Technique du repérage par hameçon
Chloé DUSSAUX Cours de DES du 22/05/13
Plan• Introduction• Matériel• Technique• Différentes méthodes de repérage:– Plaque à trous– Echographie– Stéréotaxie– TDM et IRM
• Imagerie de la pièce opératoire• Complications• Alternatives
Introduction
• Développement du dépistage mammographique → découverte de lésions mammaires infra-cliniques ( dans 10 à 15% des cas: lésions invasives in situ)
• Repérage pré-op indispensable (apparu dès 1979):– Repère placé au niveau d’une anomalie non palpable
mise en évidence par mammographie ou échographie– En vue d’une biopsie chirurgicale ou d’une chirurgie
mammaire conservatrice
• Repérage:– Par echographie si lésion visible en mammographie et
échographie– Par mammographie si foyer de microcalcifications
• Repérage avec fil métallique ou harpon = technique actuellement la + efficace et la + utilisée
Matériel
• Harpon:– Mandrin métallique à extrémité angulée pour le rendre non
mobilisable– Positionné à proximité de la lésion grâce à une aiguille 18 G– Extrémité de forme variable:
• En J ou en vrille (repositionnable)• En V ou en X (non repositionnable)
• Colorant (bleu de Méthylène ou encre de Chine):– Parfois injecté à proximité de la lésion– Injection poursuivie pendant le retrait de l’aiguille →
coloration du trajet et du point de ponction
Technique• Réalisé par les radiologues
• Après désinfection cutanée et AL (patch EMLA +/- Xylocaïne)
• Protocole:– Repérage de la lésion par une méthode– Mise en place de l’aiguille– Contrôle de sa position– Larguage du harpon– Contrôle de sa position par 2 clichés orthogonaux
Les différentes méthodes de repérage:repérage par plaque à trous
• Plaque de compression multiperforée ou plaque fenêtrée graduées
• 1er plan choisi en fonction de la distance la plus courte entre la lésion et la peau
• Zone pathologique placée au centre de la plaque
• Cliché réalisé et aiguille placé dans le trou en regard de la lésion
• 2ème incidence orthogonale → profondeur de l’aiguille ajustée
• Contrôle Rx avant de larguer le harpon
• Après larguage du harpon: 2 clichés orthogonaux confiés au chirurgien
Les différentes méthodes de repérage:repérage par échographie
• Désinfection cutanée +/- AL
• Aiguille contenant le harpon introduite jusqu’à lésion sous échoguidage
• Contrôle Rx (concordance lésion visible en échographie et en mammographie)
• Larguage du harpon
• Méthode très rapide et non irradiante
Les différentes méthodes de repérage:repérage par stéréotaxie
• Appareil de stéréotaxie, couplé au mammographe:– Réalisation de ponctions de lésions avec précision
millimétrique– Repérages pré-op
• Technique de repérage identique aux ponctions
• Méthode très précise (lésions visibles sur 1 seule incidence) mais coûteuse et longue
Les différentes méthodes de repérage:repérage par TDM et IRM
• Pour de petites lésions: mise en place de harpons habituels sous guidage scannographique
• Systèmes de repérage stéréotaxique maintenant utilisables en IRM:– Dérivant du système des plaques à trous– Harpons non ferromagnétiques nécessaires
Imagerie de la pièce opératoire
• Indispensable pour s’assurer que la lésion « cible » a été totalement retirée (foyer de microcalcifications+++)
• Rx de pièce en agrandissement
Complications des repérages
• Liées à la ponction:– Lipothymies ( repérage la veille de l’intervention, en ⇒
décubitus)– Pneumothorax ( matériel parallèle au grill costal)⇒– Hématome, infection (rares)
• Liées au harpon:– Mauvais positionnement (seins graisseux, inexpérience
de l’opérateur)– Migration ( court délai avec la chir, positionnement au ⇒
delà de la lésion, bonne fixation à la peau)
Alternatives au repérage par hameçon:repérage échographique per-opératoire• Etude néerlandaise incluant 258 patientes:
– Repérage par hameçon Vs repérage per-op par écho
• Résultats:– 93% de résection in sano dans les 2 groupes– Taux de ré-intervention identique
• Mais:– Etude non prospective, non randomisée – + de lésions volumineuses dans le groupe échographie et + de
microcalcifications dans le groupe hameçon– Problème de l’apprentissage de l’écho par le chirurgien
Barentsz MW et al. Breast Cancer ResTreat 2012
Alternatives au repérage par hameçon:repérage isotopique
• Technique ROLL (Radio-guidedOccultLesionLocalization): injection en pré-op d’un isotope dans la lésion repérée par une Gamma-caméra (idem technique du ganglion sentinelle)
• Méta-analyse (4 études randomisées, 449 patientes avec lésions non palpables):– Taux de résection in sano> repérage par hameçon– Durée d’intervention plus courte– Volume tissulaire retiré identique
Donker M et al. Eur J SurgOncol 2012