Technique du repérage par hameçon

Chloé DUSSAUX Cours de DES du 22/05/13

Plan• Introduction• Matériel• Technique• Différentes méthodes de repérage:– Plaque à trous– Echographie– Stéréotaxie– TDM et IRM

• Imagerie de la pièce opératoire• Complications• Alternatives

Introduction

• Développement du dépistage mammographique → découverte de lésions mammaires infra-cliniques ( dans 10 à 15% des cas: lésions invasives in situ)

• Repérage pré-op indispensable (apparu dès 1979):– Repère placé au niveau d’une anomalie non palpable

mise en évidence par mammographie ou échographie– En vue d’une biopsie chirurgicale ou d’une chirurgie

mammaire conservatrice

• Repérage:– Par echographie si lésion visible en mammographie et

échographie– Par mammographie si foyer de microcalcifications

• Repérage avec fil métallique ou harpon = technique actuellement la + efficace et la + utilisée

Matériel

• Harpon:– Mandrin métallique à extrémité angulée pour le rendre non

mobilisable– Positionné à proximité de la lésion grâce à une aiguille 18 G– Extrémité de forme variable:

• En J ou en vrille (repositionnable)• En V ou en X (non repositionnable)

• Colorant (bleu de Méthylène ou encre de Chine):– Parfois injecté à proximité de la lésion– Injection poursuivie pendant le retrait de l’aiguille →

coloration du trajet et du point de ponction

Technique• Réalisé par les radiologues

• Après désinfection cutanée et AL (patch EMLA +/- Xylocaïne)

• Protocole:– Repérage de la lésion par une méthode– Mise en place de l’aiguille– Contrôle de sa position– Larguage du harpon– Contrôle de sa position par 2 clichés orthogonaux

Les différentes méthodes de repérage:repérage par plaque à trous

• Plaque de compression multiperforée ou plaque fenêtrée graduées

• 1er plan choisi en fonction de la distance la plus courte entre la lésion et la peau

• Zone pathologique placée au centre de la plaque

• Cliché réalisé et aiguille placé dans le trou en regard de la lésion

• 2ème incidence orthogonale → profondeur de l’aiguille ajustée

• Contrôle Rx avant de larguer le harpon

• Après larguage du harpon: 2 clichés orthogonaux confiés au chirurgien

Les différentes méthodes de repérage:repérage par échographie

• Désinfection cutanée +/- AL

• Aiguille contenant le harpon introduite jusqu’à lésion sous échoguidage

• Contrôle Rx (concordance lésion visible en échographie et en mammographie)

• Larguage du harpon

• Méthode très rapide et non irradiante

Les différentes méthodes de repérage:repérage par stéréotaxie

• Appareil de stéréotaxie, couplé au mammographe:– Réalisation de ponctions de lésions avec précision

millimétrique– Repérages pré-op

• Technique de repérage identique aux ponctions

• Méthode très précise (lésions visibles sur 1 seule incidence) mais coûteuse et longue

Les différentes méthodes de repérage:repérage par TDM et IRM

• Pour de petites lésions: mise en place de harpons habituels sous guidage scannographique

• Systèmes de repérage stéréotaxique maintenant utilisables en IRM:– Dérivant du système des plaques à trous– Harpons non ferromagnétiques nécessaires

Imagerie de la pièce opératoire

• Indispensable pour s’assurer que la lésion « cible » a été totalement retirée (foyer de microcalcifications+++)

• Rx de pièce en agrandissement

Complications des repérages

• Liées à la ponction:– Lipothymies ( repérage la veille de l’intervention, en ⇒

décubitus)– Pneumothorax ( matériel parallèle au grill costal)⇒– Hématome, infection (rares)

• Liées au harpon:– Mauvais positionnement (seins graisseux, inexpérience

de l’opérateur)– Migration ( court délai avec la chir, positionnement au ⇒

delà de la lésion, bonne fixation à la peau)

Alternatives au repérage par hameçon:repérage échographique per-opératoire• Etude néerlandaise incluant 258 patientes:

– Repérage par hameçon Vs repérage per-op par écho

• Résultats:– 93% de résection in sano dans les 2 groupes– Taux de ré-intervention identique

• Mais:– Etude non prospective, non randomisée – + de lésions volumineuses dans le groupe échographie et + de

microcalcifications dans le groupe hameçon– Problème de l’apprentissage de l’écho par le chirurgien

Barentsz MW et al. Breast Cancer ResTreat 2012

Alternatives au repérage par hameçon:repérage isotopique

• Technique ROLL (Radio-guidedOccultLesionLocalization): injection en pré-op d’un isotope dans la lésion repérée par une Gamma-caméra (idem technique du ganglion sentinelle)

• Méta-analyse (4 études randomisées, 449 patientes avec lésions non palpables):– Taux de résection in sano> repérage par hameçon– Durée d’intervention plus courte– Volume tissulaire retiré identique

Donker M et al. Eur J SurgOncol 2012