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A KaeserP-A Bart
INTRODUCTION
Les progregraves constants intervenus ces derniegraveres deacutecennies danstous les domaines de la meacutedecine aussi bien lieacutes agrave la compreacute-
hension des meacutecanismes qursquoaux meacutethodes diagnostiques agrave
disposition ont permis drsquoidentifier de plus en plus preacutecocement certaines patho-
logies jusque-lagrave inexpliqueacutees Il reste cependant des situations cliniques floues
ougrave lrsquoon se retrouve confronteacute agrave des plaintes aspeacutecifiques (fiegravevre myalgies astheacutenie
ou perte de poids) sans qursquoil soit possible de poser un diagnostic de certitude Ces
symptocircmes mal deacutefinis sont assez reacuteguliegraverement associeacutes agrave des anomalies biolo-
giques elles aussi peu speacutecifiques ne permettant pas non plus de retenir un diag-
nostic clair
Nous allons donc tenter au travers de cet article de proposer une deacutemarche
diagnostique simple raisonnable et rationnelle face agrave un syndrome inflammatoire
drsquoorigine indeacutetermineacutee tel qursquoon peut en rencontrer occasionnellement dans le
cadre drsquoune pratique ambulatoire Nous allons deacutefinir ci-apregraves la notion de laquosyn-drome inflammatoireraquo ainsi que les paramegravetres susceptibles de nous aider agrave
lrsquoidentifier Ensuite nous proposerons une deacutemarche visant agrave aborder un syndromeinflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee drsquoune maniegravere proche de ce qui est proposeacute
pour une fiegravevre drsquoorigine indeacutetermineacutee 1 agrave ce propos une eacutetude belge a en effet pu deacute-
montrer que les eacutetiologies retrouveacutees dans le cadre drsquoune fiegravevre drsquoorigine indeacute-
termineacutee (FUO) sont similaires agrave un syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermi-
neacutee de mecircme dureacutee et que la preacutesence ou non drsquoun eacutetat feacutebrile nrsquoinfluence pas
la prise en charge2
DIAGNOSTIC DIFFEacuteRENTIEL
Les eacutetiologies du syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee ont fortement
eacutevolueacute ces derniegraveres deacutecennies suite agrave lrsquoeacutemergence de nouveaux moyens diag-nostiques34 Ainsi on a pu reacuteduire notablement le nombre de cas dont la cause
reste inexpliqueacutee part souvent importante dans les eacutetudes anciennes A viseacutee de
simplification on englobera la majoriteacute des eacutetiologies en consideacuterant les quatre
cateacutegories principales suivantes 1) les causes infectieuses 2) les causes oncolo-
Some practical tools to face an inflamma-tory syndrome
In current practice difficult clinical situations
can be met involving patients impaired in their
general condition for whom the initial assess-
ment does not explain the origin of the pro-
blem It is then crucial to identify cases where
a rapid treatment is required and those for
which a less urgent monitoring may be applied
The purpose of this article is to provide a pro-
cedure for addressing such situations safely
by offering some useful tools in order to sim-
plify the analysis of these complex cases Atthe end this stepwise procedure is expected
to promote the ambulatory management of the
patient and to request expert opinion only
after initial well-conducted investigation
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En pratique courante se preacutesentent parfois des situations clini-
ques difficiles puisqursquoelles concernent des patients symptoma-
tiques alteacutereacutes dans leur eacutetat geacuteneacuteral mais dont le reacutesultat du
bilan initial ne permet pas drsquoexpliquer lrsquoorigine du problegraveme
Il srsquoagit alors drsquoidentifier les cas pour lesquels une prise en
charge rapide est neacutecessaire et par opposition ceux pour les-quels un suivi meacutethodique moins urgent pourra ecirctre appliqueacute
Le but de cet article est de donner une marche agrave suivre pour
aborder ce type de situation en toute seacutecuriteacute en proposant
quelques outils sorte de check-list en vue de simplifier lrsquoana-
lyse de ces cas complexes En fin de compte une proceacutedure par
eacutetapes devrait permettre de favoriser une gestion ambulatoire
du patient et de ne recourir agrave des avis speacutecialiseacutes qursquoau terme
drsquoune investigation bien conduite
Quelques
outils face agrave un syndrome
inflammatoire
pratique
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Dr Ameacutelie KaeserPr Pierre-Alexandre Bart
Service de meacutedecine interne
CHUV 1011 Lausanneameliekaeserchuvch
pierre-alexandrebartchuvch
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giques 3) les maladies auto-immunes ou inflammatoires et
4) une derniegravere cateacutegorie regroupant notamment les patho-
logies cardiovasculaires et les atteintes meacutedicamenteuses
(tableau 1)Les eacutetiologies infectieuses repreacutesentent les principales
causes de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee
et crsquoest dans cette direction qursquoil faudra initialement recher-
cher le nœud du problegraveme La tuberculose et les abcegraves
profonds abdomino-pelviens restent les eacutetiologies les plus
freacutequentes Viennent ensuite lrsquoendocardite lrsquoosteacuteomyeacutelite et
les pathologies de la sphegravere oropharyngeacutee telles que sinu-
site et abcegraves dentaire Du point de vue oncologique on diffeacute-
rencie volontiers les neacuteoplasies drsquoorigine heacutematologique
(leuceacutemie chronique lymphome syndromes myeacutelodyspla-
siques) de celles drsquoorigine non heacutematologique (carcinome
reacutenal atteinte meacutetastatique) Dans le registre des patholo-
gies inflammatoires crsquoest principalement la polymyalgia rheuma-tica lrsquoarteacuterite temporale (maladie de Horton) et la maladie
de Still que lrsquoon retrouve Le lupus eacuterytheacutemateux systeacute-
mique (LES) et la polyarthrite rhumatoiumlde (PR) viennent
ensuite La derniegravere cateacutegorie regroupe principalement les
thromboses veineuses profondes et les embolies pulmo-
naires ainsi que les atteintes meacutedicamenteuses ou toxiques
Malgreacute tout dans pregraves de 30 de ces situations cliniques
inexpliqueacutees (selon les seacuteries) on reste sans diagnostic
car dans une bonne partie des cas les choses se reacutesolvent
drsquoelles-mecircmes environ un tiers vont reacutegresser un tiers vont
persister et dans un tiers des cas un diagnostic potentiel-
lement associeacute sera mis en eacutevidence beaucoup plus tard5
Afin de pouvoir avancer meacutethodiquement en preacutesencede plaintes et drsquoexamens de laboratoire peu speacutecifiques il
est neacutecessaire de proceacuteder par eacutetapes successives en recher-
chant de nouveaux symptocircmes ou signes tout en tenant
compte de lrsquoeacutevolution de la situation et des reacutesultats des
examens entrepris preacutealablement46
PREMIEgraveRE EacuteTAPE
On ne le reacutepeacutetera jamais assez face agrave une situation clini-
que floue quelques symptocircmes et signes soigneusement
identifieacutes permettent de mieux orienter la deacutemarche diag-
nostique et de choisir avec preacutecision les examens compleacute-
mentaires les plus approprieacutes7
Anamnegravese et examen clinique
Lrsquoanamnegravese doit rechercher un foyer infectieux localiseacute
un voyage reacutecent sa dureacutee et sa localisation preacutecise une
exposition aux animaux et la prise reacutecente de meacutedicaments
ou autres substances toxiques Il faut eacutegalement aborder les
anteacuteceacutedents personnels du patient lrsquoanamnegravese familiale et
la notion de contage (tableau 2)
Lrsquoexamen clinique quant agrave lui est axeacute sur la recherche de
signes eacutevocateurs drsquoune maladie systeacutemique lrsquoexamen de
la peau et des muqueuses agrave la recherche drsquoeacuteleacutements carac-
teacuteristiques est alors deacuteterminant Les aires ganglionnaires
sont eacutegalement examineacutees attentivement lrsquoauscultation car-
diaque recherche un souffle (endocardite) et la palpation
abdominale une masse ou une organomeacutegalie4
Examens de laboratoire
Par la suite on adjoint au laboratoire de base drsquoautres
analyses choisies en fonction de lrsquoexamen clinique (tableau
2) Une formule sanguine complegravete ndash avec reacutepartition leucocy-
taire ndash doit ecirctre la regravegle dans un contexte inflammatoire
en effet les populations leucocytaires peuvent fournir des
informations utiles notamment en preacutesence drsquoune preacutedo-
minance lympho-monocytaire ou eacuteosinophilehellip La leuco-
cytose est inconstante et geacuteneacuteralement peu marqueacutee sauf
en cas drsquoinfection bacteacuterienne drsquoabcegraves profond de neacutecrose
ou de maladie de Still Une leucopeacutenie doit faire eacutevoquer
une atteinte virale un LES (la leucopeacutenie est souvent ac-compagneacutee drsquoune lymphopeacutenie) ou une infection agrave germes
Gram neacutegatif Lrsquohypereacuteosinophilie est bien connue pour
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Tableau 2 Premiegravere eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef 46-8)
Anamnegravesebull Meacutedicaments toxiques drogues
bull Contage
bull Voyage reacutecent tuberculose malaria borreacuteliose histoplasmosehellip
bull Contacts avec des animaux (chats rongeurs ovinshellip)
bull Environnement professionnel
bull Anteacuteceacutedents personnels lymphome maladie inflammatoire
bull Anamnegravese familiale (maladie auto-immune maladie infectieuse)
Examen cliniquebull Peau
bull Muqueuses (y compris conjonctives)
bull Aires ganglionnaires adeacutenopathies
bull Auscultation cardiaque souffle
bull Abdomen masse organomeacutegalie
bull Examen osteacuteo-articulaire (arthralgies arthrites)
Laboratoirebull Formule sanguine complegravete (avec reacutepartition leucocytaire) et VS
bull Chimie fonction reacutenale eacutelectrolytes cal cium tests heacutepatiques et
pancreacuteatiques CK CRP ferritine
bull Seacutediment urinaire spot urinaire (proteacuteines creacuteatinine) uricult et PSA
bull TB-spot (ELISpot TB T-Spot ou Quantifeacuteron)
bull Heacutemocultures 3 paires
Imageriebull Radiographie de thorax infiltrats masse adeacutenopathies
bull Ultrason abdomino-pelvien masse organomeacutegalie thrombose
VS vitesse de seacutedimentation CRP proteacuteine C-reacuteactive CK creacuteatine
kinase PSA antigegravene prostatique
Infections bull Tuberculose
bull Abcegraves abdomino-pelvien
bull Endocardite
bull Osteacuteomyeacutelite
bull Sinusite abcegraves dentaire
Neacuteoplasies bull Heacutematologiques lymphome leuceacutemie
bull Non heacutematologiques carcinome reacutenal maladie
meacutetastatique
Maladies bull Maladie de Still de lrsquoadulte systeacutemiques bull Polymyalgia rheumatica maladie de Horton
bull Polyarthrite rhumatoiumlde
Autres bull Meacutedicaments
bull Thrombose veineuse profonde
bull Cirrhose
Tableau 1 Diagnostic diffeacuterentiel des causesprincipales de syndrome inflammatoire drsquoorigineindeacutetermineacuteePar ordre de freacutequence (Adapteacute des reacutef34)
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son orientation diagnostique vers une origine allergique
ou une parasitose voire une heacutemopathie ou une vasculite
si la valeur est tregraves eacuteleveacutee8 La preacutesence drsquoune aneacutemie est
freacutequente et il srsquoagira de la caracteacuteriser soigneusement (fi-gure 1) Dans de tels contextes elle est habituellement
drsquoorigine inflammatoire et geacuteneacuteralement proportionnelle
au degreacute drsquoinflammation Elle est initialement normocytaire
et normochrome puis microcytaire hypo ou areacutegeacuteneacuterative
caracteacuteriseacutee par une ferritine eacuteleveacutee dans le contexte in-
flammatoire et une transferrine abaisseacutee Attention donc agrave
la fausse normalisation de ces paramegravetres dans un contexte
inflammatoire qui peut alors cacher une aneacutemie par ca-
rence martiale sous-jacente910 Alors que la thrombocytose est
souvent deacutecaleacutee (dite de laquorebondraquo ou postinfectieuse)
certaines eacutetudes meneacutees en uniteacutes de soins intensifs11 ont
montreacute que la thrombopeacutenie eacutetait un facteur de surmorta-
liteacute Dans tous les cas elle doit faire rechercher une eacutetiolo-gie en gardant agrave lrsquoesprit la CIVD (coagulation intravasculaire
disseacutemineacutee) le syndrome drsquoactivation macrophagique et
le purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (parmi les
autres causes de microangiopathie thrombotique)
Toujours au chapitre du laboratoire viennent ensuite les
autres paramegravetres drsquoinflammation1213 La vitesse de seacutedimenta-
tion (VS) largement utiliseacutee depuis des deacutecennies a lrsquoavan-
tage drsquoecirctre rapide agrave effectuer et peu coucircteuse Elle permet
drsquoestimer lrsquoimportance du syndrome inflammatoire mais
reste tregraves peu speacutecifique et influenceacutee par une multitudede facteurs elle est faussement abaisseacutee en cas de poly-
globulie seacutevegravere de cryoglobulineacutemie et drsquohyperviscositeacute
Son utiliteacute actuelle est donc restreinte et se reacutesume au diag-
nostic des maladies systeacutemiques comme la maladie de
Horton (VS typiquement augmenteacutee) agrave la deacutetection drsquoune
gammapathie monoclonale et agrave diffeacuterencier une pousseacutee
drsquoune surinfection dans le contexte drsquoun LES Dans ces deux
derniegraveres situations crsquoest principalement lrsquoaugmentation de
la VS correacuteleacutee agrave une proteacuteine C-reacuteactive (PCR) normale qui
est inteacuteressante
La proteacuteine C-reacuteactive reste sans aucun doute le meilleur
marqueur de lrsquoinflammation aigueuml dont nous disposons ac-
tuellement de par sa cineacutetique rapide et sa grande sensibi-liteacute Elle permet eacutegalement de suivre lrsquoefficaciteacute drsquoun trai-
tement ou marquer lrsquoactiviteacute drsquoune maladie inflammatoire
chronique14 La procalcitonine caracteacuteriseacutee par une sensibi-
liteacute et une speacutecificiteacute accrues par rapport aux autres mar-
queurs semble ecirctre mieux correacuteleacutee aux risques drsquoinfection
bacteacuterienne Drsquoune utiliteacute qui reste agrave deacutemontrer en milieu
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Figure 1 Algorithme de prise en charge drsquoune aneacutemie
(Adapteacutee de reacutef10 et du site www2bibchhemato)
SMD syndrome myeacutelodysplasique VS vitesse de seacutedimentation CRP proteacuteine C-reacuteactive FSC formule sanguine complegravete TSH thyreacuteostimuline
LDH l actate deacutehydrogeacutenase COOMBS test de Coombs
Reacuteticulocytes
Aneacutemie
Hyporeacutegeacuteneacuterative 983148 120 Gl
Normocytaire ou microcytaire
Ferritine
30-100 mgl
Syndrome inflammatoire
(FSC VS CRP)
Heacutemorragie aigueumlHeacutemolyse
Vitamine B12 folates TSH
Macrocytaire
CarenceHypothyroiumldie
AlcoolMeacutedicaments
SMDGrossesse
Oui Non
Insuffisance reacutenaleAtteinte meacutedullaire
ThalasseacutemieAneacutemie sideacuteroblastique983116 20 983148 20
Saturation de la transferrine
Reacutegeacuteneacuterative 983116 120 Gl
Bilirubine LDHhaptoglobine
COOMBS
983116 100 mgl
Aneacutemieinflammatoire
Aneacutemieferriprive
Normocytaire Microcytaire
983148 30 mgl
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hospitalier elle a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacutee dans le cadre de
pneumonie communautaire Mecircme si les eacutetudes tendent agrave
montrer une reacuteduction significative de lrsquoutilisation des anti-
biotiques la mortaliteacute ou lrsquoefficaciteacute du traitement nrsquoont paseacuteteacute modifieacutees Ainsi en pratique clinique il ne convient pas
drsquoeffectuer ce test de routine1516
Lrsquointeacuterecirct de la ferritine reste limiteacute mais elle est cepen-
dant tregraves augmenteacutee et de maniegravere presque pathognomo-
nique dans certaines pathologies comme la maladie de
Still et associeacutee au dosage de la transferrine elle permet
la recherche drsquoune aneacutemie ferriprive associeacutee au syndrome
inflammatoire (figure 1) Lrsquohaptoglobine a une cineacutetique lente
similaire agrave celle de la VS Une valeur normale dans un con-
texte inflammatoire doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoune
heacutemolyse associeacutee (lrsquohaptoglobine se liant agrave lrsquoheacutemoglobine
libre sa valeur srsquoabaisse donc lors drsquoune heacutemolyse)17 Le
compleacutement est habituellement augmenteacute dans les attein-tes inflammatoires mais par contre abaisseacute (principalement
la fraction C3) dans les pathologies agrave complexes immuns tels
le LES la maladie de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie
Finalement un bilan infectieux de base doit comprendre au
moins trois paires drsquoheacutemocultures agrave froid un seacutediment uri-
naire un uricult ainsi qursquoun TB-spot Drsquoautres cultures sont
agrave envisager preacutecocement en fonction du contexte clinique
notamment lrsquoanalyse drsquoexpectorations avec recherche de
BAAR (bacilles acido-alcoolo-reacutesistants) en cas de suspicion
de tuberculose
Imagerie
Afin de compleacuteter le bilan initial une radiographie dethorax agrave la recherche drsquoune leacutesion eacutevocatrice (adeacutenopathies
masse ou infiltrat pulmonaire) est geacuteneacuteralement effectueacutee
ainsi qursquoun ultrason abdomino-pelvien afin de mettre en
eacutevidence une eacuteventuelle masse ou organomeacutegalie
DEUXIEgraveME EacuteTAPE
Si aucune piste clinique claire nrsquoeacutemane du bilan initial et
que le syndrome inflammatoire persiste il faut alors eacutelargir
le bilan (tableau 3) Il convient tout drsquoabord de reprendre
lrsquoanamnegravese de faccedilon deacutetailleacutee et de reacutepeacuteter lrsquoexamen clini-
que agrave la recherche drsquoeacuteleacutements nouveaux permettant de
mieux cibler les examens compleacutementaires En vue de pro-gresser dans la deacutemarche diagnostique nous avons deacutefini
trois axes distincts concernant les examens compleacutementaires
agrave adapter agrave chaque situation
Bilan infectieux
Le laboratoire est compleacuteteacute par des seacuterologies CMV (cyto-
meacutegalovirus) et EBV (virus drsquoEpstein Barr) des tests de deacute-
pistage du VIH et de la syphilis (VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasma Reagin)983154 TPHA
(Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) La culture
de tout liquide suspect est eacutegalement conseilleacutee
Bilan immunologique A ce stade le dosage des anticorps antinucleacuteaires (ANA)
des anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) et
du facteur rhumatoiumlde peut sembler approprieacute surtout si
lrsquoanamnegravese ou lrsquoexamen clinique apportent des eacuteleacutements
en ce sens Les ANA repreacutesentent le test de deacutepistage ideacuteal
drsquoune connectivite notamment du LES alors que les ANCA
permettent le deacutepistage et le suivi de certaines vasculites
associeacutees aux ANCA comme la maladie de Wegener et la
polyangeacuteite microscopique1819 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale il
faut rappeler que la valeur preacutedictive positive de ces tests
de deacutepistage reste tregraves deacutependante des eacuteleacutements anam-nestiques et cliniques et qursquoils ne devraient pas ecirctre utiliseacutes
comme tests de routine20 Toutefois dans des situations
comme celle drsquoun syndrome inflammatoire dont lrsquoorigine
reste inexpliqueacutee leur reacutealisation peut aider agrave faire progres-
ser la deacutemarche diagnostique drsquoautant plus si les titres sont
eacuteleveacutes et si leurs caracteacuteristiques srsquoillustrent par des eacuteleacute-
ments plus speacutecifiques (preacutesence drsquoanticorps anti-dsDNA
ou antinucleacuteosome en cas drsquoANA positifs (LES) ou preacutesence
drsquoanticorps anti-PR3 en cas de fluorescence de type c-ANCA
(maladie de Wegener ou granulomatose avec polyangeacuteite
(GPA) ou drsquoanticorps anti-MPO en cas de fluorescence de
type p-ANCA)18 Le facteur rhumatoiumlde (FR) est quant agrave lui
fortement associeacute agrave la PR (70-85 des cas) mais son absencenrsquoexclut pas la maladie Dans ce cas on preacutefeacuterera la recher-
che drsquoanticorps anti-CCP plus speacutecifiques mais le maintien
du FR dans la liste des examens sera justifieacute par son utiliteacute
agrave deacutetecter des maladies agrave complexes immuns telles que le
syndrome de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie19
Bilan neacuteoplasique (heacutematologique)
Pour terminer une immunosoustraction associeacutee au dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permettent la mise en eacutevidence drsquoune
eacuteventuelle gammapathie et drsquoen deacuteterminer les eacutetiologies
possibles Dans le cadre drsquoune gammapathie monoclonale
le dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permet de diffeacuteren-
cier les atteintes malignes (myeacutelome multiple maladie de Waldenstroumlm rapport k l pathologique) des atteintes de
signification indeacutetermineacutee (MGUS rapport k l normal) De
plus cet examen peut ecirctre drsquoune aide redoutable pour le
diagnostic drsquoamyloiumldose primaire voire pour la distinction
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Anamnegravese et examen clinique reacutepeacuteteacutes
Laboratoire Bilan infectieux
bull Seacuterologies VIH VHB VHC EBV CMV
bull Syphillis (TPHA) maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi)
Coxiella burnetii leptospirose
bull Cultures expectorations autres
Bilan immunologique
bull ANA LES et autres connectivites
bull ANCA vasculites agrave ANCA
bull FR anti-CCP polyarthrite rhumatoiumlde
Bilan neacuteoplasique (heacutematologique)
bull Frottis sanguin peacuteripheacuterique
bull Immunosoustractionimmunofixation et chaicircnes leacutegegraveres
libres gammapathie
Imagerie CT-scan thoraco-abdomino-pelvien adeacutenopathies masses
VHB virus de lrsquoheacutepatite B VHC virus de lrsquoheacutepatite C EBV Epstein-
Barr virus CMV cytomeacutegalovirus TPHA Treponema Pallidum
Hemagglutination Assay ANA anticorps antinucleacuteaires LES lupus
eacuterytheacutemateux systeacutemique ANCA anticorps anticytoplasme des neu-
trophiles FR facteur rhumatoiumlde
Tableau 3 Deuxiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef418-21)
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entre amyloiumldose primaire et secondaire 21 A ce stade de
la deacutemarche un CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien paraicirct
lrsquoimagerie de choix notamment agrave la recherche drsquoadeacutenopa-
thies potentiellement biopsiables
TROISIEgraveME EacuteTAPE
Lrsquoeacutetape suivante (tableau 4) consiste principalement agrave
poursuivre le cheminement diagnostique en cas de positi-
viteacute drsquoun examen citeacute ci-dessus4 Sur le plan infectieux une
eacutechocardiographie transthoracique voire transœsopha-
gienne est agrave consideacuterer agrave la recherche drsquoune endocardite
Une ponction lombaire sera effectueacutee en cas de symptocircmes
neurologiques eacutevocateurs Sur le plan oncologique et toujours
en fonction de lrsquoacircge et des facteurs de risque de chaque pa-
tient le bilan est compleacuteteacute en plus du CT-scan mentionneacute
ci-avant par une mammographie des examens endosco-piques et gyneacutecologiques une ponction-biopsie de moelle
en cas drsquoanomalie agrave la formule sanguine et eacuteventuellement
une scintigraphie osseuse agrave la recherche de leacutesions secon-
daires Sur le plan immunologique la biopsie de lrsquoartegravere tem-
porale doit ecirctre consideacutereacutee rapidement chez toute per-
sonne de plus de 50 ans22 La biopsie drsquoune adeacutenopathie
peut ecirctre eacutegalement tregraves utile
Reacutecemment lrsquointeacuterecirct du PET-CT dans le cadre drsquoune
fiegravevre ou drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermi-
neacutee a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacute2324 La sensibiliteacute et la speacutecifi-
citeacute drsquoun tel examen approchant les 80 il semble plus utile
pour guider les examens diagnostiques ulteacuterieurs que pour
poser un diagnostic preacutecis (par exemple mise en eacutevidencedrsquoune adeacutenopathie agrave biopsier) Toutefois la disponibiliteacute et
le coucirct actuel drsquoun examen par PET-CT ne permettent pas
drsquoen faire un examen de routine raisons pour lesquelles il
nrsquointervient que dans la phase finale de notre deacutemarche
diagnostique
TRAITEMENT DrsquoEacutePREUVE
Lrsquoabsence drsquoeacutetude randomiseacutee et controcircleacutee drsquoun traite-
ment drsquoeacutepreuve par antibiotheacuterapie empirique ou cortico-
theacuterapie en cas de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacute-
termineacutee nous incite agrave nous baser sur lrsquoavis de diffeacuterents
auteurs et sur notre propre expeacuterience Drsquoune maniegravere geacute-neacuterale les auteurs ne recommandent pas la reacutealisation drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve2526 au vu du risque de compromettre
la suite des deacutemarches diagnostiques En effet une antibio-theacuterapie empirique preacutecoce risque de reacuteduire le rendement
de cultures ulteacuterieures et eacuteventuellement de masquer les
signes drsquoun abcegraves profond neacutecessitant un drainage Le test aux corticoiumldes compte probablement autant de partisants que
de deacutetracteurs Certains auteurs redoutent aussi la com-
promission drsquoexamens ulteacuterieurs ou la flambeacutee drsquoune infec-
tion ou drsquoune maladie heacutematologique Drsquoautres procircnent pour
leur part le confort du patient principalement lors des syn-
dromes inflammatoires chez les patients de plus de 60 ans7
Ainsi on peut en deacuteduire que le traitement drsquoeacutepreuve de-vrait nrsquointervenir qursquoau terme drsquoinvestigations complegravetes et
bien conduites et se baser sur des eacuteleacutements solides ou
suite agrave la deacuteteacuterioration clinique du patient En effet une at-
titude expectative peut se justifier aussi car elle permet de
voir apparaicirctre de nouveaux symptocircmes ou signes diag-
nostiques ou a contrario de voir se reacutesoudre la probleacutemati-
que clinique spontaneacutementhellip
CONCLUSIONS
La pratique ambulatoire nous confronte parfois agrave des si-
tuations complexes caracteacuteriseacutees par une preacutesentation cli-
nique et un bilan biologique peu speacutecifiques englobeacutees
sous le terme non moins speacutecifique de laquosyndrome inflam-
matoireraquo Quoique deacuteconcertantes ces situations peuventsouvent ecirctre envisageacutees progressivement par eacutetapes et ne
neacutecessitent pas forceacutement une hospitalisation hormis pour
des investigations plus speacutecialiseacutees comme la reacutealisation de
biopsies ou de certains examens radiologiques tregraves utiles
au diagnostic Il vaut la peine de ne pas brucircler les eacutetapes
pour avoir le plus de chances drsquoidentifier la cause car le
traitement drsquoeacutepreuve nrsquoa que peu de place dans cette deacute-
marche ou nrsquointervient qursquoen fin de compte apregraves une
synthegravese complegravete du cas Un consilium multidisciplinaire
peut alors ecirctre utile apanage de tout bon hocircpital universi-
tairehellip
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Tableau 4 Troisiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef42223)
Bilan infectieux bull Echocardiographie TTTO
bull Ponction lombairebull PET-CT
Bilan bull Biopsie de lrsquoartegravere temporale
immunologique bull Biopsie drsquoune adeacutenopathie
bull PBF
bull PBR
bull PET-CT
Bilan neacuteoplasique bull CT-scan thoracique
bull Mammographie
bull Examens endoscopiques
bull PBM
bull Scintigraphie osseuse
bull IRM ceacutereacutebrale
bull PET-CT
TT transthoracique TO transœsophagienne PBF ponction-biopsie de
foie PBR ponction-biopsie reacutenale PBM ponction-biopsie de moelle
RemerciementsNos vifs et sincegraveres remerciements vont au Dr P Kaeser FMH meacutede-
cine interne et FMH allergologie et immunologie clinique agrave Corcelles
sur Neuchacirctel pour sa relecture attentive du manuscrit et ses con-
seils aviseacutes
Conflit drsquointeacuterecirctsLes auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec
cet article
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Rev Prat 201125647-8
agrave lire
agrave lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
Il faut se souvenir que les quatre cateacutegories diagnostiques sui-
vantes recouvrent la majoriteacute des eacutetiologies drsquoun syndromeinflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee 1) infectieuse 2) on-cologique 3) auto-immune et 4) thromboembolique etmeacutedicamenteuse
La prise en charge drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine in-deacutetermineacutee se fait par eacutetapes successives guideacutees par lessymptocircmes et les signes preacutesenteacutes par le patient ainsi quepar les reacutesultats des investigations entreprises preacutealablement
Un traitement drsquoeacutepreuve ndash anti-inflammatoire ou anti-infec-tieux ndash ne devrait ecirctre administreacute qursquoune fois accomplies etanalyseacutees toutes les eacutetapes proposeacutees dans cet article ouque pour des raisons impeacuterieuses lieacutees agrave lrsquoeacutetat de santeacute dupatient
gt
gt
gt
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giques 3) les maladies auto-immunes ou inflammatoires et
4) une derniegravere cateacutegorie regroupant notamment les patho-
logies cardiovasculaires et les atteintes meacutedicamenteuses
(tableau 1)Les eacutetiologies infectieuses repreacutesentent les principales
causes de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee
et crsquoest dans cette direction qursquoil faudra initialement recher-
cher le nœud du problegraveme La tuberculose et les abcegraves
profonds abdomino-pelviens restent les eacutetiologies les plus
freacutequentes Viennent ensuite lrsquoendocardite lrsquoosteacuteomyeacutelite et
les pathologies de la sphegravere oropharyngeacutee telles que sinu-
site et abcegraves dentaire Du point de vue oncologique on diffeacute-
rencie volontiers les neacuteoplasies drsquoorigine heacutematologique
(leuceacutemie chronique lymphome syndromes myeacutelodyspla-
siques) de celles drsquoorigine non heacutematologique (carcinome
reacutenal atteinte meacutetastatique) Dans le registre des patholo-
gies inflammatoires crsquoest principalement la polymyalgia rheuma-tica lrsquoarteacuterite temporale (maladie de Horton) et la maladie
de Still que lrsquoon retrouve Le lupus eacuterytheacutemateux systeacute-
mique (LES) et la polyarthrite rhumatoiumlde (PR) viennent
ensuite La derniegravere cateacutegorie regroupe principalement les
thromboses veineuses profondes et les embolies pulmo-
naires ainsi que les atteintes meacutedicamenteuses ou toxiques
Malgreacute tout dans pregraves de 30 de ces situations cliniques
inexpliqueacutees (selon les seacuteries) on reste sans diagnostic
car dans une bonne partie des cas les choses se reacutesolvent
drsquoelles-mecircmes environ un tiers vont reacutegresser un tiers vont
persister et dans un tiers des cas un diagnostic potentiel-
lement associeacute sera mis en eacutevidence beaucoup plus tard5
Afin de pouvoir avancer meacutethodiquement en preacutesencede plaintes et drsquoexamens de laboratoire peu speacutecifiques il
est neacutecessaire de proceacuteder par eacutetapes successives en recher-
chant de nouveaux symptocircmes ou signes tout en tenant
compte de lrsquoeacutevolution de la situation et des reacutesultats des
examens entrepris preacutealablement46
PREMIEgraveRE EacuteTAPE
On ne le reacutepeacutetera jamais assez face agrave une situation clini-
que floue quelques symptocircmes et signes soigneusement
identifieacutes permettent de mieux orienter la deacutemarche diag-
nostique et de choisir avec preacutecision les examens compleacute-
mentaires les plus approprieacutes7
Anamnegravese et examen clinique
Lrsquoanamnegravese doit rechercher un foyer infectieux localiseacute
un voyage reacutecent sa dureacutee et sa localisation preacutecise une
exposition aux animaux et la prise reacutecente de meacutedicaments
ou autres substances toxiques Il faut eacutegalement aborder les
anteacuteceacutedents personnels du patient lrsquoanamnegravese familiale et
la notion de contage (tableau 2)
Lrsquoexamen clinique quant agrave lui est axeacute sur la recherche de
signes eacutevocateurs drsquoune maladie systeacutemique lrsquoexamen de
la peau et des muqueuses agrave la recherche drsquoeacuteleacutements carac-
teacuteristiques est alors deacuteterminant Les aires ganglionnaires
sont eacutegalement examineacutees attentivement lrsquoauscultation car-
diaque recherche un souffle (endocardite) et la palpation
abdominale une masse ou une organomeacutegalie4
Examens de laboratoire
Par la suite on adjoint au laboratoire de base drsquoautres
analyses choisies en fonction de lrsquoexamen clinique (tableau
2) Une formule sanguine complegravete ndash avec reacutepartition leucocy-
taire ndash doit ecirctre la regravegle dans un contexte inflammatoire
en effet les populations leucocytaires peuvent fournir des
informations utiles notamment en preacutesence drsquoune preacutedo-
minance lympho-monocytaire ou eacuteosinophilehellip La leuco-
cytose est inconstante et geacuteneacuteralement peu marqueacutee sauf
en cas drsquoinfection bacteacuterienne drsquoabcegraves profond de neacutecrose
ou de maladie de Still Une leucopeacutenie doit faire eacutevoquer
une atteinte virale un LES (la leucopeacutenie est souvent ac-compagneacutee drsquoune lymphopeacutenie) ou une infection agrave germes
Gram neacutegatif Lrsquohypereacuteosinophilie est bien connue pour
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Tableau 2 Premiegravere eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef 46-8)
Anamnegravesebull Meacutedicaments toxiques drogues
bull Contage
bull Voyage reacutecent tuberculose malaria borreacuteliose histoplasmosehellip
bull Contacts avec des animaux (chats rongeurs ovinshellip)
bull Environnement professionnel
bull Anteacuteceacutedents personnels lymphome maladie inflammatoire
bull Anamnegravese familiale (maladie auto-immune maladie infectieuse)
Examen cliniquebull Peau
bull Muqueuses (y compris conjonctives)
bull Aires ganglionnaires adeacutenopathies
bull Auscultation cardiaque souffle
bull Abdomen masse organomeacutegalie
bull Examen osteacuteo-articulaire (arthralgies arthrites)
Laboratoirebull Formule sanguine complegravete (avec reacutepartition leucocytaire) et VS
bull Chimie fonction reacutenale eacutelectrolytes cal cium tests heacutepatiques et
pancreacuteatiques CK CRP ferritine
bull Seacutediment urinaire spot urinaire (proteacuteines creacuteatinine) uricult et PSA
bull TB-spot (ELISpot TB T-Spot ou Quantifeacuteron)
bull Heacutemocultures 3 paires
Imageriebull Radiographie de thorax infiltrats masse adeacutenopathies
bull Ultrason abdomino-pelvien masse organomeacutegalie thrombose
VS vitesse de seacutedimentation CRP proteacuteine C-reacuteactive CK creacuteatine
kinase PSA antigegravene prostatique
Infections bull Tuberculose
bull Abcegraves abdomino-pelvien
bull Endocardite
bull Osteacuteomyeacutelite
bull Sinusite abcegraves dentaire
Neacuteoplasies bull Heacutematologiques lymphome leuceacutemie
bull Non heacutematologiques carcinome reacutenal maladie
meacutetastatique
Maladies bull Maladie de Still de lrsquoadulte systeacutemiques bull Polymyalgia rheumatica maladie de Horton
bull Polyarthrite rhumatoiumlde
Autres bull Meacutedicaments
bull Thrombose veineuse profonde
bull Cirrhose
Tableau 1 Diagnostic diffeacuterentiel des causesprincipales de syndrome inflammatoire drsquoorigineindeacutetermineacuteePar ordre de freacutequence (Adapteacute des reacutef34)
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son orientation diagnostique vers une origine allergique
ou une parasitose voire une heacutemopathie ou une vasculite
si la valeur est tregraves eacuteleveacutee8 La preacutesence drsquoune aneacutemie est
freacutequente et il srsquoagira de la caracteacuteriser soigneusement (fi-gure 1) Dans de tels contextes elle est habituellement
drsquoorigine inflammatoire et geacuteneacuteralement proportionnelle
au degreacute drsquoinflammation Elle est initialement normocytaire
et normochrome puis microcytaire hypo ou areacutegeacuteneacuterative
caracteacuteriseacutee par une ferritine eacuteleveacutee dans le contexte in-
flammatoire et une transferrine abaisseacutee Attention donc agrave
la fausse normalisation de ces paramegravetres dans un contexte
inflammatoire qui peut alors cacher une aneacutemie par ca-
rence martiale sous-jacente910 Alors que la thrombocytose est
souvent deacutecaleacutee (dite de laquorebondraquo ou postinfectieuse)
certaines eacutetudes meneacutees en uniteacutes de soins intensifs11 ont
montreacute que la thrombopeacutenie eacutetait un facteur de surmorta-
liteacute Dans tous les cas elle doit faire rechercher une eacutetiolo-gie en gardant agrave lrsquoesprit la CIVD (coagulation intravasculaire
disseacutemineacutee) le syndrome drsquoactivation macrophagique et
le purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (parmi les
autres causes de microangiopathie thrombotique)
Toujours au chapitre du laboratoire viennent ensuite les
autres paramegravetres drsquoinflammation1213 La vitesse de seacutedimenta-
tion (VS) largement utiliseacutee depuis des deacutecennies a lrsquoavan-
tage drsquoecirctre rapide agrave effectuer et peu coucircteuse Elle permet
drsquoestimer lrsquoimportance du syndrome inflammatoire mais
reste tregraves peu speacutecifique et influenceacutee par une multitudede facteurs elle est faussement abaisseacutee en cas de poly-
globulie seacutevegravere de cryoglobulineacutemie et drsquohyperviscositeacute
Son utiliteacute actuelle est donc restreinte et se reacutesume au diag-
nostic des maladies systeacutemiques comme la maladie de
Horton (VS typiquement augmenteacutee) agrave la deacutetection drsquoune
gammapathie monoclonale et agrave diffeacuterencier une pousseacutee
drsquoune surinfection dans le contexte drsquoun LES Dans ces deux
derniegraveres situations crsquoest principalement lrsquoaugmentation de
la VS correacuteleacutee agrave une proteacuteine C-reacuteactive (PCR) normale qui
est inteacuteressante
La proteacuteine C-reacuteactive reste sans aucun doute le meilleur
marqueur de lrsquoinflammation aigueuml dont nous disposons ac-
tuellement de par sa cineacutetique rapide et sa grande sensibi-liteacute Elle permet eacutegalement de suivre lrsquoefficaciteacute drsquoun trai-
tement ou marquer lrsquoactiviteacute drsquoune maladie inflammatoire
chronique14 La procalcitonine caracteacuteriseacutee par une sensibi-
liteacute et une speacutecificiteacute accrues par rapport aux autres mar-
queurs semble ecirctre mieux correacuteleacutee aux risques drsquoinfection
bacteacuterienne Drsquoune utiliteacute qui reste agrave deacutemontrer en milieu
0 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
Figure 1 Algorithme de prise en charge drsquoune aneacutemie
(Adapteacutee de reacutef10 et du site www2bibchhemato)
SMD syndrome myeacutelodysplasique VS vitesse de seacutedimentation CRP proteacuteine C-reacuteactive FSC formule sanguine complegravete TSH thyreacuteostimuline
LDH l actate deacutehydrogeacutenase COOMBS test de Coombs
Reacuteticulocytes
Aneacutemie
Hyporeacutegeacuteneacuterative 983148 120 Gl
Normocytaire ou microcytaire
Ferritine
30-100 mgl
Syndrome inflammatoire
(FSC VS CRP)
Heacutemorragie aigueumlHeacutemolyse
Vitamine B12 folates TSH
Macrocytaire
CarenceHypothyroiumldie
AlcoolMeacutedicaments
SMDGrossesse
Oui Non
Insuffisance reacutenaleAtteinte meacutedullaire
ThalasseacutemieAneacutemie sideacuteroblastique983116 20 983148 20
Saturation de la transferrine
Reacutegeacuteneacuterative 983116 120 Gl
Bilirubine LDHhaptoglobine
COOMBS
983116 100 mgl
Aneacutemieinflammatoire
Aneacutemieferriprive
Normocytaire Microcytaire
983148 30 mgl
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hospitalier elle a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacutee dans le cadre de
pneumonie communautaire Mecircme si les eacutetudes tendent agrave
montrer une reacuteduction significative de lrsquoutilisation des anti-
biotiques la mortaliteacute ou lrsquoefficaciteacute du traitement nrsquoont paseacuteteacute modifieacutees Ainsi en pratique clinique il ne convient pas
drsquoeffectuer ce test de routine1516
Lrsquointeacuterecirct de la ferritine reste limiteacute mais elle est cepen-
dant tregraves augmenteacutee et de maniegravere presque pathognomo-
nique dans certaines pathologies comme la maladie de
Still et associeacutee au dosage de la transferrine elle permet
la recherche drsquoune aneacutemie ferriprive associeacutee au syndrome
inflammatoire (figure 1) Lrsquohaptoglobine a une cineacutetique lente
similaire agrave celle de la VS Une valeur normale dans un con-
texte inflammatoire doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoune
heacutemolyse associeacutee (lrsquohaptoglobine se liant agrave lrsquoheacutemoglobine
libre sa valeur srsquoabaisse donc lors drsquoune heacutemolyse)17 Le
compleacutement est habituellement augmenteacute dans les attein-tes inflammatoires mais par contre abaisseacute (principalement
la fraction C3) dans les pathologies agrave complexes immuns tels
le LES la maladie de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie
Finalement un bilan infectieux de base doit comprendre au
moins trois paires drsquoheacutemocultures agrave froid un seacutediment uri-
naire un uricult ainsi qursquoun TB-spot Drsquoautres cultures sont
agrave envisager preacutecocement en fonction du contexte clinique
notamment lrsquoanalyse drsquoexpectorations avec recherche de
BAAR (bacilles acido-alcoolo-reacutesistants) en cas de suspicion
de tuberculose
Imagerie
Afin de compleacuteter le bilan initial une radiographie dethorax agrave la recherche drsquoune leacutesion eacutevocatrice (adeacutenopathies
masse ou infiltrat pulmonaire) est geacuteneacuteralement effectueacutee
ainsi qursquoun ultrason abdomino-pelvien afin de mettre en
eacutevidence une eacuteventuelle masse ou organomeacutegalie
DEUXIEgraveME EacuteTAPE
Si aucune piste clinique claire nrsquoeacutemane du bilan initial et
que le syndrome inflammatoire persiste il faut alors eacutelargir
le bilan (tableau 3) Il convient tout drsquoabord de reprendre
lrsquoanamnegravese de faccedilon deacutetailleacutee et de reacutepeacuteter lrsquoexamen clini-
que agrave la recherche drsquoeacuteleacutements nouveaux permettant de
mieux cibler les examens compleacutementaires En vue de pro-gresser dans la deacutemarche diagnostique nous avons deacutefini
trois axes distincts concernant les examens compleacutementaires
agrave adapter agrave chaque situation
Bilan infectieux
Le laboratoire est compleacuteteacute par des seacuterologies CMV (cyto-
meacutegalovirus) et EBV (virus drsquoEpstein Barr) des tests de deacute-
pistage du VIH et de la syphilis (VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasma Reagin)983154 TPHA
(Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) La culture
de tout liquide suspect est eacutegalement conseilleacutee
Bilan immunologique A ce stade le dosage des anticorps antinucleacuteaires (ANA)
des anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) et
du facteur rhumatoiumlde peut sembler approprieacute surtout si
lrsquoanamnegravese ou lrsquoexamen clinique apportent des eacuteleacutements
en ce sens Les ANA repreacutesentent le test de deacutepistage ideacuteal
drsquoune connectivite notamment du LES alors que les ANCA
permettent le deacutepistage et le suivi de certaines vasculites
associeacutees aux ANCA comme la maladie de Wegener et la
polyangeacuteite microscopique1819 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale il
faut rappeler que la valeur preacutedictive positive de ces tests
de deacutepistage reste tregraves deacutependante des eacuteleacutements anam-nestiques et cliniques et qursquoils ne devraient pas ecirctre utiliseacutes
comme tests de routine20 Toutefois dans des situations
comme celle drsquoun syndrome inflammatoire dont lrsquoorigine
reste inexpliqueacutee leur reacutealisation peut aider agrave faire progres-
ser la deacutemarche diagnostique drsquoautant plus si les titres sont
eacuteleveacutes et si leurs caracteacuteristiques srsquoillustrent par des eacuteleacute-
ments plus speacutecifiques (preacutesence drsquoanticorps anti-dsDNA
ou antinucleacuteosome en cas drsquoANA positifs (LES) ou preacutesence
drsquoanticorps anti-PR3 en cas de fluorescence de type c-ANCA
(maladie de Wegener ou granulomatose avec polyangeacuteite
(GPA) ou drsquoanticorps anti-MPO en cas de fluorescence de
type p-ANCA)18 Le facteur rhumatoiumlde (FR) est quant agrave lui
fortement associeacute agrave la PR (70-85 des cas) mais son absencenrsquoexclut pas la maladie Dans ce cas on preacutefeacuterera la recher-
che drsquoanticorps anti-CCP plus speacutecifiques mais le maintien
du FR dans la liste des examens sera justifieacute par son utiliteacute
agrave deacutetecter des maladies agrave complexes immuns telles que le
syndrome de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie19
Bilan neacuteoplasique (heacutematologique)
Pour terminer une immunosoustraction associeacutee au dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permettent la mise en eacutevidence drsquoune
eacuteventuelle gammapathie et drsquoen deacuteterminer les eacutetiologies
possibles Dans le cadre drsquoune gammapathie monoclonale
le dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permet de diffeacuteren-
cier les atteintes malignes (myeacutelome multiple maladie de Waldenstroumlm rapport k l pathologique) des atteintes de
signification indeacutetermineacutee (MGUS rapport k l normal) De
plus cet examen peut ecirctre drsquoune aide redoutable pour le
diagnostic drsquoamyloiumldose primaire voire pour la distinction
2024 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
Anamnegravese et examen clinique reacutepeacuteteacutes
Laboratoire Bilan infectieux
bull Seacuterologies VIH VHB VHC EBV CMV
bull Syphillis (TPHA) maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi)
Coxiella burnetii leptospirose
bull Cultures expectorations autres
Bilan immunologique
bull ANA LES et autres connectivites
bull ANCA vasculites agrave ANCA
bull FR anti-CCP polyarthrite rhumatoiumlde
Bilan neacuteoplasique (heacutematologique)
bull Frottis sanguin peacuteripheacuterique
bull Immunosoustractionimmunofixation et chaicircnes leacutegegraveres
libres gammapathie
Imagerie CT-scan thoraco-abdomino-pelvien adeacutenopathies masses
VHB virus de lrsquoheacutepatite B VHC virus de lrsquoheacutepatite C EBV Epstein-
Barr virus CMV cytomeacutegalovirus TPHA Treponema Pallidum
Hemagglutination Assay ANA anticorps antinucleacuteaires LES lupus
eacuterytheacutemateux systeacutemique ANCA anticorps anticytoplasme des neu-
trophiles FR facteur rhumatoiumlde
Tableau 3 Deuxiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef418-21)
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entre amyloiumldose primaire et secondaire 21 A ce stade de
la deacutemarche un CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien paraicirct
lrsquoimagerie de choix notamment agrave la recherche drsquoadeacutenopa-
thies potentiellement biopsiables
TROISIEgraveME EacuteTAPE
Lrsquoeacutetape suivante (tableau 4) consiste principalement agrave
poursuivre le cheminement diagnostique en cas de positi-
viteacute drsquoun examen citeacute ci-dessus4 Sur le plan infectieux une
eacutechocardiographie transthoracique voire transœsopha-
gienne est agrave consideacuterer agrave la recherche drsquoune endocardite
Une ponction lombaire sera effectueacutee en cas de symptocircmes
neurologiques eacutevocateurs Sur le plan oncologique et toujours
en fonction de lrsquoacircge et des facteurs de risque de chaque pa-
tient le bilan est compleacuteteacute en plus du CT-scan mentionneacute
ci-avant par une mammographie des examens endosco-piques et gyneacutecologiques une ponction-biopsie de moelle
en cas drsquoanomalie agrave la formule sanguine et eacuteventuellement
une scintigraphie osseuse agrave la recherche de leacutesions secon-
daires Sur le plan immunologique la biopsie de lrsquoartegravere tem-
porale doit ecirctre consideacutereacutee rapidement chez toute per-
sonne de plus de 50 ans22 La biopsie drsquoune adeacutenopathie
peut ecirctre eacutegalement tregraves utile
Reacutecemment lrsquointeacuterecirct du PET-CT dans le cadre drsquoune
fiegravevre ou drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermi-
neacutee a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacute2324 La sensibiliteacute et la speacutecifi-
citeacute drsquoun tel examen approchant les 80 il semble plus utile
pour guider les examens diagnostiques ulteacuterieurs que pour
poser un diagnostic preacutecis (par exemple mise en eacutevidencedrsquoune adeacutenopathie agrave biopsier) Toutefois la disponibiliteacute et
le coucirct actuel drsquoun examen par PET-CT ne permettent pas
drsquoen faire un examen de routine raisons pour lesquelles il
nrsquointervient que dans la phase finale de notre deacutemarche
diagnostique
TRAITEMENT DrsquoEacutePREUVE
Lrsquoabsence drsquoeacutetude randomiseacutee et controcircleacutee drsquoun traite-
ment drsquoeacutepreuve par antibiotheacuterapie empirique ou cortico-
theacuterapie en cas de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacute-
termineacutee nous incite agrave nous baser sur lrsquoavis de diffeacuterents
auteurs et sur notre propre expeacuterience Drsquoune maniegravere geacute-neacuterale les auteurs ne recommandent pas la reacutealisation drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve2526 au vu du risque de compromettre
la suite des deacutemarches diagnostiques En effet une antibio-theacuterapie empirique preacutecoce risque de reacuteduire le rendement
de cultures ulteacuterieures et eacuteventuellement de masquer les
signes drsquoun abcegraves profond neacutecessitant un drainage Le test aux corticoiumldes compte probablement autant de partisants que
de deacutetracteurs Certains auteurs redoutent aussi la com-
promission drsquoexamens ulteacuterieurs ou la flambeacutee drsquoune infec-
tion ou drsquoune maladie heacutematologique Drsquoautres procircnent pour
leur part le confort du patient principalement lors des syn-
dromes inflammatoires chez les patients de plus de 60 ans7
Ainsi on peut en deacuteduire que le traitement drsquoeacutepreuve de-vrait nrsquointervenir qursquoau terme drsquoinvestigations complegravetes et
bien conduites et se baser sur des eacuteleacutements solides ou
suite agrave la deacuteteacuterioration clinique du patient En effet une at-
titude expectative peut se justifier aussi car elle permet de
voir apparaicirctre de nouveaux symptocircmes ou signes diag-
nostiques ou a contrario de voir se reacutesoudre la probleacutemati-
que clinique spontaneacutementhellip
CONCLUSIONS
La pratique ambulatoire nous confronte parfois agrave des si-
tuations complexes caracteacuteriseacutees par une preacutesentation cli-
nique et un bilan biologique peu speacutecifiques englobeacutees
sous le terme non moins speacutecifique de laquosyndrome inflam-
matoireraquo Quoique deacuteconcertantes ces situations peuventsouvent ecirctre envisageacutees progressivement par eacutetapes et ne
neacutecessitent pas forceacutement une hospitalisation hormis pour
des investigations plus speacutecialiseacutees comme la reacutealisation de
biopsies ou de certains examens radiologiques tregraves utiles
au diagnostic Il vaut la peine de ne pas brucircler les eacutetapes
pour avoir le plus de chances drsquoidentifier la cause car le
traitement drsquoeacutepreuve nrsquoa que peu de place dans cette deacute-
marche ou nrsquointervient qursquoen fin de compte apregraves une
synthegravese complegravete du cas Un consilium multidisciplinaire
peut alors ecirctre utile apanage de tout bon hocircpital universi-
tairehellip
0 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
Tableau 4 Troisiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef42223)
Bilan infectieux bull Echocardiographie TTTO
bull Ponction lombairebull PET-CT
Bilan bull Biopsie de lrsquoartegravere temporale
immunologique bull Biopsie drsquoune adeacutenopathie
bull PBF
bull PBR
bull PET-CT
Bilan neacuteoplasique bull CT-scan thoracique
bull Mammographie
bull Examens endoscopiques
bull PBM
bull Scintigraphie osseuse
bull IRM ceacutereacutebrale
bull PET-CT
TT transthoracique TO transœsophagienne PBF ponction-biopsie de
foie PBR ponction-biopsie reacutenale PBM ponction-biopsie de moelle
RemerciementsNos vifs et sincegraveres remerciements vont au Dr P Kaeser FMH meacutede-
cine interne et FMH allergologie et immunologie clinique agrave Corcelles
sur Neuchacirctel pour sa relecture attentive du manuscrit et ses con-
seils aviseacutes
Conflit drsquointeacuterecirctsLes auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec
cet article
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1 Bonnotte B Olsson NO Lorcerie B Le syndrome
inflammatoire Rev Prat 200353489-94
2 Vanderschueren S Del Biondo E Ruttens D et al
Inflammation of unknown origin versus fever of un-
known origin Two of a kind Eur J Intern Med 2009
20415-8
3 Bor DH Etiologies of fever of unknown origin in
adults In UpToDate Post TW (Ed) UpToDate Wal-
tham MA (accessed on July 7th 2014)
4 Alan R Roth DO Gina M et al Approach to the
adult patient with fever of unknown origin Am Fam
Physician 2003682223-8
5 Perrin AE Goichot B Andregraves E et al Evolution etpronostic agrave long terme des syndromes inflammatoires
biologiques persistants inexpliqueacutes Rev Med Interne
200223683-9
6 Bor DH Approach to the adult with fever of un-
known origin In UpToDate Post TW (Ed) UpToDate
Waltham MA (accessed on July 7th 2014)
7 Dupond JL Diagnostic des fiegravevres prolongeacutees
inexpliqueacutees tactiques et strateacutegies Rev Med Interne
200829946-56
8 Efstathiou SP Pefanis AV Tsiakou AG et al Fever
of unknown origin Discrimination between infectious
and non-infectious causes Eur J Intern Med 201021
137-43
9 Cullis JO Diagnosis and management of anaemia of
chronic disease Current status Br J Haematol 2011
154289-300
10 Richard N Kermode-Noppel T Chappuis T et al
Aneacutemie In Compas Strateacutegies de prise en charge cli-
nique meacutedecine interne geacuteneacuterale ambulatoire 2014
2e eacutedition Checircne-Bourg Meacutedecine amp Hygiegravene 2014
86-103
11 F Steacutephan J Hollande O Richard et al Thrombo-
cytopenia in a surgical intensive care unit Incidence
risk factors and outcome Chest 19991151363-70
12 Monti M Vieux et nouveaux biomarqueurs inflam-
matoires quelle utiliteacute pour lrsquointerniste geacuteneacuteraliste Rev
Med Suisse 201392008-10
13 Gabay C Kushner I Acute-phase proteins and othersystemic responses to inflammation N Engl J Med 1999
340448-54
14 Gaitonde S Samols D Kushner I C-reactive protein
and systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum
2008591814-20
15 Schuetz P Albrich W Mueller B Procalcitonin for
diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions
Past present and future BMC Med 20119107-15
16 Wu JY Lee SH Shen CJ et al Use of serum pro-
calcitonin to detect bacterial infection in patients with
autoimmune diseases A systematic review and meta-
analysis Arthritis Rheum 2012643034-42
17 Fain O Marqueurs de lrsquoinflammation Rev Prat 2008
22810-2
18 Petitpierre S Aubert V Leimgruber A et al Utiliteacute
de la recherche des autoanticorps dans la pratique quo-
tidienne Rev Med Suisse 20095823-31
19 Pardon A Aubert V Bart PA Biomarqueurs en im-
munologie geacuteneacuterale Rev Med Suisse 201391982-91
20 Kaeser P Schneider R Deacutepistage drsquoune vasculite
ou drsquoune collageacutenose tentative de simplification Rev
Med Suisse 200842467-71
21 Rivier D Chaicircnes leacutegegraveres libres drsquoimmunoglobu-
lines et gammapathies Utiliteacute du dosage dans le seacuterum
Forum Med Suisse 201212585-92
22 Buss G Petitpierre S Beer D et al Polymyalgia
rheumatica en 2012 Forum Med Suisse 201313136-40
23 Dong MJ Zhao K Liu ZF et al A meta-analysis ofthe value of fluorodeoxyglucose-PETPET-CT in the eva-
luation of fever of unknown origin Eur J Radiol 2011
80834-44
24 Kouijzer IJ1 Bleeker-Rovers CP Oyen WJ FDG-
PET in fever of unknown origin Semin Nucl Med 2013
43333-9
25 Williams J Bellamy R Fever of unknown origin
Clin Med 20088526-30
26 Fain O Que faire devant une fiegravevre prolongeacutee
Rev Prat 201125647-8
agrave lire
agrave lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
Il faut se souvenir que les quatre cateacutegories diagnostiques sui-
vantes recouvrent la majoriteacute des eacutetiologies drsquoun syndromeinflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee 1) infectieuse 2) on-cologique 3) auto-immune et 4) thromboembolique etmeacutedicamenteuse
La prise en charge drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine in-deacutetermineacutee se fait par eacutetapes successives guideacutees par lessymptocircmes et les signes preacutesenteacutes par le patient ainsi quepar les reacutesultats des investigations entreprises preacutealablement
Un traitement drsquoeacutepreuve ndash anti-inflammatoire ou anti-infec-tieux ndash ne devrait ecirctre administreacute qursquoune fois accomplies etanalyseacutees toutes les eacutetapes proposeacutees dans cet article ouque pour des raisons impeacuterieuses lieacutees agrave lrsquoeacutetat de santeacute dupatient
gt
gt
gt
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son orientation diagnostique vers une origine allergique
ou une parasitose voire une heacutemopathie ou une vasculite
si la valeur est tregraves eacuteleveacutee8 La preacutesence drsquoune aneacutemie est
freacutequente et il srsquoagira de la caracteacuteriser soigneusement (fi-gure 1) Dans de tels contextes elle est habituellement
drsquoorigine inflammatoire et geacuteneacuteralement proportionnelle
au degreacute drsquoinflammation Elle est initialement normocytaire
et normochrome puis microcytaire hypo ou areacutegeacuteneacuterative
caracteacuteriseacutee par une ferritine eacuteleveacutee dans le contexte in-
flammatoire et une transferrine abaisseacutee Attention donc agrave
la fausse normalisation de ces paramegravetres dans un contexte
inflammatoire qui peut alors cacher une aneacutemie par ca-
rence martiale sous-jacente910 Alors que la thrombocytose est
souvent deacutecaleacutee (dite de laquorebondraquo ou postinfectieuse)
certaines eacutetudes meneacutees en uniteacutes de soins intensifs11 ont
montreacute que la thrombopeacutenie eacutetait un facteur de surmorta-
liteacute Dans tous les cas elle doit faire rechercher une eacutetiolo-gie en gardant agrave lrsquoesprit la CIVD (coagulation intravasculaire
disseacutemineacutee) le syndrome drsquoactivation macrophagique et
le purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (parmi les
autres causes de microangiopathie thrombotique)
Toujours au chapitre du laboratoire viennent ensuite les
autres paramegravetres drsquoinflammation1213 La vitesse de seacutedimenta-
tion (VS) largement utiliseacutee depuis des deacutecennies a lrsquoavan-
tage drsquoecirctre rapide agrave effectuer et peu coucircteuse Elle permet
drsquoestimer lrsquoimportance du syndrome inflammatoire mais
reste tregraves peu speacutecifique et influenceacutee par une multitudede facteurs elle est faussement abaisseacutee en cas de poly-
globulie seacutevegravere de cryoglobulineacutemie et drsquohyperviscositeacute
Son utiliteacute actuelle est donc restreinte et se reacutesume au diag-
nostic des maladies systeacutemiques comme la maladie de
Horton (VS typiquement augmenteacutee) agrave la deacutetection drsquoune
gammapathie monoclonale et agrave diffeacuterencier une pousseacutee
drsquoune surinfection dans le contexte drsquoun LES Dans ces deux
derniegraveres situations crsquoest principalement lrsquoaugmentation de
la VS correacuteleacutee agrave une proteacuteine C-reacuteactive (PCR) normale qui
est inteacuteressante
La proteacuteine C-reacuteactive reste sans aucun doute le meilleur
marqueur de lrsquoinflammation aigueuml dont nous disposons ac-
tuellement de par sa cineacutetique rapide et sa grande sensibi-liteacute Elle permet eacutegalement de suivre lrsquoefficaciteacute drsquoun trai-
tement ou marquer lrsquoactiviteacute drsquoune maladie inflammatoire
chronique14 La procalcitonine caracteacuteriseacutee par une sensibi-
liteacute et une speacutecificiteacute accrues par rapport aux autres mar-
queurs semble ecirctre mieux correacuteleacutee aux risques drsquoinfection
bacteacuterienne Drsquoune utiliteacute qui reste agrave deacutemontrer en milieu
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Figure 1 Algorithme de prise en charge drsquoune aneacutemie
(Adapteacutee de reacutef10 et du site www2bibchhemato)
SMD syndrome myeacutelodysplasique VS vitesse de seacutedimentation CRP proteacuteine C-reacuteactive FSC formule sanguine complegravete TSH thyreacuteostimuline
LDH l actate deacutehydrogeacutenase COOMBS test de Coombs
Reacuteticulocytes
Aneacutemie
Hyporeacutegeacuteneacuterative 983148 120 Gl
Normocytaire ou microcytaire
Ferritine
30-100 mgl
Syndrome inflammatoire
(FSC VS CRP)
Heacutemorragie aigueumlHeacutemolyse
Vitamine B12 folates TSH
Macrocytaire
CarenceHypothyroiumldie
AlcoolMeacutedicaments
SMDGrossesse
Oui Non
Insuffisance reacutenaleAtteinte meacutedullaire
ThalasseacutemieAneacutemie sideacuteroblastique983116 20 983148 20
Saturation de la transferrine
Reacutegeacuteneacuterative 983116 120 Gl
Bilirubine LDHhaptoglobine
COOMBS
983116 100 mgl
Aneacutemieinflammatoire
Aneacutemieferriprive
Normocytaire Microcytaire
983148 30 mgl
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hospitalier elle a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacutee dans le cadre de
pneumonie communautaire Mecircme si les eacutetudes tendent agrave
montrer une reacuteduction significative de lrsquoutilisation des anti-
biotiques la mortaliteacute ou lrsquoefficaciteacute du traitement nrsquoont paseacuteteacute modifieacutees Ainsi en pratique clinique il ne convient pas
drsquoeffectuer ce test de routine1516
Lrsquointeacuterecirct de la ferritine reste limiteacute mais elle est cepen-
dant tregraves augmenteacutee et de maniegravere presque pathognomo-
nique dans certaines pathologies comme la maladie de
Still et associeacutee au dosage de la transferrine elle permet
la recherche drsquoune aneacutemie ferriprive associeacutee au syndrome
inflammatoire (figure 1) Lrsquohaptoglobine a une cineacutetique lente
similaire agrave celle de la VS Une valeur normale dans un con-
texte inflammatoire doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoune
heacutemolyse associeacutee (lrsquohaptoglobine se liant agrave lrsquoheacutemoglobine
libre sa valeur srsquoabaisse donc lors drsquoune heacutemolyse)17 Le
compleacutement est habituellement augmenteacute dans les attein-tes inflammatoires mais par contre abaisseacute (principalement
la fraction C3) dans les pathologies agrave complexes immuns tels
le LES la maladie de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie
Finalement un bilan infectieux de base doit comprendre au
moins trois paires drsquoheacutemocultures agrave froid un seacutediment uri-
naire un uricult ainsi qursquoun TB-spot Drsquoautres cultures sont
agrave envisager preacutecocement en fonction du contexte clinique
notamment lrsquoanalyse drsquoexpectorations avec recherche de
BAAR (bacilles acido-alcoolo-reacutesistants) en cas de suspicion
de tuberculose
Imagerie
Afin de compleacuteter le bilan initial une radiographie dethorax agrave la recherche drsquoune leacutesion eacutevocatrice (adeacutenopathies
masse ou infiltrat pulmonaire) est geacuteneacuteralement effectueacutee
ainsi qursquoun ultrason abdomino-pelvien afin de mettre en
eacutevidence une eacuteventuelle masse ou organomeacutegalie
DEUXIEgraveME EacuteTAPE
Si aucune piste clinique claire nrsquoeacutemane du bilan initial et
que le syndrome inflammatoire persiste il faut alors eacutelargir
le bilan (tableau 3) Il convient tout drsquoabord de reprendre
lrsquoanamnegravese de faccedilon deacutetailleacutee et de reacutepeacuteter lrsquoexamen clini-
que agrave la recherche drsquoeacuteleacutements nouveaux permettant de
mieux cibler les examens compleacutementaires En vue de pro-gresser dans la deacutemarche diagnostique nous avons deacutefini
trois axes distincts concernant les examens compleacutementaires
agrave adapter agrave chaque situation
Bilan infectieux
Le laboratoire est compleacuteteacute par des seacuterologies CMV (cyto-
meacutegalovirus) et EBV (virus drsquoEpstein Barr) des tests de deacute-
pistage du VIH et de la syphilis (VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasma Reagin)983154 TPHA
(Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) La culture
de tout liquide suspect est eacutegalement conseilleacutee
Bilan immunologique A ce stade le dosage des anticorps antinucleacuteaires (ANA)
des anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) et
du facteur rhumatoiumlde peut sembler approprieacute surtout si
lrsquoanamnegravese ou lrsquoexamen clinique apportent des eacuteleacutements
en ce sens Les ANA repreacutesentent le test de deacutepistage ideacuteal
drsquoune connectivite notamment du LES alors que les ANCA
permettent le deacutepistage et le suivi de certaines vasculites
associeacutees aux ANCA comme la maladie de Wegener et la
polyangeacuteite microscopique1819 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale il
faut rappeler que la valeur preacutedictive positive de ces tests
de deacutepistage reste tregraves deacutependante des eacuteleacutements anam-nestiques et cliniques et qursquoils ne devraient pas ecirctre utiliseacutes
comme tests de routine20 Toutefois dans des situations
comme celle drsquoun syndrome inflammatoire dont lrsquoorigine
reste inexpliqueacutee leur reacutealisation peut aider agrave faire progres-
ser la deacutemarche diagnostique drsquoautant plus si les titres sont
eacuteleveacutes et si leurs caracteacuteristiques srsquoillustrent par des eacuteleacute-
ments plus speacutecifiques (preacutesence drsquoanticorps anti-dsDNA
ou antinucleacuteosome en cas drsquoANA positifs (LES) ou preacutesence
drsquoanticorps anti-PR3 en cas de fluorescence de type c-ANCA
(maladie de Wegener ou granulomatose avec polyangeacuteite
(GPA) ou drsquoanticorps anti-MPO en cas de fluorescence de
type p-ANCA)18 Le facteur rhumatoiumlde (FR) est quant agrave lui
fortement associeacute agrave la PR (70-85 des cas) mais son absencenrsquoexclut pas la maladie Dans ce cas on preacutefeacuterera la recher-
che drsquoanticorps anti-CCP plus speacutecifiques mais le maintien
du FR dans la liste des examens sera justifieacute par son utiliteacute
agrave deacutetecter des maladies agrave complexes immuns telles que le
syndrome de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie19
Bilan neacuteoplasique (heacutematologique)
Pour terminer une immunosoustraction associeacutee au dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permettent la mise en eacutevidence drsquoune
eacuteventuelle gammapathie et drsquoen deacuteterminer les eacutetiologies
possibles Dans le cadre drsquoune gammapathie monoclonale
le dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permet de diffeacuteren-
cier les atteintes malignes (myeacutelome multiple maladie de Waldenstroumlm rapport k l pathologique) des atteintes de
signification indeacutetermineacutee (MGUS rapport k l normal) De
plus cet examen peut ecirctre drsquoune aide redoutable pour le
diagnostic drsquoamyloiumldose primaire voire pour la distinction
2024 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
Anamnegravese et examen clinique reacutepeacuteteacutes
Laboratoire Bilan infectieux
bull Seacuterologies VIH VHB VHC EBV CMV
bull Syphillis (TPHA) maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi)
Coxiella burnetii leptospirose
bull Cultures expectorations autres
Bilan immunologique
bull ANA LES et autres connectivites
bull ANCA vasculites agrave ANCA
bull FR anti-CCP polyarthrite rhumatoiumlde
Bilan neacuteoplasique (heacutematologique)
bull Frottis sanguin peacuteripheacuterique
bull Immunosoustractionimmunofixation et chaicircnes leacutegegraveres
libres gammapathie
Imagerie CT-scan thoraco-abdomino-pelvien adeacutenopathies masses
VHB virus de lrsquoheacutepatite B VHC virus de lrsquoheacutepatite C EBV Epstein-
Barr virus CMV cytomeacutegalovirus TPHA Treponema Pallidum
Hemagglutination Assay ANA anticorps antinucleacuteaires LES lupus
eacuterytheacutemateux systeacutemique ANCA anticorps anticytoplasme des neu-
trophiles FR facteur rhumatoiumlde
Tableau 3 Deuxiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef418-21)
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entre amyloiumldose primaire et secondaire 21 A ce stade de
la deacutemarche un CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien paraicirct
lrsquoimagerie de choix notamment agrave la recherche drsquoadeacutenopa-
thies potentiellement biopsiables
TROISIEgraveME EacuteTAPE
Lrsquoeacutetape suivante (tableau 4) consiste principalement agrave
poursuivre le cheminement diagnostique en cas de positi-
viteacute drsquoun examen citeacute ci-dessus4 Sur le plan infectieux une
eacutechocardiographie transthoracique voire transœsopha-
gienne est agrave consideacuterer agrave la recherche drsquoune endocardite
Une ponction lombaire sera effectueacutee en cas de symptocircmes
neurologiques eacutevocateurs Sur le plan oncologique et toujours
en fonction de lrsquoacircge et des facteurs de risque de chaque pa-
tient le bilan est compleacuteteacute en plus du CT-scan mentionneacute
ci-avant par une mammographie des examens endosco-piques et gyneacutecologiques une ponction-biopsie de moelle
en cas drsquoanomalie agrave la formule sanguine et eacuteventuellement
une scintigraphie osseuse agrave la recherche de leacutesions secon-
daires Sur le plan immunologique la biopsie de lrsquoartegravere tem-
porale doit ecirctre consideacutereacutee rapidement chez toute per-
sonne de plus de 50 ans22 La biopsie drsquoune adeacutenopathie
peut ecirctre eacutegalement tregraves utile
Reacutecemment lrsquointeacuterecirct du PET-CT dans le cadre drsquoune
fiegravevre ou drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermi-
neacutee a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacute2324 La sensibiliteacute et la speacutecifi-
citeacute drsquoun tel examen approchant les 80 il semble plus utile
pour guider les examens diagnostiques ulteacuterieurs que pour
poser un diagnostic preacutecis (par exemple mise en eacutevidencedrsquoune adeacutenopathie agrave biopsier) Toutefois la disponibiliteacute et
le coucirct actuel drsquoun examen par PET-CT ne permettent pas
drsquoen faire un examen de routine raisons pour lesquelles il
nrsquointervient que dans la phase finale de notre deacutemarche
diagnostique
TRAITEMENT DrsquoEacutePREUVE
Lrsquoabsence drsquoeacutetude randomiseacutee et controcircleacutee drsquoun traite-
ment drsquoeacutepreuve par antibiotheacuterapie empirique ou cortico-
theacuterapie en cas de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacute-
termineacutee nous incite agrave nous baser sur lrsquoavis de diffeacuterents
auteurs et sur notre propre expeacuterience Drsquoune maniegravere geacute-neacuterale les auteurs ne recommandent pas la reacutealisation drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve2526 au vu du risque de compromettre
la suite des deacutemarches diagnostiques En effet une antibio-theacuterapie empirique preacutecoce risque de reacuteduire le rendement
de cultures ulteacuterieures et eacuteventuellement de masquer les
signes drsquoun abcegraves profond neacutecessitant un drainage Le test aux corticoiumldes compte probablement autant de partisants que
de deacutetracteurs Certains auteurs redoutent aussi la com-
promission drsquoexamens ulteacuterieurs ou la flambeacutee drsquoune infec-
tion ou drsquoune maladie heacutematologique Drsquoautres procircnent pour
leur part le confort du patient principalement lors des syn-
dromes inflammatoires chez les patients de plus de 60 ans7
Ainsi on peut en deacuteduire que le traitement drsquoeacutepreuve de-vrait nrsquointervenir qursquoau terme drsquoinvestigations complegravetes et
bien conduites et se baser sur des eacuteleacutements solides ou
suite agrave la deacuteteacuterioration clinique du patient En effet une at-
titude expectative peut se justifier aussi car elle permet de
voir apparaicirctre de nouveaux symptocircmes ou signes diag-
nostiques ou a contrario de voir se reacutesoudre la probleacutemati-
que clinique spontaneacutementhellip
CONCLUSIONS
La pratique ambulatoire nous confronte parfois agrave des si-
tuations complexes caracteacuteriseacutees par une preacutesentation cli-
nique et un bilan biologique peu speacutecifiques englobeacutees
sous le terme non moins speacutecifique de laquosyndrome inflam-
matoireraquo Quoique deacuteconcertantes ces situations peuventsouvent ecirctre envisageacutees progressivement par eacutetapes et ne
neacutecessitent pas forceacutement une hospitalisation hormis pour
des investigations plus speacutecialiseacutees comme la reacutealisation de
biopsies ou de certains examens radiologiques tregraves utiles
au diagnostic Il vaut la peine de ne pas brucircler les eacutetapes
pour avoir le plus de chances drsquoidentifier la cause car le
traitement drsquoeacutepreuve nrsquoa que peu de place dans cette deacute-
marche ou nrsquointervient qursquoen fin de compte apregraves une
synthegravese complegravete du cas Un consilium multidisciplinaire
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Tableau 4 Troisiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef42223)
Bilan infectieux bull Echocardiographie TTTO
bull Ponction lombairebull PET-CT
Bilan bull Biopsie de lrsquoartegravere temporale
immunologique bull Biopsie drsquoune adeacutenopathie
bull PBF
bull PBR
bull PET-CT
Bilan neacuteoplasique bull CT-scan thoracique
bull Mammographie
bull Examens endoscopiques
bull PBM
bull Scintigraphie osseuse
bull IRM ceacutereacutebrale
bull PET-CT
TT transthoracique TO transœsophagienne PBF ponction-biopsie de
foie PBR ponction-biopsie reacutenale PBM ponction-biopsie de moelle
RemerciementsNos vifs et sincegraveres remerciements vont au Dr P Kaeser FMH meacutede-
cine interne et FMH allergologie et immunologie clinique agrave Corcelles
sur Neuchacirctel pour sa relecture attentive du manuscrit et ses con-
seils aviseacutes
Conflit drsquointeacuterecirctsLes auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec
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inflammatoire Rev Prat 200353489-94
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Inflammation of unknown origin versus fever of un-
known origin Two of a kind Eur J Intern Med 2009
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3 Bor DH Etiologies of fever of unknown origin in
adults In UpToDate Post TW (Ed) UpToDate Wal-
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4 Alan R Roth DO Gina M et al Approach to the
adult patient with fever of unknown origin Am Fam
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5 Perrin AE Goichot B Andregraves E et al Evolution etpronostic agrave long terme des syndromes inflammatoires
biologiques persistants inexpliqueacutes Rev Med Interne
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inexpliqueacutees tactiques et strateacutegies Rev Med Interne
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of unknown origin Discrimination between infectious
and non-infectious causes Eur J Intern Med 201021
137-43
9 Cullis JO Diagnosis and management of anaemia of
chronic disease Current status Br J Haematol 2011
154289-300
10 Richard N Kermode-Noppel T Chappuis T et al
Aneacutemie In Compas Strateacutegies de prise en charge cli-
nique meacutedecine interne geacuteneacuterale ambulatoire 2014
2e eacutedition Checircne-Bourg Meacutedecine amp Hygiegravene 2014
86-103
11 F Steacutephan J Hollande O Richard et al Thrombo-
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risk factors and outcome Chest 19991151363-70
12 Monti M Vieux et nouveaux biomarqueurs inflam-
matoires quelle utiliteacute pour lrsquointerniste geacuteneacuteraliste Rev
Med Suisse 201392008-10
13 Gabay C Kushner I Acute-phase proteins and othersystemic responses to inflammation N Engl J Med 1999
340448-54
14 Gaitonde S Samols D Kushner I C-reactive protein
and systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum
2008591814-20
15 Schuetz P Albrich W Mueller B Procalcitonin for
diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions
Past present and future BMC Med 20119107-15
16 Wu JY Lee SH Shen CJ et al Use of serum pro-
calcitonin to detect bacterial infection in patients with
autoimmune diseases A systematic review and meta-
analysis Arthritis Rheum 2012643034-42
17 Fain O Marqueurs de lrsquoinflammation Rev Prat 2008
22810-2
18 Petitpierre S Aubert V Leimgruber A et al Utiliteacute
de la recherche des autoanticorps dans la pratique quo-
tidienne Rev Med Suisse 20095823-31
19 Pardon A Aubert V Bart PA Biomarqueurs en im-
munologie geacuteneacuterale Rev Med Suisse 201391982-91
20 Kaeser P Schneider R Deacutepistage drsquoune vasculite
ou drsquoune collageacutenose tentative de simplification Rev
Med Suisse 200842467-71
21 Rivier D Chaicircnes leacutegegraveres libres drsquoimmunoglobu-
lines et gammapathies Utiliteacute du dosage dans le seacuterum
Forum Med Suisse 201212585-92
22 Buss G Petitpierre S Beer D et al Polymyalgia
rheumatica en 2012 Forum Med Suisse 201313136-40
23 Dong MJ Zhao K Liu ZF et al A meta-analysis ofthe value of fluorodeoxyglucose-PETPET-CT in the eva-
luation of fever of unknown origin Eur J Radiol 2011
80834-44
24 Kouijzer IJ1 Bleeker-Rovers CP Oyen WJ FDG-
PET in fever of unknown origin Semin Nucl Med 2013
43333-9
25 Williams J Bellamy R Fever of unknown origin
Clin Med 20088526-30
26 Fain O Que faire devant une fiegravevre prolongeacutee
Rev Prat 201125647-8
agrave lire
agrave lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
Il faut se souvenir que les quatre cateacutegories diagnostiques sui-
vantes recouvrent la majoriteacute des eacutetiologies drsquoun syndromeinflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee 1) infectieuse 2) on-cologique 3) auto-immune et 4) thromboembolique etmeacutedicamenteuse
La prise en charge drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine in-deacutetermineacutee se fait par eacutetapes successives guideacutees par lessymptocircmes et les signes preacutesenteacutes par le patient ainsi quepar les reacutesultats des investigations entreprises preacutealablement
Un traitement drsquoeacutepreuve ndash anti-inflammatoire ou anti-infec-tieux ndash ne devrait ecirctre administreacute qursquoune fois accomplies etanalyseacutees toutes les eacutetapes proposeacutees dans cet article ouque pour des raisons impeacuterieuses lieacutees agrave lrsquoeacutetat de santeacute dupatient
gt
gt
gt
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Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014 0
hospitalier elle a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacutee dans le cadre de
pneumonie communautaire Mecircme si les eacutetudes tendent agrave
montrer une reacuteduction significative de lrsquoutilisation des anti-
biotiques la mortaliteacute ou lrsquoefficaciteacute du traitement nrsquoont paseacuteteacute modifieacutees Ainsi en pratique clinique il ne convient pas
drsquoeffectuer ce test de routine1516
Lrsquointeacuterecirct de la ferritine reste limiteacute mais elle est cepen-
dant tregraves augmenteacutee et de maniegravere presque pathognomo-
nique dans certaines pathologies comme la maladie de
Still et associeacutee au dosage de la transferrine elle permet
la recherche drsquoune aneacutemie ferriprive associeacutee au syndrome
inflammatoire (figure 1) Lrsquohaptoglobine a une cineacutetique lente
similaire agrave celle de la VS Une valeur normale dans un con-
texte inflammatoire doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoune
heacutemolyse associeacutee (lrsquohaptoglobine se liant agrave lrsquoheacutemoglobine
libre sa valeur srsquoabaisse donc lors drsquoune heacutemolyse)17 Le
compleacutement est habituellement augmenteacute dans les attein-tes inflammatoires mais par contre abaisseacute (principalement
la fraction C3) dans les pathologies agrave complexes immuns tels
le LES la maladie de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie
Finalement un bilan infectieux de base doit comprendre au
moins trois paires drsquoheacutemocultures agrave froid un seacutediment uri-
naire un uricult ainsi qursquoun TB-spot Drsquoautres cultures sont
agrave envisager preacutecocement en fonction du contexte clinique
notamment lrsquoanalyse drsquoexpectorations avec recherche de
BAAR (bacilles acido-alcoolo-reacutesistants) en cas de suspicion
de tuberculose
Imagerie
Afin de compleacuteter le bilan initial une radiographie dethorax agrave la recherche drsquoune leacutesion eacutevocatrice (adeacutenopathies
masse ou infiltrat pulmonaire) est geacuteneacuteralement effectueacutee
ainsi qursquoun ultrason abdomino-pelvien afin de mettre en
eacutevidence une eacuteventuelle masse ou organomeacutegalie
DEUXIEgraveME EacuteTAPE
Si aucune piste clinique claire nrsquoeacutemane du bilan initial et
que le syndrome inflammatoire persiste il faut alors eacutelargir
le bilan (tableau 3) Il convient tout drsquoabord de reprendre
lrsquoanamnegravese de faccedilon deacutetailleacutee et de reacutepeacuteter lrsquoexamen clini-
que agrave la recherche drsquoeacuteleacutements nouveaux permettant de
mieux cibler les examens compleacutementaires En vue de pro-gresser dans la deacutemarche diagnostique nous avons deacutefini
trois axes distincts concernant les examens compleacutementaires
agrave adapter agrave chaque situation
Bilan infectieux
Le laboratoire est compleacuteteacute par des seacuterologies CMV (cyto-
meacutegalovirus) et EBV (virus drsquoEpstein Barr) des tests de deacute-
pistage du VIH et de la syphilis (VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasma Reagin)983154 TPHA
(Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) La culture
de tout liquide suspect est eacutegalement conseilleacutee
Bilan immunologique A ce stade le dosage des anticorps antinucleacuteaires (ANA)
des anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) et
du facteur rhumatoiumlde peut sembler approprieacute surtout si
lrsquoanamnegravese ou lrsquoexamen clinique apportent des eacuteleacutements
en ce sens Les ANA repreacutesentent le test de deacutepistage ideacuteal
drsquoune connectivite notamment du LES alors que les ANCA
permettent le deacutepistage et le suivi de certaines vasculites
associeacutees aux ANCA comme la maladie de Wegener et la
polyangeacuteite microscopique1819 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale il
faut rappeler que la valeur preacutedictive positive de ces tests
de deacutepistage reste tregraves deacutependante des eacuteleacutements anam-nestiques et cliniques et qursquoils ne devraient pas ecirctre utiliseacutes
comme tests de routine20 Toutefois dans des situations
comme celle drsquoun syndrome inflammatoire dont lrsquoorigine
reste inexpliqueacutee leur reacutealisation peut aider agrave faire progres-
ser la deacutemarche diagnostique drsquoautant plus si les titres sont
eacuteleveacutes et si leurs caracteacuteristiques srsquoillustrent par des eacuteleacute-
ments plus speacutecifiques (preacutesence drsquoanticorps anti-dsDNA
ou antinucleacuteosome en cas drsquoANA positifs (LES) ou preacutesence
drsquoanticorps anti-PR3 en cas de fluorescence de type c-ANCA
(maladie de Wegener ou granulomatose avec polyangeacuteite
(GPA) ou drsquoanticorps anti-MPO en cas de fluorescence de
type p-ANCA)18 Le facteur rhumatoiumlde (FR) est quant agrave lui
fortement associeacute agrave la PR (70-85 des cas) mais son absencenrsquoexclut pas la maladie Dans ce cas on preacutefeacuterera la recher-
che drsquoanticorps anti-CCP plus speacutecifiques mais le maintien
du FR dans la liste des examens sera justifieacute par son utiliteacute
agrave deacutetecter des maladies agrave complexes immuns telles que le
syndrome de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie19
Bilan neacuteoplasique (heacutematologique)
Pour terminer une immunosoustraction associeacutee au dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permettent la mise en eacutevidence drsquoune
eacuteventuelle gammapathie et drsquoen deacuteterminer les eacutetiologies
possibles Dans le cadre drsquoune gammapathie monoclonale
le dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permet de diffeacuteren-
cier les atteintes malignes (myeacutelome multiple maladie de Waldenstroumlm rapport k l pathologique) des atteintes de
signification indeacutetermineacutee (MGUS rapport k l normal) De
plus cet examen peut ecirctre drsquoune aide redoutable pour le
diagnostic drsquoamyloiumldose primaire voire pour la distinction
2024 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
Anamnegravese et examen clinique reacutepeacuteteacutes
Laboratoire Bilan infectieux
bull Seacuterologies VIH VHB VHC EBV CMV
bull Syphillis (TPHA) maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi)
Coxiella burnetii leptospirose
bull Cultures expectorations autres
Bilan immunologique
bull ANA LES et autres connectivites
bull ANCA vasculites agrave ANCA
bull FR anti-CCP polyarthrite rhumatoiumlde
Bilan neacuteoplasique (heacutematologique)
bull Frottis sanguin peacuteripheacuterique
bull Immunosoustractionimmunofixation et chaicircnes leacutegegraveres
libres gammapathie
Imagerie CT-scan thoraco-abdomino-pelvien adeacutenopathies masses
VHB virus de lrsquoheacutepatite B VHC virus de lrsquoheacutepatite C EBV Epstein-
Barr virus CMV cytomeacutegalovirus TPHA Treponema Pallidum
Hemagglutination Assay ANA anticorps antinucleacuteaires LES lupus
eacuterytheacutemateux systeacutemique ANCA anticorps anticytoplasme des neu-
trophiles FR facteur rhumatoiumlde
Tableau 3 Deuxiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef418-21)
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entre amyloiumldose primaire et secondaire 21 A ce stade de
la deacutemarche un CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien paraicirct
lrsquoimagerie de choix notamment agrave la recherche drsquoadeacutenopa-
thies potentiellement biopsiables
TROISIEgraveME EacuteTAPE
Lrsquoeacutetape suivante (tableau 4) consiste principalement agrave
poursuivre le cheminement diagnostique en cas de positi-
viteacute drsquoun examen citeacute ci-dessus4 Sur le plan infectieux une
eacutechocardiographie transthoracique voire transœsopha-
gienne est agrave consideacuterer agrave la recherche drsquoune endocardite
Une ponction lombaire sera effectueacutee en cas de symptocircmes
neurologiques eacutevocateurs Sur le plan oncologique et toujours
en fonction de lrsquoacircge et des facteurs de risque de chaque pa-
tient le bilan est compleacuteteacute en plus du CT-scan mentionneacute
ci-avant par une mammographie des examens endosco-piques et gyneacutecologiques une ponction-biopsie de moelle
en cas drsquoanomalie agrave la formule sanguine et eacuteventuellement
une scintigraphie osseuse agrave la recherche de leacutesions secon-
daires Sur le plan immunologique la biopsie de lrsquoartegravere tem-
porale doit ecirctre consideacutereacutee rapidement chez toute per-
sonne de plus de 50 ans22 La biopsie drsquoune adeacutenopathie
peut ecirctre eacutegalement tregraves utile
Reacutecemment lrsquointeacuterecirct du PET-CT dans le cadre drsquoune
fiegravevre ou drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermi-
neacutee a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacute2324 La sensibiliteacute et la speacutecifi-
citeacute drsquoun tel examen approchant les 80 il semble plus utile
pour guider les examens diagnostiques ulteacuterieurs que pour
poser un diagnostic preacutecis (par exemple mise en eacutevidencedrsquoune adeacutenopathie agrave biopsier) Toutefois la disponibiliteacute et
le coucirct actuel drsquoun examen par PET-CT ne permettent pas
drsquoen faire un examen de routine raisons pour lesquelles il
nrsquointervient que dans la phase finale de notre deacutemarche
diagnostique
TRAITEMENT DrsquoEacutePREUVE
Lrsquoabsence drsquoeacutetude randomiseacutee et controcircleacutee drsquoun traite-
ment drsquoeacutepreuve par antibiotheacuterapie empirique ou cortico-
theacuterapie en cas de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacute-
termineacutee nous incite agrave nous baser sur lrsquoavis de diffeacuterents
auteurs et sur notre propre expeacuterience Drsquoune maniegravere geacute-neacuterale les auteurs ne recommandent pas la reacutealisation drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve2526 au vu du risque de compromettre
la suite des deacutemarches diagnostiques En effet une antibio-theacuterapie empirique preacutecoce risque de reacuteduire le rendement
de cultures ulteacuterieures et eacuteventuellement de masquer les
signes drsquoun abcegraves profond neacutecessitant un drainage Le test aux corticoiumldes compte probablement autant de partisants que
de deacutetracteurs Certains auteurs redoutent aussi la com-
promission drsquoexamens ulteacuterieurs ou la flambeacutee drsquoune infec-
tion ou drsquoune maladie heacutematologique Drsquoautres procircnent pour
leur part le confort du patient principalement lors des syn-
dromes inflammatoires chez les patients de plus de 60 ans7
Ainsi on peut en deacuteduire que le traitement drsquoeacutepreuve de-vrait nrsquointervenir qursquoau terme drsquoinvestigations complegravetes et
bien conduites et se baser sur des eacuteleacutements solides ou
suite agrave la deacuteteacuterioration clinique du patient En effet une at-
titude expectative peut se justifier aussi car elle permet de
voir apparaicirctre de nouveaux symptocircmes ou signes diag-
nostiques ou a contrario de voir se reacutesoudre la probleacutemati-
que clinique spontaneacutementhellip
CONCLUSIONS
La pratique ambulatoire nous confronte parfois agrave des si-
tuations complexes caracteacuteriseacutees par une preacutesentation cli-
nique et un bilan biologique peu speacutecifiques englobeacutees
sous le terme non moins speacutecifique de laquosyndrome inflam-
matoireraquo Quoique deacuteconcertantes ces situations peuventsouvent ecirctre envisageacutees progressivement par eacutetapes et ne
neacutecessitent pas forceacutement une hospitalisation hormis pour
des investigations plus speacutecialiseacutees comme la reacutealisation de
biopsies ou de certains examens radiologiques tregraves utiles
au diagnostic Il vaut la peine de ne pas brucircler les eacutetapes
pour avoir le plus de chances drsquoidentifier la cause car le
traitement drsquoeacutepreuve nrsquoa que peu de place dans cette deacute-
marche ou nrsquointervient qursquoen fin de compte apregraves une
synthegravese complegravete du cas Un consilium multidisciplinaire
peut alors ecirctre utile apanage de tout bon hocircpital universi-
tairehellip
0 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
Tableau 4 Troisiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef42223)
Bilan infectieux bull Echocardiographie TTTO
bull Ponction lombairebull PET-CT
Bilan bull Biopsie de lrsquoartegravere temporale
immunologique bull Biopsie drsquoune adeacutenopathie
bull PBF
bull PBR
bull PET-CT
Bilan neacuteoplasique bull CT-scan thoracique
bull Mammographie
bull Examens endoscopiques
bull PBM
bull Scintigraphie osseuse
bull IRM ceacutereacutebrale
bull PET-CT
TT transthoracique TO transœsophagienne PBF ponction-biopsie de
foie PBR ponction-biopsie reacutenale PBM ponction-biopsie de moelle
RemerciementsNos vifs et sincegraveres remerciements vont au Dr P Kaeser FMH meacutede-
cine interne et FMH allergologie et immunologie clinique agrave Corcelles
sur Neuchacirctel pour sa relecture attentive du manuscrit et ses con-
seils aviseacutes
Conflit drsquointeacuterecirctsLes auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec
cet article
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Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014 02026 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
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13 Gabay C Kushner I Acute-phase proteins and othersystemic responses to inflammation N Engl J Med 1999
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14 Gaitonde S Samols D Kushner I C-reactive protein
and systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum
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15 Schuetz P Albrich W Mueller B Procalcitonin for
diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions
Past present and future BMC Med 20119107-15
16 Wu JY Lee SH Shen CJ et al Use of serum pro-
calcitonin to detect bacterial infection in patients with
autoimmune diseases A systematic review and meta-
analysis Arthritis Rheum 2012643034-42
17 Fain O Marqueurs de lrsquoinflammation Rev Prat 2008
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18 Petitpierre S Aubert V Leimgruber A et al Utiliteacute
de la recherche des autoanticorps dans la pratique quo-
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19 Pardon A Aubert V Bart PA Biomarqueurs en im-
munologie geacuteneacuterale Rev Med Suisse 201391982-91
20 Kaeser P Schneider R Deacutepistage drsquoune vasculite
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21 Rivier D Chaicircnes leacutegegraveres libres drsquoimmunoglobu-
lines et gammapathies Utiliteacute du dosage dans le seacuterum
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22 Buss G Petitpierre S Beer D et al Polymyalgia
rheumatica en 2012 Forum Med Suisse 201313136-40
23 Dong MJ Zhao K Liu ZF et al A meta-analysis ofthe value of fluorodeoxyglucose-PETPET-CT in the eva-
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24 Kouijzer IJ1 Bleeker-Rovers CP Oyen WJ FDG-
PET in fever of unknown origin Semin Nucl Med 2013
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25 Williams J Bellamy R Fever of unknown origin
Clin Med 20088526-30
26 Fain O Que faire devant une fiegravevre prolongeacutee
Rev Prat 201125647-8
agrave lire
agrave lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
Il faut se souvenir que les quatre cateacutegories diagnostiques sui-
vantes recouvrent la majoriteacute des eacutetiologies drsquoun syndromeinflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee 1) infectieuse 2) on-cologique 3) auto-immune et 4) thromboembolique etmeacutedicamenteuse
La prise en charge drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine in-deacutetermineacutee se fait par eacutetapes successives guideacutees par lessymptocircmes et les signes preacutesenteacutes par le patient ainsi quepar les reacutesultats des investigations entreprises preacutealablement
Un traitement drsquoeacutepreuve ndash anti-inflammatoire ou anti-infec-tieux ndash ne devrait ecirctre administreacute qursquoune fois accomplies etanalyseacutees toutes les eacutetapes proposeacutees dans cet article ouque pour des raisons impeacuterieuses lieacutees agrave lrsquoeacutetat de santeacute dupatient
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entre amyloiumldose primaire et secondaire 21 A ce stade de
la deacutemarche un CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien paraicirct
lrsquoimagerie de choix notamment agrave la recherche drsquoadeacutenopa-
thies potentiellement biopsiables
TROISIEgraveME EacuteTAPE
Lrsquoeacutetape suivante (tableau 4) consiste principalement agrave
poursuivre le cheminement diagnostique en cas de positi-
viteacute drsquoun examen citeacute ci-dessus4 Sur le plan infectieux une
eacutechocardiographie transthoracique voire transœsopha-
gienne est agrave consideacuterer agrave la recherche drsquoune endocardite
Une ponction lombaire sera effectueacutee en cas de symptocircmes
neurologiques eacutevocateurs Sur le plan oncologique et toujours
en fonction de lrsquoacircge et des facteurs de risque de chaque pa-
tient le bilan est compleacuteteacute en plus du CT-scan mentionneacute
ci-avant par une mammographie des examens endosco-piques et gyneacutecologiques une ponction-biopsie de moelle
en cas drsquoanomalie agrave la formule sanguine et eacuteventuellement
une scintigraphie osseuse agrave la recherche de leacutesions secon-
daires Sur le plan immunologique la biopsie de lrsquoartegravere tem-
porale doit ecirctre consideacutereacutee rapidement chez toute per-
sonne de plus de 50 ans22 La biopsie drsquoune adeacutenopathie
peut ecirctre eacutegalement tregraves utile
Reacutecemment lrsquointeacuterecirct du PET-CT dans le cadre drsquoune
fiegravevre ou drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermi-
neacutee a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacute2324 La sensibiliteacute et la speacutecifi-
citeacute drsquoun tel examen approchant les 80 il semble plus utile
pour guider les examens diagnostiques ulteacuterieurs que pour
poser un diagnostic preacutecis (par exemple mise en eacutevidencedrsquoune adeacutenopathie agrave biopsier) Toutefois la disponibiliteacute et
le coucirct actuel drsquoun examen par PET-CT ne permettent pas
drsquoen faire un examen de routine raisons pour lesquelles il
nrsquointervient que dans la phase finale de notre deacutemarche
diagnostique
TRAITEMENT DrsquoEacutePREUVE
Lrsquoabsence drsquoeacutetude randomiseacutee et controcircleacutee drsquoun traite-
ment drsquoeacutepreuve par antibiotheacuterapie empirique ou cortico-
theacuterapie en cas de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacute-
termineacutee nous incite agrave nous baser sur lrsquoavis de diffeacuterents
auteurs et sur notre propre expeacuterience Drsquoune maniegravere geacute-neacuterale les auteurs ne recommandent pas la reacutealisation drsquoun
traitement drsquoeacutepreuve2526 au vu du risque de compromettre
la suite des deacutemarches diagnostiques En effet une antibio-theacuterapie empirique preacutecoce risque de reacuteduire le rendement
de cultures ulteacuterieures et eacuteventuellement de masquer les
signes drsquoun abcegraves profond neacutecessitant un drainage Le test aux corticoiumldes compte probablement autant de partisants que
de deacutetracteurs Certains auteurs redoutent aussi la com-
promission drsquoexamens ulteacuterieurs ou la flambeacutee drsquoune infec-
tion ou drsquoune maladie heacutematologique Drsquoautres procircnent pour
leur part le confort du patient principalement lors des syn-
dromes inflammatoires chez les patients de plus de 60 ans7
Ainsi on peut en deacuteduire que le traitement drsquoeacutepreuve de-vrait nrsquointervenir qursquoau terme drsquoinvestigations complegravetes et
bien conduites et se baser sur des eacuteleacutements solides ou
suite agrave la deacuteteacuterioration clinique du patient En effet une at-
titude expectative peut se justifier aussi car elle permet de
voir apparaicirctre de nouveaux symptocircmes ou signes diag-
nostiques ou a contrario de voir se reacutesoudre la probleacutemati-
que clinique spontaneacutementhellip
CONCLUSIONS
La pratique ambulatoire nous confronte parfois agrave des si-
tuations complexes caracteacuteriseacutees par une preacutesentation cli-
nique et un bilan biologique peu speacutecifiques englobeacutees
sous le terme non moins speacutecifique de laquosyndrome inflam-
matoireraquo Quoique deacuteconcertantes ces situations peuventsouvent ecirctre envisageacutees progressivement par eacutetapes et ne
neacutecessitent pas forceacutement une hospitalisation hormis pour
des investigations plus speacutecialiseacutees comme la reacutealisation de
biopsies ou de certains examens radiologiques tregraves utiles
au diagnostic Il vaut la peine de ne pas brucircler les eacutetapes
pour avoir le plus de chances drsquoidentifier la cause car le
traitement drsquoeacutepreuve nrsquoa que peu de place dans cette deacute-
marche ou nrsquointervient qursquoen fin de compte apregraves une
synthegravese complegravete du cas Un consilium multidisciplinaire
peut alors ecirctre utile apanage de tout bon hocircpital universi-
tairehellip
0 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
Tableau 4 Troisiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef42223)
Bilan infectieux bull Echocardiographie TTTO
bull Ponction lombairebull PET-CT
Bilan bull Biopsie de lrsquoartegravere temporale
immunologique bull Biopsie drsquoune adeacutenopathie
bull PBF
bull PBR
bull PET-CT
Bilan neacuteoplasique bull CT-scan thoracique
bull Mammographie
bull Examens endoscopiques
bull PBM
bull Scintigraphie osseuse
bull IRM ceacutereacutebrale
bull PET-CT
TT transthoracique TO transœsophagienne PBF ponction-biopsie de
foie PBR ponction-biopsie reacutenale PBM ponction-biopsie de moelle
RemerciementsNos vifs et sincegraveres remerciements vont au Dr P Kaeser FMH meacutede-
cine interne et FMH allergologie et immunologie clinique agrave Corcelles
sur Neuchacirctel pour sa relecture attentive du manuscrit et ses con-
seils aviseacutes
Conflit drsquointeacuterecirctsLes auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec
cet article
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Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014 02026 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
1 Bonnotte B Olsson NO Lorcerie B Le syndrome
inflammatoire Rev Prat 200353489-94
2 Vanderschueren S Del Biondo E Ruttens D et al
Inflammation of unknown origin versus fever of un-
known origin Two of a kind Eur J Intern Med 2009
20415-8
3 Bor DH Etiologies of fever of unknown origin in
adults In UpToDate Post TW (Ed) UpToDate Wal-
tham MA (accessed on July 7th 2014)
4 Alan R Roth DO Gina M et al Approach to the
adult patient with fever of unknown origin Am Fam
Physician 2003682223-8
5 Perrin AE Goichot B Andregraves E et al Evolution etpronostic agrave long terme des syndromes inflammatoires
biologiques persistants inexpliqueacutes Rev Med Interne
200223683-9
6 Bor DH Approach to the adult with fever of un-
known origin In UpToDate Post TW (Ed) UpToDate
Waltham MA (accessed on July 7th 2014)
7 Dupond JL Diagnostic des fiegravevres prolongeacutees
inexpliqueacutees tactiques et strateacutegies Rev Med Interne
200829946-56
8 Efstathiou SP Pefanis AV Tsiakou AG et al Fever
of unknown origin Discrimination between infectious
and non-infectious causes Eur J Intern Med 201021
137-43
9 Cullis JO Diagnosis and management of anaemia of
chronic disease Current status Br J Haematol 2011
154289-300
10 Richard N Kermode-Noppel T Chappuis T et al
Aneacutemie In Compas Strateacutegies de prise en charge cli-
nique meacutedecine interne geacuteneacuterale ambulatoire 2014
2e eacutedition Checircne-Bourg Meacutedecine amp Hygiegravene 2014
86-103
11 F Steacutephan J Hollande O Richard et al Thrombo-
cytopenia in a surgical intensive care unit Incidence
risk factors and outcome Chest 19991151363-70
12 Monti M Vieux et nouveaux biomarqueurs inflam-
matoires quelle utiliteacute pour lrsquointerniste geacuteneacuteraliste Rev
Med Suisse 201392008-10
13 Gabay C Kushner I Acute-phase proteins and othersystemic responses to inflammation N Engl J Med 1999
340448-54
14 Gaitonde S Samols D Kushner I C-reactive protein
and systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum
2008591814-20
15 Schuetz P Albrich W Mueller B Procalcitonin for
diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions
Past present and future BMC Med 20119107-15
16 Wu JY Lee SH Shen CJ et al Use of serum pro-
calcitonin to detect bacterial infection in patients with
autoimmune diseases A systematic review and meta-
analysis Arthritis Rheum 2012643034-42
17 Fain O Marqueurs de lrsquoinflammation Rev Prat 2008
22810-2
18 Petitpierre S Aubert V Leimgruber A et al Utiliteacute
de la recherche des autoanticorps dans la pratique quo-
tidienne Rev Med Suisse 20095823-31
19 Pardon A Aubert V Bart PA Biomarqueurs en im-
munologie geacuteneacuterale Rev Med Suisse 201391982-91
20 Kaeser P Schneider R Deacutepistage drsquoune vasculite
ou drsquoune collageacutenose tentative de simplification Rev
Med Suisse 200842467-71
21 Rivier D Chaicircnes leacutegegraveres libres drsquoimmunoglobu-
lines et gammapathies Utiliteacute du dosage dans le seacuterum
Forum Med Suisse 201212585-92
22 Buss G Petitpierre S Beer D et al Polymyalgia
rheumatica en 2012 Forum Med Suisse 201313136-40
23 Dong MJ Zhao K Liu ZF et al A meta-analysis ofthe value of fluorodeoxyglucose-PETPET-CT in the eva-
luation of fever of unknown origin Eur J Radiol 2011
80834-44
24 Kouijzer IJ1 Bleeker-Rovers CP Oyen WJ FDG-
PET in fever of unknown origin Semin Nucl Med 2013
43333-9
25 Williams J Bellamy R Fever of unknown origin
Clin Med 20088526-30
26 Fain O Que faire devant une fiegravevre prolongeacutee
Rev Prat 201125647-8
agrave lire
agrave lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
Il faut se souvenir que les quatre cateacutegories diagnostiques sui-
vantes recouvrent la majoriteacute des eacutetiologies drsquoun syndromeinflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee 1) infectieuse 2) on-cologique 3) auto-immune et 4) thromboembolique etmeacutedicamenteuse
La prise en charge drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine in-deacutetermineacutee se fait par eacutetapes successives guideacutees par lessymptocircmes et les signes preacutesenteacutes par le patient ainsi quepar les reacutesultats des investigations entreprises preacutealablement
Un traitement drsquoeacutepreuve ndash anti-inflammatoire ou anti-infec-tieux ndash ne devrait ecirctre administreacute qursquoune fois accomplies etanalyseacutees toutes les eacutetapes proposeacutees dans cet article ouque pour des raisons impeacuterieuses lieacutees agrave lrsquoeacutetat de santeacute dupatient
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Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014 02026 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014
1 Bonnotte B Olsson NO Lorcerie B Le syndrome
inflammatoire Rev Prat 200353489-94
2 Vanderschueren S Del Biondo E Ruttens D et al
Inflammation of unknown origin versus fever of un-
known origin Two of a kind Eur J Intern Med 2009
20415-8
3 Bor DH Etiologies of fever of unknown origin in
adults In UpToDate Post TW (Ed) UpToDate Wal-
tham MA (accessed on July 7th 2014)
4 Alan R Roth DO Gina M et al Approach to the
adult patient with fever of unknown origin Am Fam
Physician 2003682223-8
5 Perrin AE Goichot B Andregraves E et al Evolution etpronostic agrave long terme des syndromes inflammatoires
biologiques persistants inexpliqueacutes Rev Med Interne
200223683-9
6 Bor DH Approach to the adult with fever of un-
known origin In UpToDate Post TW (Ed) UpToDate
Waltham MA (accessed on July 7th 2014)
7 Dupond JL Diagnostic des fiegravevres prolongeacutees
inexpliqueacutees tactiques et strateacutegies Rev Med Interne
200829946-56
8 Efstathiou SP Pefanis AV Tsiakou AG et al Fever
of unknown origin Discrimination between infectious
and non-infectious causes Eur J Intern Med 201021
137-43
9 Cullis JO Diagnosis and management of anaemia of
chronic disease Current status Br J Haematol 2011
154289-300
10 Richard N Kermode-Noppel T Chappuis T et al
Aneacutemie In Compas Strateacutegies de prise en charge cli-
nique meacutedecine interne geacuteneacuterale ambulatoire 2014
2e eacutedition Checircne-Bourg Meacutedecine amp Hygiegravene 2014
86-103
11 F Steacutephan J Hollande O Richard et al Thrombo-
cytopenia in a surgical intensive care unit Incidence
risk factors and outcome Chest 19991151363-70
12 Monti M Vieux et nouveaux biomarqueurs inflam-
matoires quelle utiliteacute pour lrsquointerniste geacuteneacuteraliste Rev
Med Suisse 201392008-10
13 Gabay C Kushner I Acute-phase proteins and othersystemic responses to inflammation N Engl J Med 1999
340448-54
14 Gaitonde S Samols D Kushner I C-reactive protein
and systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum
2008591814-20
15 Schuetz P Albrich W Mueller B Procalcitonin for
diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions
Past present and future BMC Med 20119107-15
16 Wu JY Lee SH Shen CJ et al Use of serum pro-
calcitonin to detect bacterial infection in patients with
autoimmune diseases A systematic review and meta-
analysis Arthritis Rheum 2012643034-42
17 Fain O Marqueurs de lrsquoinflammation Rev Prat 2008
22810-2
18 Petitpierre S Aubert V Leimgruber A et al Utiliteacute
de la recherche des autoanticorps dans la pratique quo-
tidienne Rev Med Suisse 20095823-31
19 Pardon A Aubert V Bart PA Biomarqueurs en im-
munologie geacuteneacuterale Rev Med Suisse 201391982-91
20 Kaeser P Schneider R Deacutepistage drsquoune vasculite
ou drsquoune collageacutenose tentative de simplification Rev
Med Suisse 200842467-71
21 Rivier D Chaicircnes leacutegegraveres libres drsquoimmunoglobu-
lines et gammapathies Utiliteacute du dosage dans le seacuterum
Forum Med Suisse 201212585-92
22 Buss G Petitpierre S Beer D et al Polymyalgia
rheumatica en 2012 Forum Med Suisse 201313136-40
23 Dong MJ Zhao K Liu ZF et al A meta-analysis ofthe value of fluorodeoxyglucose-PETPET-CT in the eva-
luation of fever of unknown origin Eur J Radiol 2011
80834-44
24 Kouijzer IJ1 Bleeker-Rovers CP Oyen WJ FDG-
PET in fever of unknown origin Semin Nucl Med 2013
43333-9
25 Williams J Bellamy R Fever of unknown origin
Clin Med 20088526-30
26 Fain O Que faire devant une fiegravevre prolongeacutee
Rev Prat 201125647-8
agrave lire
agrave lire absolument
Bibliographie
Implications pratiques
Il faut se souvenir que les quatre cateacutegories diagnostiques sui-
vantes recouvrent la majoriteacute des eacutetiologies drsquoun syndromeinflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee 1) infectieuse 2) on-cologique 3) auto-immune et 4) thromboembolique etmeacutedicamenteuse
La prise en charge drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine in-deacutetermineacutee se fait par eacutetapes successives guideacutees par lessymptocircmes et les signes preacutesenteacutes par le patient ainsi quepar les reacutesultats des investigations entreprises preacutealablement
Un traitement drsquoeacutepreuve ndash anti-inflammatoire ou anti-infec-tieux ndash ne devrait ecirctre administreacute qursquoune fois accomplies etanalyseacutees toutes les eacutetapes proposeacutees dans cet article ouque pour des raisons impeacuterieuses lieacutees agrave lrsquoeacutetat de santeacute dupatient
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