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A KaeserP-A Bart

INTRODUCTION

Les progregraves constants intervenus ces derniegraveres deacutecennies danstous les domaines de la meacutedecine aussi bien lieacutes agrave la compreacute-

hension des meacutecanismes qursquoaux meacutethodes diagnostiques agrave

disposition ont permis drsquoidentifier de plus en plus preacutecocement certaines patho-

logies jusque-lagrave inexpliqueacutees Il reste cependant des situations cliniques floues

ougrave lrsquoon se retrouve confronteacute agrave des plaintes aspeacutecifiques (fiegravevre myalgies astheacutenie

ou perte de poids) sans qursquoil soit possible de poser un diagnostic de certitude Ces

symptocircmes mal deacutefinis sont assez reacuteguliegraverement associeacutes agrave des anomalies biolo-

giques elles aussi peu speacutecifiques ne permettant pas non plus de retenir un diag-

nostic clair

Nous allons donc tenter au travers de cet article de proposer une deacutemarche

diagnostique simple raisonnable et rationnelle face agrave un syndrome inflammatoire

drsquoorigine indeacutetermineacutee tel qursquoon peut en rencontrer occasionnellement dans le

cadre drsquoune pratique ambulatoire Nous allons deacutefinir ci-apregraves la notion de laquosyn-drome inflammatoireraquo ainsi que les paramegravetres susceptibles de nous aider agrave

lrsquoidentifier Ensuite nous proposerons une deacutemarche visant agrave aborder un syndromeinflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee drsquoune maniegravere proche de ce qui est proposeacute

pour une fiegravevre drsquoorigine indeacutetermineacutee 1 agrave ce propos une eacutetude belge a en effet pu deacute-

montrer que les eacutetiologies retrouveacutees dans le cadre drsquoune fiegravevre drsquoorigine indeacute-

termineacutee (FUO) sont similaires agrave un syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermi-

neacutee de mecircme dureacutee et que la preacutesence ou non drsquoun eacutetat feacutebrile nrsquoinfluence pas

la prise en charge2

DIAGNOSTIC DIFFEacuteRENTIEL

Les eacutetiologies du syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee ont fortement

eacutevolueacute ces derniegraveres deacutecennies suite agrave lrsquoeacutemergence de nouveaux moyens diag-nostiques34 Ainsi on a pu reacuteduire notablement le nombre de cas dont la cause

reste inexpliqueacutee part souvent importante dans les eacutetudes anciennes A viseacutee de

simplification on englobera la majoriteacute des eacutetiologies en consideacuterant les quatre

cateacutegories principales suivantes 1) les causes infectieuses 2) les causes oncolo-

Some practical tools to face an inflamma-tory syndrome

In current practice difficult clinical situations

can be met involving patients impaired in their

general condition for whom the initial assess-

ment does not explain the origin of the pro-

blem It is then crucial to identify cases where

a rapid treatment is required and those for

which a less urgent monitoring may be applied

The purpose of this article is to provide a pro-

cedure for addressing such situations safely

by offering some useful tools in order to sim-

plify the analysis of these complex cases Atthe end this stepwise procedure is expected

to promote the ambulatory management of the

patient and to request expert opinion only

after initial well-conducted investigation

Rev Med Suisse 2014 10 2021-6

En pratique courante se preacutesentent parfois des situations clini-

ques difficiles puisqursquoelles concernent des patients symptoma-

tiques alteacutereacutes dans leur eacutetat geacuteneacuteral mais dont le reacutesultat du

bilan initial ne permet pas drsquoexpliquer lrsquoorigine du problegraveme

Il srsquoagit alors drsquoidentifier les cas pour lesquels une prise en

charge rapide est neacutecessaire et par opposition ceux pour les-quels un suivi meacutethodique moins urgent pourra ecirctre appliqueacute

Le but de cet article est de donner une marche agrave suivre pour

aborder ce type de situation en toute seacutecuriteacute en proposant

quelques outils sorte de check-list en vue de simplifier lrsquoana-

lyse de ces cas complexes En fin de compte une proceacutedure par

eacutetapes devrait permettre de favoriser une gestion ambulatoire

du patient et de ne recourir agrave des avis speacutecialiseacutes qursquoau terme

drsquoune investigation bien conduite

Quelques

outils face agrave un syndrome

inflammatoire

pratique

0 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014

Dr Ameacutelie KaeserPr Pierre-Alexandre Bart

Service de meacutedecine interne

CHUV 1011 Lausanneameliekaeserchuvch

pierre-alexandrebartchuvch

Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014 2021

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giques 3) les maladies auto-immunes ou inflammatoires et

4) une derniegravere cateacutegorie regroupant notamment les patho-

logies cardiovasculaires et les atteintes meacutedicamenteuses

(tableau 1)Les eacutetiologies infectieuses repreacutesentent les principales

causes de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee

et crsquoest dans cette direction qursquoil faudra initialement recher-

cher le nœud du problegraveme La tuberculose et les abcegraves

profonds abdomino-pelviens restent les eacutetiologies les plus

freacutequentes Viennent ensuite lrsquoendocardite lrsquoosteacuteomyeacutelite et

les pathologies de la sphegravere oropharyngeacutee telles que sinu-

site et abcegraves dentaire Du point de vue oncologique on diffeacute-

rencie volontiers les neacuteoplasies drsquoorigine heacutematologique

(leuceacutemie chronique lymphome syndromes myeacutelodyspla-

siques) de celles drsquoorigine non heacutematologique (carcinome

reacutenal atteinte meacutetastatique) Dans le registre des patholo-

gies inflammatoires crsquoest principalement la polymyalgia rheuma-tica lrsquoarteacuterite temporale (maladie de Horton) et la maladie

de Still que lrsquoon retrouve Le lupus eacuterytheacutemateux systeacute-

mique (LES) et la polyarthrite rhumatoiumlde (PR) viennent

ensuite La derniegravere cateacutegorie regroupe principalement les

thromboses veineuses profondes et les embolies pulmo-

naires ainsi que les atteintes meacutedicamenteuses ou toxiques

Malgreacute tout dans pregraves de 30 de ces situations cliniques

inexpliqueacutees (selon les seacuteries) on reste sans diagnostic

car dans une bonne partie des cas les choses se reacutesolvent

drsquoelles-mecircmes environ un tiers vont reacutegresser un tiers vont

persister et dans un tiers des cas un diagnostic potentiel-

lement associeacute sera mis en eacutevidence beaucoup plus tard5

Afin de pouvoir avancer meacutethodiquement en preacutesencede plaintes et drsquoexamens de laboratoire peu speacutecifiques il

est neacutecessaire de proceacuteder par eacutetapes successives en recher-

chant de nouveaux symptocircmes ou signes tout en tenant

compte de lrsquoeacutevolution de la situation et des reacutesultats des

examens entrepris preacutealablement46

PREMIEgraveRE EacuteTAPE

On ne le reacutepeacutetera jamais assez face agrave une situation clini-

que floue quelques symptocircmes et signes soigneusement

identifieacutes permettent de mieux orienter la deacutemarche diag-

nostique et de choisir avec preacutecision les examens compleacute-

mentaires les plus approprieacutes7

Anamnegravese et examen clinique

Lrsquoanamnegravese doit rechercher un foyer infectieux localiseacute

un voyage reacutecent sa dureacutee et sa localisation preacutecise une

exposition aux animaux et la prise reacutecente de meacutedicaments

ou autres substances toxiques Il faut eacutegalement aborder les

anteacuteceacutedents personnels du patient lrsquoanamnegravese familiale et

la notion de contage (tableau 2)

Lrsquoexamen clinique quant agrave lui est axeacute sur la recherche de

signes eacutevocateurs drsquoune maladie systeacutemique lrsquoexamen de

la peau et des muqueuses agrave la recherche drsquoeacuteleacutements carac-

teacuteristiques est alors deacuteterminant Les aires ganglionnaires

sont eacutegalement examineacutees attentivement lrsquoauscultation car-

diaque recherche un souffle (endocardite) et la palpation

abdominale une masse ou une organomeacutegalie4

Examens de laboratoire

Par la suite on adjoint au laboratoire de base drsquoautres

analyses choisies en fonction de lrsquoexamen clinique (tableau

2) Une formule sanguine complegravete ndash avec reacutepartition leucocy-

taire ndash doit ecirctre la regravegle dans un contexte inflammatoire

en effet les populations leucocytaires peuvent fournir des

informations utiles notamment en preacutesence drsquoune preacutedo-

minance lympho-monocytaire ou eacuteosinophilehellip La leuco-

cytose est inconstante et geacuteneacuteralement peu marqueacutee sauf

en cas drsquoinfection bacteacuterienne drsquoabcegraves profond de neacutecrose

ou de maladie de Still Une leucopeacutenie doit faire eacutevoquer

une atteinte virale un LES (la leucopeacutenie est souvent ac-compagneacutee drsquoune lymphopeacutenie) ou une infection agrave germes

Gram neacutegatif Lrsquohypereacuteosinophilie est bien connue pour


Tableau 2 Premiegravere eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef 46-8)

Anamnegravesebull Meacutedicaments toxiques drogues

bull Contage

bull Voyage reacutecent tuberculose malaria borreacuteliose histoplasmosehellip

bull Contacts avec des animaux (chats rongeurs ovinshellip)

bull Environnement professionnel

bull Anteacuteceacutedents personnels lymphome maladie inflammatoire

bull Anamnegravese familiale (maladie auto-immune maladie infectieuse)

Examen cliniquebull Peau

bull Muqueuses (y compris conjonctives)

bull Aires ganglionnaires adeacutenopathies

bull Auscultation cardiaque souffle

bull Abdomen masse organomeacutegalie

bull Examen osteacuteo-articulaire (arthralgies arthrites)

Laboratoirebull Formule sanguine complegravete (avec reacutepartition leucocytaire) et VS

bull Chimie fonction reacutenale eacutelectrolytes cal cium tests heacutepatiques et

pancreacuteatiques CK CRP ferritine

bull Seacutediment urinaire spot urinaire (proteacuteines creacuteatinine) uricult et PSA

bull TB-spot (ELISpot TB T-Spot ou Quantifeacuteron)

bull Heacutemocultures 3 paires

Imageriebull Radiographie de thorax infiltrats masse adeacutenopathies

bull Ultrason abdomino-pelvien masse organomeacutegalie thrombose

VS vitesse de seacutedimentation CRP proteacuteine C-reacuteactive CK creacuteatine

kinase PSA antigegravene prostatique

Infections bull Tuberculose

bull Abcegraves abdomino-pelvien

bull Endocardite

bull Osteacuteomyeacutelite

bull Sinusite abcegraves dentaire

Neacuteoplasies bull Heacutematologiques lymphome leuceacutemie

bull Non heacutematologiques carcinome reacutenal maladie

meacutetastatique

Maladies bull Maladie de Still de lrsquoadulte systeacutemiques bull Polymyalgia rheumatica maladie de Horton

bull Polyarthrite rhumatoiumlde

Autres bull Meacutedicaments

bull Thrombose veineuse profonde

bull Cirrhose

Tableau 1 Diagnostic diffeacuterentiel des causesprincipales de syndrome inflammatoire drsquoorigineindeacutetermineacuteePar ordre de freacutequence (Adapteacute des reacutef34)

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son orientation diagnostique vers une origine allergique

ou une parasitose voire une heacutemopathie ou une vasculite

si la valeur est tregraves eacuteleveacutee8 La preacutesence drsquoune aneacutemie est

freacutequente et il srsquoagira de la caracteacuteriser soigneusement (fi-gure 1) Dans de tels contextes elle est habituellement

drsquoorigine inflammatoire et geacuteneacuteralement proportionnelle

au degreacute drsquoinflammation Elle est initialement normocytaire

et normochrome puis microcytaire hypo ou areacutegeacuteneacuterative

caracteacuteriseacutee par une ferritine eacuteleveacutee dans le contexte in-

flammatoire et une transferrine abaisseacutee Attention donc agrave

la fausse normalisation de ces paramegravetres dans un contexte

inflammatoire qui peut alors cacher une aneacutemie par ca-

rence martiale sous-jacente910 Alors que la thrombocytose est

souvent deacutecaleacutee (dite de laquorebondraquo ou postinfectieuse)

certaines eacutetudes meneacutees en uniteacutes de soins intensifs11 ont

montreacute que la thrombopeacutenie eacutetait un facteur de surmorta-

liteacute Dans tous les cas elle doit faire rechercher une eacutetiolo-gie en gardant agrave lrsquoesprit la CIVD (coagulation intravasculaire

disseacutemineacutee) le syndrome drsquoactivation macrophagique et

le purpura thrombotique thrombocytopeacutenique (parmi les

autres causes de microangiopathie thrombotique)

Toujours au chapitre du laboratoire viennent ensuite les

autres paramegravetres drsquoinflammation1213 La vitesse de seacutedimenta-

tion (VS) largement utiliseacutee depuis des deacutecennies a lrsquoavan-

tage drsquoecirctre rapide agrave effectuer et peu coucircteuse Elle permet

drsquoestimer lrsquoimportance du syndrome inflammatoire mais

reste tregraves peu speacutecifique et influenceacutee par une multitudede facteurs elle est faussement abaisseacutee en cas de poly-

globulie seacutevegravere de cryoglobulineacutemie et drsquohyperviscositeacute

Son utiliteacute actuelle est donc restreinte et se reacutesume au diag-

nostic des maladies systeacutemiques comme la maladie de

Horton (VS typiquement augmenteacutee) agrave la deacutetection drsquoune

gammapathie monoclonale et agrave diffeacuterencier une pousseacutee

drsquoune surinfection dans le contexte drsquoun LES Dans ces deux

derniegraveres situations crsquoest principalement lrsquoaugmentation de

la VS correacuteleacutee agrave une proteacuteine C-reacuteactive (PCR) normale qui

est inteacuteressante

La proteacuteine C-reacuteactive reste sans aucun doute le meilleur

marqueur de lrsquoinflammation aigueuml dont nous disposons ac-

tuellement de par sa cineacutetique rapide et sa grande sensibi-liteacute Elle permet eacutegalement de suivre lrsquoefficaciteacute drsquoun trai-

tement ou marquer lrsquoactiviteacute drsquoune maladie inflammatoire

chronique14 La procalcitonine caracteacuteriseacutee par une sensibi-

liteacute et une speacutecificiteacute accrues par rapport aux autres mar-

queurs semble ecirctre mieux correacuteleacutee aux risques drsquoinfection

bacteacuterienne Drsquoune utiliteacute qui reste agrave deacutemontrer en milieu


Figure 1 Algorithme de prise en charge drsquoune aneacutemie

(Adapteacutee de reacutef10 et du site www2bibchhemato)

SMD syndrome myeacutelodysplasique VS vitesse de seacutedimentation CRP proteacuteine C-reacuteactive FSC formule sanguine complegravete TSH thyreacuteostimuline

LDH l actate deacutehydrogeacutenase COOMBS test de Coombs

Reacuteticulocytes

Aneacutemie

Hyporeacutegeacuteneacuterative 983148 120 Gl

Normocytaire ou microcytaire

Ferritine

30-100 mgl

Syndrome inflammatoire

(FSC VS CRP)

Heacutemorragie aigueumlHeacutemolyse

Vitamine B12 folates TSH

Macrocytaire

CarenceHypothyroiumldie

AlcoolMeacutedicaments

SMDGrossesse

Oui Non

Insuffisance reacutenaleAtteinte meacutedullaire

ThalasseacutemieAneacutemie sideacuteroblastique983116 20 983148 20

Saturation de la transferrine

Reacutegeacuteneacuterative 983116 120 Gl

Bilirubine LDHhaptoglobine

COOMBS

983116 100 mgl

Aneacutemieinflammatoire

Aneacutemieferriprive

Normocytaire Microcytaire

983148 30 mgl

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hospitalier elle a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacutee dans le cadre de

pneumonie communautaire Mecircme si les eacutetudes tendent agrave

montrer une reacuteduction significative de lrsquoutilisation des anti-

biotiques la mortaliteacute ou lrsquoefficaciteacute du traitement nrsquoont paseacuteteacute modifieacutees Ainsi en pratique clinique il ne convient pas

drsquoeffectuer ce test de routine1516

Lrsquointeacuterecirct de la ferritine reste limiteacute mais elle est cepen-

dant tregraves augmenteacutee et de maniegravere presque pathognomo-

nique dans certaines pathologies comme la maladie de

Still et associeacutee au dosage de la transferrine elle permet

la recherche drsquoune aneacutemie ferriprive associeacutee au syndrome

inflammatoire (figure 1) Lrsquohaptoglobine a une cineacutetique lente

similaire agrave celle de la VS Une valeur normale dans un con-

texte inflammatoire doit faire eacutevoquer la possibiliteacute drsquoune

heacutemolyse associeacutee (lrsquohaptoglobine se liant agrave lrsquoheacutemoglobine

libre sa valeur srsquoabaisse donc lors drsquoune heacutemolyse)17 Le

compleacutement est habituellement augmenteacute dans les attein-tes inflammatoires mais par contre abaisseacute (principalement

la fraction C3) dans les pathologies agrave complexes immuns tels

le LES la maladie de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie

Finalement un bilan infectieux de base doit comprendre au

moins trois paires drsquoheacutemocultures agrave froid un seacutediment uri-

naire un uricult ainsi qursquoun TB-spot Drsquoautres cultures sont

agrave envisager preacutecocement en fonction du contexte clinique

notamment lrsquoanalyse drsquoexpectorations avec recherche de

BAAR (bacilles acido-alcoolo-reacutesistants) en cas de suspicion

de tuberculose

Imagerie

Afin de compleacuteter le bilan initial une radiographie dethorax agrave la recherche drsquoune leacutesion eacutevocatrice (adeacutenopathies

masse ou infiltrat pulmonaire) est geacuteneacuteralement effectueacutee

ainsi qursquoun ultrason abdomino-pelvien afin de mettre en

eacutevidence une eacuteventuelle masse ou organomeacutegalie

DEUXIEgraveME EacuteTAPE

Si aucune piste clinique claire nrsquoeacutemane du bilan initial et

que le syndrome inflammatoire persiste il faut alors eacutelargir

le bilan (tableau 3) Il convient tout drsquoabord de reprendre

lrsquoanamnegravese de faccedilon deacutetailleacutee et de reacutepeacuteter lrsquoexamen clini-

que agrave la recherche drsquoeacuteleacutements nouveaux permettant de

mieux cibler les examens compleacutementaires En vue de pro-gresser dans la deacutemarche diagnostique nous avons deacutefini

trois axes distincts concernant les examens compleacutementaires

agrave adapter agrave chaque situation

Bilan infectieux

Le laboratoire est compleacuteteacute par des seacuterologies CMV (cyto-

meacutegalovirus) et EBV (virus drsquoEpstein Barr) des tests de deacute-

pistage du VIH et de la syphilis (VDRL (Venereal Disease

Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasma Reagin)983154 TPHA

(Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) La culture

de tout liquide suspect est eacutegalement conseilleacutee

Bilan immunologique A ce stade le dosage des anticorps antinucleacuteaires (ANA)

des anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA) et

du facteur rhumatoiumlde peut sembler approprieacute surtout si

lrsquoanamnegravese ou lrsquoexamen clinique apportent des eacuteleacutements

en ce sens Les ANA repreacutesentent le test de deacutepistage ideacuteal

drsquoune connectivite notamment du LES alors que les ANCA

permettent le deacutepistage et le suivi de certaines vasculites

associeacutees aux ANCA comme la maladie de Wegener et la

polyangeacuteite microscopique1819 Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale il

faut rappeler que la valeur preacutedictive positive de ces tests

de deacutepistage reste tregraves deacutependante des eacuteleacutements anam-nestiques et cliniques et qursquoils ne devraient pas ecirctre utiliseacutes

comme tests de routine20 Toutefois dans des situations

comme celle drsquoun syndrome inflammatoire dont lrsquoorigine

reste inexpliqueacutee leur reacutealisation peut aider agrave faire progres-

ser la deacutemarche diagnostique drsquoautant plus si les titres sont

eacuteleveacutes et si leurs caracteacuteristiques srsquoillustrent par des eacuteleacute-

ments plus speacutecifiques (preacutesence drsquoanticorps anti-dsDNA

ou antinucleacuteosome en cas drsquoANA positifs (LES) ou preacutesence

drsquoanticorps anti-PR3 en cas de fluorescence de type c-ANCA

(maladie de Wegener ou granulomatose avec polyangeacuteite

(GPA) ou drsquoanticorps anti-MPO en cas de fluorescence de

type p-ANCA)18 Le facteur rhumatoiumlde (FR) est quant agrave lui

fortement associeacute agrave la PR (70-85 des cas) mais son absencenrsquoexclut pas la maladie Dans ce cas on preacutefeacuterera la recher-

che drsquoanticorps anti-CCP plus speacutecifiques mais le maintien

du FR dans la liste des examens sera justifieacute par son utiliteacute

agrave deacutetecter des maladies agrave complexes immuns telles que le

syndrome de Sjoumlgren ou la cryoglobulineacutemie19

Bilan neacuteoplasique (heacutematologique)

Pour terminer une immunosoustraction associeacutee au dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permettent la mise en eacutevidence drsquoune

eacuteventuelle gammapathie et drsquoen deacuteterminer les eacutetiologies

possibles Dans le cadre drsquoune gammapathie monoclonale

le dosage des chaicircnes leacutegegraveres libres permet de diffeacuteren-

cier les atteintes malignes (myeacutelome multiple maladie de Waldenstroumlm rapport k l pathologique) des atteintes de

signification indeacutetermineacutee (MGUS rapport k l normal) De

plus cet examen peut ecirctre drsquoune aide redoutable pour le

diagnostic drsquoamyloiumldose primaire voire pour la distinction


Anamnegravese et examen clinique reacutepeacuteteacutes

Laboratoire Bilan infectieux

bull Seacuterologies VIH VHB VHC EBV CMV

bull Syphillis (TPHA) maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi)

Coxiella burnetii leptospirose

bull Cultures expectorations autres

Bilan immunologique

bull ANA LES et autres connectivites

bull ANCA vasculites agrave ANCA

bull FR anti-CCP polyarthrite rhumatoiumlde


bull Frottis sanguin peacuteripheacuterique

bull Immunosoustractionimmunofixation et chaicircnes leacutegegraveres

libres gammapathie

Imagerie CT-scan thoraco-abdomino-pelvien adeacutenopathies masses

VHB virus de lrsquoheacutepatite B VHC virus de lrsquoheacutepatite C EBV Epstein-

Barr virus CMV cytomeacutegalovirus TPHA Treponema Pallidum

Hemagglutination Assay ANA anticorps antinucleacuteaires LES lupus

eacuterytheacutemateux systeacutemique ANCA anticorps anticytoplasme des neu-

trophiles FR facteur rhumatoiumlde

Tableau 3 Deuxiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef418-21)

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entre amyloiumldose primaire et secondaire 21 A ce stade de

la deacutemarche un CT-scan cervico-thoraco-abdomino-pelvien paraicirct

lrsquoimagerie de choix notamment agrave la recherche drsquoadeacutenopa-

thies potentiellement biopsiables

TROISIEgraveME EacuteTAPE

Lrsquoeacutetape suivante (tableau 4) consiste principalement agrave

poursuivre le cheminement diagnostique en cas de positi-

viteacute drsquoun examen citeacute ci-dessus4 Sur le plan infectieux une

eacutechocardiographie transthoracique voire transœsopha-

gienne est agrave consideacuterer agrave la recherche drsquoune endocardite

Une ponction lombaire sera effectueacutee en cas de symptocircmes

neurologiques eacutevocateurs Sur le plan oncologique et toujours

en fonction de lrsquoacircge et des facteurs de risque de chaque pa-

tient le bilan est compleacuteteacute en plus du CT-scan mentionneacute

ci-avant par une mammographie des examens endosco-piques et gyneacutecologiques une ponction-biopsie de moelle

en cas drsquoanomalie agrave la formule sanguine et eacuteventuellement

une scintigraphie osseuse agrave la recherche de leacutesions secon-

daires Sur le plan immunologique la biopsie de lrsquoartegravere tem-

porale doit ecirctre consideacutereacutee rapidement chez toute per-

sonne de plus de 50 ans22 La biopsie drsquoune adeacutenopathie

peut ecirctre eacutegalement tregraves utile

Reacutecemment lrsquointeacuterecirct du PET-CT dans le cadre drsquoune

fiegravevre ou drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermi-

neacutee a beaucoup eacuteteacute eacutetudieacute2324 La sensibiliteacute et la speacutecifi-

citeacute drsquoun tel examen approchant les 80 il semble plus utile

pour guider les examens diagnostiques ulteacuterieurs que pour

poser un diagnostic preacutecis (par exemple mise en eacutevidencedrsquoune adeacutenopathie agrave biopsier) Toutefois la disponibiliteacute et

le coucirct actuel drsquoun examen par PET-CT ne permettent pas

drsquoen faire un examen de routine raisons pour lesquelles il

nrsquointervient que dans la phase finale de notre deacutemarche

diagnostique

TRAITEMENT DrsquoEacutePREUVE

Lrsquoabsence drsquoeacutetude randomiseacutee et controcircleacutee drsquoun traite-

ment drsquoeacutepreuve par antibiotheacuterapie empirique ou cortico-

theacuterapie en cas de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacute-

termineacutee nous incite agrave nous baser sur lrsquoavis de diffeacuterents

auteurs et sur notre propre expeacuterience Drsquoune maniegravere geacute-neacuterale les auteurs ne recommandent pas la reacutealisation drsquoun

traitement drsquoeacutepreuve2526 au vu du risque de compromettre

la suite des deacutemarches diagnostiques En effet une antibio-theacuterapie empirique preacutecoce risque de reacuteduire le rendement

de cultures ulteacuterieures et eacuteventuellement de masquer les

signes drsquoun abcegraves profond neacutecessitant un drainage Le test aux corticoiumldes compte probablement autant de partisants que

de deacutetracteurs Certains auteurs redoutent aussi la com-

promission drsquoexamens ulteacuterieurs ou la flambeacutee drsquoune infec-

tion ou drsquoune maladie heacutematologique Drsquoautres procircnent pour

leur part le confort du patient principalement lors des syn-

dromes inflammatoires chez les patients de plus de 60 ans7

Ainsi on peut en deacuteduire que le traitement drsquoeacutepreuve de-vrait nrsquointervenir qursquoau terme drsquoinvestigations complegravetes et

bien conduites et se baser sur des eacuteleacutements solides ou

suite agrave la deacuteteacuterioration clinique du patient En effet une at-

titude expectative peut se justifier aussi car elle permet de

voir apparaicirctre de nouveaux symptocircmes ou signes diag-

nostiques ou a contrario de voir se reacutesoudre la probleacutemati-

que clinique spontaneacutementhellip

CONCLUSIONS

La pratique ambulatoire nous confronte parfois agrave des si-

tuations complexes caracteacuteriseacutees par une preacutesentation cli-

nique et un bilan biologique peu speacutecifiques englobeacutees

sous le terme non moins speacutecifique de laquosyndrome inflam-

matoireraquo Quoique deacuteconcertantes ces situations peuventsouvent ecirctre envisageacutees progressivement par eacutetapes et ne

neacutecessitent pas forceacutement une hospitalisation hormis pour

des investigations plus speacutecialiseacutees comme la reacutealisation de

biopsies ou de certains examens radiologiques tregraves utiles

au diagnostic Il vaut la peine de ne pas brucircler les eacutetapes

pour avoir le plus de chances drsquoidentifier la cause car le

traitement drsquoeacutepreuve nrsquoa que peu de place dans cette deacute-

marche ou nrsquointervient qursquoen fin de compte apregraves une

synthegravese complegravete du cas Un consilium multidisciplinaire

peut alors ecirctre utile apanage de tout bon hocircpital universi-

tairehellip


Tableau 4 Troisiegraveme eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef42223)

Bilan infectieux bull Echocardiographie TTTO

bull Ponction lombairebull PET-CT

Bilan bull Biopsie de lrsquoartegravere temporale

immunologique bull Biopsie drsquoune adeacutenopathie

bull PBF

bull PBR

bull PET-CT

Bilan neacuteoplasique bull CT-scan thoracique

bull Mammographie

bull Examens endoscopiques

bull PBM

bull Scintigraphie osseuse

bull IRM ceacutereacutebrale

bull PET-CT

TT transthoracique TO transœsophagienne PBF ponction-biopsie de

foie PBR ponction-biopsie reacutenale PBM ponction-biopsie de moelle

RemerciementsNos vifs et sincegraveres remerciements vont au Dr P Kaeser FMH meacutede-

cine interne et FMH allergologie et immunologie clinique agrave Corcelles

sur Neuchacirctel pour sa relecture attentive du manuscrit et ses con-

seils aviseacutes

Conflit drsquointeacuterecirctsLes auteurs nrsquoont deacuteclareacute aucun conflit drsquointeacuterecircts en relation avec

cet article

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Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014 02026 Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch ndash 29 octobre 2014

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agrave lire

agrave lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Il faut se souvenir que les quatre cateacutegories diagnostiques sui-

vantes recouvrent la majoriteacute des eacutetiologies drsquoun syndromeinflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee 1) infectieuse 2) on-cologique 3) auto-immune et 4) thromboembolique etmeacutedicamenteuse

La prise en charge drsquoun syndrome inflammatoire drsquoorigine in-deacutetermineacutee se fait par eacutetapes successives guideacutees par lessymptocircmes et les signes preacutesenteacutes par le patient ainsi quepar les reacutesultats des investigations entreprises preacutealablement

Un traitement drsquoeacutepreuve ndash anti-inflammatoire ou anti-infec-tieux ndash ne devrait ecirctre administreacute qursquoune fois accomplies etanalyseacutees toutes les eacutetapes proposeacutees dans cet article ouque pour des raisons impeacuterieuses lieacutees agrave lrsquoeacutetat de santeacute dupatient

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giques 3) les maladies auto-immunes ou inflammatoires et

4) une derniegravere cateacutegorie regroupant notamment les patho-

logies cardiovasculaires et les atteintes meacutedicamenteuses

(tableau 1)Les eacutetiologies infectieuses repreacutesentent les principales

causes de syndrome inflammatoire drsquoorigine indeacutetermineacutee

et crsquoest dans cette direction qursquoil faudra initialement recher-

cher le nœud du problegraveme La tuberculose et les abcegraves

profonds abdomino-pelviens restent les eacutetiologies les plus

freacutequentes Viennent ensuite lrsquoendocardite lrsquoosteacuteomyeacutelite et

les pathologies de la sphegravere oropharyngeacutee telles que sinu-

site et abcegraves dentaire Du point de vue oncologique on diffeacute-

rencie volontiers les neacuteoplasies drsquoorigine heacutematologique

(leuceacutemie chronique lymphome syndromes myeacutelodyspla-

siques) de celles drsquoorigine non heacutematologique (carcinome

reacutenal atteinte meacutetastatique) Dans le registre des patholo-

gies inflammatoires crsquoest principalement la polymyalgia rheuma-tica lrsquoarteacuterite temporale (maladie de Horton) et la maladie

de Still que lrsquoon retrouve Le lupus eacuterytheacutemateux systeacute-

mique (LES) et la polyarthrite rhumatoiumlde (PR) viennent

ensuite La derniegravere cateacutegorie regroupe principalement les

thromboses veineuses profondes et les embolies pulmo-

naires ainsi que les atteintes meacutedicamenteuses ou toxiques

Malgreacute tout dans pregraves de 30 de ces situations cliniques

inexpliqueacutees (selon les seacuteries) on reste sans diagnostic

car dans une bonne partie des cas les choses se reacutesolvent

drsquoelles-mecircmes environ un tiers vont reacutegresser un tiers vont

persister et dans un tiers des cas un diagnostic potentiel-

lement associeacute sera mis en eacutevidence beaucoup plus tard5

Afin de pouvoir avancer meacutethodiquement en preacutesencede plaintes et drsquoexamens de laboratoire peu speacutecifiques il

est neacutecessaire de proceacuteder par eacutetapes successives en recher-

chant de nouveaux symptocircmes ou signes tout en tenant

compte de lrsquoeacutevolution de la situation et des reacutesultats des

examens entrepris preacutealablement46

PREMIEgraveRE EacuteTAPE

On ne le reacutepeacutetera jamais assez face agrave une situation clini-

que floue quelques symptocircmes et signes soigneusement

identifieacutes permettent de mieux orienter la deacutemarche diag-

nostique et de choisir avec preacutecision les examens compleacute-

mentaires les plus approprieacutes7

Anamnegravese et examen clinique

Lrsquoanamnegravese doit rechercher un foyer infectieux localiseacute

un voyage reacutecent sa dureacutee et sa localisation preacutecise une

exposition aux animaux et la prise reacutecente de meacutedicaments

ou autres substances toxiques Il faut eacutegalement aborder les

anteacuteceacutedents personnels du patient lrsquoanamnegravese familiale et

la notion de contage (tableau 2)

Lrsquoexamen clinique quant agrave lui est axeacute sur la recherche de

signes eacutevocateurs drsquoune maladie systeacutemique lrsquoexamen de

la peau et des muqueuses agrave la recherche drsquoeacuteleacutements carac-

teacuteristiques est alors deacuteterminant Les aires ganglionnaires

sont eacutegalement examineacutees attentivement lrsquoauscultation car-

diaque recherche un souffle (endocardite) et la palpation

abdominale une masse ou une organomeacutegalie4

Examens de laboratoire

Par la suite on adjoint au laboratoire de base drsquoautres

analyses choisies en fonction de lrsquoexamen clinique (tableau

2) Une formule sanguine complegravete ndash avec reacutepartition leucocy-

taire ndash doit ecirctre la regravegle dans un contexte inflammatoire

en effet les populations leucocytaires peuvent fournir des

informations utiles notamment en preacutesence drsquoune preacutedo-

minance lympho-monocytaire ou eacuteosinophilehellip La leuco-

cytose est inconstante et geacuteneacuteralement peu marqueacutee sauf

en cas drsquoinfection bacteacuterienne drsquoabcegraves profond de neacutecrose

ou de maladie de Still Une leucopeacutenie doit faire eacutevoquer

une atteinte virale un LES (la leucopeacutenie est souvent ac-compagneacutee drsquoune lymphopeacutenie) ou une infection agrave germes

Gram neacutegatif Lrsquohypereacuteosinophilie est bien connue pour


Tableau 2 Premiegravere eacutetape de la prise en charge(Adapteacute des reacutef 46-8)

Anamnegravesebull Meacutedicaments toxiques drogues

bull Contage

bull Voyage reacutecent tuberculose malaria borreacuteliose histoplasmosehellip

bull Contacts avec des animaux (chats rongeurs ovinshellip)

bull Environnement professionnel

bull Anteacuteceacutedents personnels lymphome maladie inflammatoire

bull Anamnegravese familiale (maladie auto-immune maladie infectieuse)

Examen cliniquebull Peau

bull Muqueuses (y compris conjonctives)

bull Aires ganglionnaires adeacutenopathies

bull Auscultation cardiaque souffle

bull Abdomen masse organomeacutegalie

bull Examen osteacuteo-articulaire (arthralgies arthrites)

Laboratoirebull Formule sanguine complegravete (avec reacutepartition leucocytaire) et VS

bull Chimie fonction reacutenale eacutelectrolytes cal cium tests heacutepatiques et

pancreacuteatiques CK CRP ferritine

bull Seacutediment urinaire spot urinaire (proteacuteines creacuteatinine) uricult et PSA

bull TB-spot (ELISpot TB T-Spot ou Quantifeacuteron)

bull Heacutemocultures 3 paires

Imageriebull Radiographie de thorax infiltrats masse adeacutenopathies

bull Ultrason abdomino-pelvien masse organomeacutegalie thrombose

VS vitesse de seacutedimentation CRP proteacuteine C-reacuteactive CK creacuteatine

kinase PSA antigegravene prostatique

Infections bull Tuberculose

bull Abcegraves abdomino-pelvien

bull Endocardite

bull Osteacuteomyeacutelite

bull Sinusite abcegraves dentaire

Neacuteoplasies bull Heacutematologiques lymphome leuceacutemie

bull Non heacutematologiques carcinome reacutenal maladie

meacutetastatique

Maladies bull Maladie de Still de lrsquoadulte systeacutemiques bull Polymyalgia rheumatica maladie de Horton

bull Polyarthrite rhumatoiumlde

Autres bull Meacutedicaments

bull Thrombose veineuse profonde

bull Cirrhose

Tableau 1 Diagnostic diffeacuterentiel des causesprincipales de syndrome inflammatoire drsquoorigineindeacutetermineacuteePar ordre de freacutequence (Adapteacute des reacutef34)

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Reacuteticulocytes

Aneacutemie



Ferritine

30-100 mgl


(FSC VS CRP)



Macrocytaire



SMDGrossesse

Oui Non






COOMBS

983116 100 mgl




983148 30 mgl

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de tuberculose

Imagerie














Bilan infectieux


















































Bilan immunologique







libres gammapathie








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diagnostique























CONCLUSIONS















tairehellip







bull PBF

bull PBR

bull PET-CT


bull Mammographie


bull PBM



bull PET-CT






seils aviseacutes


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Bibliographie






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Reacuteticulocytes

Aneacutemie



Ferritine

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(FSC VS CRP)



Macrocytaire



SMDGrossesse

Oui Non






COOMBS

983116 100 mgl




983148 30 mgl

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de tuberculose

Imagerie














Bilan infectieux


















































Bilan immunologique







libres gammapathie








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diagnostique























CONCLUSIONS















tairehellip







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bull Mammographie


bull PBM



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Bilan infectieux


















































Bilan immunologique







libres gammapathie








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diagnostique























CONCLUSIONS















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