laurence CauchyKarine Faure
Service de Gestion du Risque Infectieux et des VigilancesUnité des Maladies Infectieuses
CHRU Lille
Introduction
• Polytraumatisme: 1ère cause de mortalité chez les sujets jeunes
• Polytraumatisme: facteur de risque indépendant de survenue d’1 infection
• Infection: cause majeure de mortalité tardive (2ème rang après les lésions neurologiques)
• Pourquoi le sujet polytraumatisé a une sensibilité accrue aux infections?
• Est-ce que la prise en charge du risque infectieux est une urgence ? (au même titre que la défaillance hémodynamique, respiratoire ou neurologique)
Physiopathologie
• Contamination des blessures• Invasivité des soins• Dysfonction de l’immunité innée et acquise
• Difficultés diagnostiques: nature infectieuse du syndrome inflammatoire?
Qualité des soins médicochirurgicaux+
Maitrise de l’antibiothérapie=
Contrôle des complications infectieuses
Terrain
Traumatisme
Effraction des barrièresChoc hémorragique
IschémieRadicaux libres, …
Contamination des tissusTranslocation Réponse inflammatoire (SIRS)
Paralysie immunitaire
Complications infectieuses
Invasivité des soins
Dysfonction immunitaire
• Stimulation du système adrénergique– Conséquence de l’hypovolémie– Conséquence de la douleur
• Stimulation du système immunitaire = défense anti-infectieuse– Lutter contre l’invasion microbienne– Favoriser la réparation tissulaire
• Stimulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien– Homéostasie cardio-vasculaire– Limitation de la réaction inflammatoire
Dépression immunitaire
• Concerne l’immunité innée et acquise
• Conséquence directe de la sévérité des lésions et de l’ischémie-reperfusion en cas de défaillance circulatoire aiguë
Dépression immunitaire
• Rupture des barrières cutanées et/ou muqueuses
• Libération de médiateurs pro-inflammatoire, exacerbation de la réponse inflammatoire
• Fonctions phagocytaires altérées
• Diminution de la production des anticorps
Diagnostic de l’infection difficile
• Multiplicité des causes de fièvre non infectieuses• Paramètres biologiques habituels non utilisables
• Prévention des infections +++– Réanimation des blessés– Respect des précautions standards et/ou spécifiques– Nettoyage et antiseptie des plaies
Plaies pénétrantes et blessures
• Plaie– 13 % des admissions au service des urgences– Effraction de la barrière cutanée (± muqueuse) par
un agent vulnérant survenant par coupure / écrasement / abrasion
– Contamination endogène ou exogène déjà en place
Pas d’antibiothérapie systématiqueFacteurs de risque d’évolution vers l’infection
• Délai prolongé de prise en charge• Présence de souillures (terre et débris organiques, corps
étranger) avec parage non satisfaisant
• Mécanisme de la plaie: écrasement ou lacération avec présence de tissus dévitalisés
• Ischémie locale
• Fractures ouvertes, exposition articulaire ou tendineuse• Lésions abdominales avec plaies digestives• Plaies pénétrantes du thorax• Plaies craniocérébrales
• Immunodépression, diabète, sujet âgé, dénutrition, …
Complications infectieuses des plaies
• Fasciite nécrosante (Streptococcus pyogenes)
• Gangrène gazeuse (Clostridium perfringens)
• Ostéite et ostéomyélite• Arthrite infectieuse • Péritonite• Médiastinite• Empyème, abcès• Méningite
Prévention du tétanos
• Pas de consensus sur le caractère tétanogène d’une plaie
• 29 cas en France en 2000 dont 11 cas mortels, fréquence en hausse avec la suppression du service militaire
• Difficulté de cerner le profil vaccinal du patient
• Utilisation systématique du test rapide de détection des anticorps (Tétanos Quick Stick®) = test de détection immunochromatographique
• Sensibilité = 98 %, Spécificité = 70 à 83 %• Conditions d’emploi: formation adéquate du
personnel, suivi et contrôle qualité de l’utilisation, procédures écrites et consensuelles de son utilisation, séniorisation des prises de décision