Professeur Philippe PAROLA Service des maladies infectieuses aigues
Hopital Timone Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection
Unité de Recherche en Maladies Infectieuses et Tropicales Emergentes Aix-Marseille Université
Top 10 des infections aux urgences
DrJCLagier–DrCAubry–DrMDelord(IHU–MIA)PrPMichelet(SAUTimone)
Entrée dans la filière dés l’arrivée aux urgences (role ++ Infirmière d’orientaJon /médecinrégulateur)voiredésl’appeltéléphoniqueauSAMU,ouletransportverslesurgencesCircuitspaJentsafind’éviterlacontagionenverslesautrespaJentsetlepersonnel,Approchesyndromique:
o kitsdeprélèvementsparsyndrome(versleslaboratoires«point-ofcare»etlelaboratoiredemicrobiologie)o standardisaJondestraitementsempiriques.o Mesuresspécifiquepourlapriseencharged’aval(typesdisolement)
Fevrier2015:Créa/onduservicedesMaladiesInfec/euseAigüe(MIA)TimoneFilièreInfec/euseauxUrgences&IHU
PParola–JCLagier–PMichelet
Démographie711paJents
SexeraJo(H/F)=415/296=1.4Âgemoyen=63.6ans
Duréemoyennedeséjourglobale=3.68joursDuréemoyennedeséjour>=85ans(153,21%)=4.2jours
Provenancedespa/ents-UrgencesTimone97.6%(694/711) -Autresservices2.4%(17/711)
(12RéanimaJon,1Ophtalmologie,2Oncologie,1Soinintensifcardiologie,1transfertCorse)
Bilande10moisauMIA:711pa/ents
Transfertdespa/entspourDECHOCAGE-REANIMATION3%(22/711)despa/entshospitalisés
Pa/ents(n) Horaireappel15/dated’admission
10 <ou=24h
8 24<t<ou=48h
4 >48h
Mo/fdutransfert
Pa/ents(n) Décès(n)
Détresserespiratoire
12 2
Détresseneurologique
3 1
SaignementacJf
3 1
Hypotension-étatdechoc
3 2
Arrêtcardiaque
1 1
Typedetransport
Pa/ents(n)
SAMU 18
Brancard 2
RUM 2
2 2 2
1 1
0 0
5
1
7
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8TransfertDechoc-Rea/mois
APPROCHESYNDROMIQUE
262,43%
96,16%
82,14%
40,7%
27,4%
22,4%
20,3%
16,3%
13,2%12,2%
7,1%6,1%
pneumopathie
infecJonurinaire
infecJonpeauetJssusmousfièvrenue
syndromemeninge
diarrheefebrile
osteo-arthrite
erupJonfebrile
horssyndrome
fievreauretourdevoyagesyndromeabdominalfébrileangine
«LesProtocoles»
DansunpremiertempspourlesgrandssyndromesSimplifier-PeudechoixTextesderéférences/evidencebasedU/liserlePOC
• PrélèvementsKITPOCPneumonie• TraitementPOCposi/f:
Pneumocoque:Amoxicilline1gx3/jourperosLegionelle:Azithromycine500mg/jourperosMycoplasme:Azithromycine500mg/jourperosGrippeposi/fenprésenced’unepneumopathie:Ceoriaxone1genuneinjecJonauBuperfly+Oseltamivir75mgx2/jour(<48hA-I;>48hB-III)
POCnéga/fetPAC:CalculduscoredegravitéCURB65(Confusion,UréeplasmaJque>7mmol/L,Fréquence
respiratoire30/min,Pressionartérielle(PAS<90mmHg,PAD<60mmHg,Age>ouégalà65ans)
CURB650-1(<3%mortalité):Amoxicilline1gx3/jourperosCURB652(3-15%mortalité):Amoxicilline1gx3/jourperosCURB65>=3(>15%mortalité):Ceoriaxone1g+Azithromycine500mg/jour
Pneumopathieaiguecommunautaire
-Douweetal.NewEnglandJournalofMedecin2015.-PMRogeretal.EurJClinMicrobiolInfectDis(2015)34:511–518
PneumopathieliéeauxsoinsPneumopathied’inhala/on
POCnega/f
Pneumopathieliéeauxsoins(hospitalisaJon,hémodyalise,centrederééducaJon,maisonderetraite):TRTperosenl’absenced’anJbiothérapierécenteetdepneumopathiesévère:Lévofloxacine500mgx2/jourEnl’absencedecescritères:Tazocilline4gX3/jour-azythromycine 500mgJ1puis250mgPneumopathied’inhala/on:AugmenJn1gx3/jourPO
-Uptodate2015Treatmentofhospital-acquired,venJlator-associated,andhealthcare-associatedpneumoniainadults-NICEGuidelines191Guidelinesdiagnosisandmanagementofcommunity-andhospitalized-acquiredpneumoniainadults2014.-SeasonalInfluenzainAdultsandChildrenDiagnosis,Treatment,Chemoprophylaxis,andInsJtuJonalOutbreakManagement:ClinicalPracJceGuidelinesoftheInfecJousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfecJousDiseases2009;48:1003–32-Defining,treaJngandprevenJnghospitalacquiredpneumonia:EuropeanperspecJve.IntensivecarreMed2009;35:9-29-Community-AcquiredPneumoniainAdults:Guidelinesformanagement.ClinicalInfecJousDiseases2007.-GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,VenJlator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaAmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005
Infec/onsurinaires
PNAnoncompliquéeetProsta/teaigue• PrélèvementsKITurine(valida/on2015)• An/biothérapie:Ofloxacine200mgx2/jour/jourperos(A-I)SiFQdansles3derniersmois,grossesse,vomissements:CeoriaxoneaubuperflyenuneseuleIVL:1g/jour(B-III)*nepasmeereensuitedeVoieveineuse«d’aeente»oudesolutéenl’absencedetroublehydro-électroly/quesoud’indica/onmédicaledeperfusion,nidecathéterobturé.Sipasd’indica/on:nepasperfuseroudéperfuserPNAavecsignesdegravité(Sepsissévère)• Prélèvements:ECBU,hémocultures• An/biothérapie:TIENAM1gx2/jour(expertIHU,Uptodate).
-GuidelinesforAnJmicrobialTreatmentofAcuteUncomplicatedCysJJsandPyelonephriJsinWomen:A2010UpdatebytheInfecJousDiseasesSocietyofAmericaandtheEuropeanSocietyforMicrobiologyandInfecJousDiseases.ClinicalInfecJousDiseases2011.-Diagnosis,PrevenJon,andTreatmentofCatheter-AssociatedUrinaryTractInfecJoninAdults:2009InternaJonalClinicalPracJceGuidelinesfromtheInfecJousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfecJousDiseases2010SPILF2014-DiagnosJcetanJbiothérapiedesinfecJonsurinairesbactériennesetcommunautairesdel’adulte.AcutecomplicatedcysJJsandpyelonephriJs.Uptodate2014
Dermato
Dermo-hypodermitebactérienneaiguënonnécrosante/Erysipèle• perossaufsiintolérancedigesJve,troubleshydro-électrolyJques• ATB:Amoxicilline-acideclavulanique1gx3/jourperos(IDSA2014:
CouverturestreptocoqueA-II;CouvertureMSSAC-III)
Fasciitenécrosante:Urgencechirurgicale(A-III)• ATB:Piperacilline-tazobactam4gx3/jour+Clindamycine600x3/jour
-StevensDL,BisnoAL,ChambersHF,DellingerEP,GoldsteinEJ,GorbachSL,HirschmannJV,KaplanSL,MontoyaJG,WadeJC.PraJceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsooJssueinfecJons:2014updatebytgeinfecJousdiseasesSocietyofAmerica:ClinInfectDis.2014Jul15;59(2):e10-52-NecroJzingsooJssueinfecJons.Uptodate2014-RecommandaJonssurlapriseenchargedesinfecJonscutanéesliéesauxsouchesdeStaphylococcusaureusresistantsàlaméthicillinecommunautaire-HAS2009
Méningite
• Devanttoutesuspicioncliniquedeméningiteet/oudepurpurafulminans:Celriaxone2gIVDimmediatement,puisréalisa/ond’hémocultures.• PrélèvementsKITPOCMéningite
• TraitementPOCposi/f:
Méningocoque/Pneumocoque:Ceoriaxone100mg/kg/jouren2injecJons(A-III)HSVouVZV:Aciclovir10mg/kg/8heures(A-I)Enterovirus:arrêtdesanJbioJques–pasdevoieveineuse
POCnéga/fetLCRaveccytologiepos:Ceoriaxone100mg/kg/jouren2injecJons+Aciclovir10mg/kg/8heuresSi>65ans:+Amoxicilline200mg/kg/jouren4injecJons(A-III)restagingàH24
PracJceGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningiJs.PracJceGuidelinesforBacterialMeningiJs•CID2004:39
SurveillancedesVVP
92%(653/711)despa/entsarriventdansleserviceavecuneVVP.J0installa/ondesprotocolesan/bio/quesauxurgences4/06/2015
Totalpa/entinclus=43190.5%(390/431)perfusés
32,30%
30,29%
31,30%
12,11%
VVPpourTRTIntra-veineux
Atbio-protocolerespecté
Atbiohorsprotocole
AnJbioJquenonrespecté
NonanJbioJque(antalgique,cardiologique,endocrinologie,tranfusion)
020406080100120140160
jus/fica/ondeVVPmiseenplaceauxurgencesaprèsanalyseauMIA431pa/ents=depuisladiffusiondesprotocolesATB
pourInfec/onsrespiratoires–cutanées-urinaires-meningite
nonjusJfié
TTTIV
TroubleHEL(ionique,hydrataJon,IR,Rabdo)
pbdegluJJon-troubleneurologique-vomissement
nonjusJfié-scanner
sepsissevere
Autotal,49%(213/431)desVVPn’étaientpasjus/fiées
Aucune=VVP+soluté«d’apente»
Aucune=VVP+soluté«d’apente»
Protocolenonrespecté
101,26%
133,34%45,12%
13,3%
8,2%
72,19%
14,4%
J0
J1
J2
J3
J4
J5
J6
nesaitpas
non
AC
55%desVVPreJréesdansles24hheures
19%(72/390)desVVPlaissées
RetraitdelaVVPparrapportaujourd’admissiondansleservice
SurveillancedessondesurinairesàleuradmissiondansleserviceMIAetjus/fica/ondelasondeurinaireaprèsanalyseMIA.
18.5%(132/711)despaJentsarriventdansleserviceavecunesondeurinaire Jus/fica/onsdelaposedelasonde
urinaireàl’admission-41,31%InjusJfié-40,30%Causeurologique-32,25%QuanJficaJondeladiurèse(insuffisancecardiaque,rénale,sepsissévère,chocsepJque)-19,14%Causeneurologique(AVC,confusion/somnolence,traumaJsmemédullaire,SEP)10
37
23
6
1 1
6
26
912
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Retraitdessondesurinaires/jourd’arrivéedansleservice
57%(76/132)reJréesdansles72heures
20%(26/132)nonreJrées
Jus/fica/onsdumain/endelasondesurinaire-15Causeurologique(RAUaprèsdésondage,Hématuriemacroscopique,PNAobstrucJve)-10Causeneurologique-1QuanJficaJondiurèse
Surveillancedel’observanceduprotocolean/bio/queauUrgences
*ProtocoleAn/bio/queSAU-MIAselonapprochesyndromique:• Pneumopathie• InfecJonurinaire• Dermo-hypodermite,Fasciitenécrosante• Méningite• Accèspalustre• Neutropéniefébrile• Diarrhéesaiguesfébriles• Fièvreauretourdestropiques• Angine• IST
>DISPONIBLEPHARMAWEB
-ObservanceduProtocoleATBiosuiviauxurgences56%(175/310)-Pasdeprotocolestandardiséàcejour28%(124/431)
Surveillancedel’observanceduprotocolean/bio/queauMIA
Npa/ents
Oui 258
Non 49
Horsprotocole
124
Total 431
-ObservanceduProtocoleATBioexistantauMIA84%(258/307)-Pasdeprotocolestandardiséàcejour28%(124/431)
Jus/fica/ondelanonobservanceduprotocolean/bio/queauMIA(16%,49/307)
Npa/ents
Allergie-Effetsecondaire 17
PoursuitedutraitementinstauréenréanimaJon-urgences
9
Echecpremièrelignedetraitementenville 8
InfecJonurinaireenmilieudesoins-ATDSdeBLSE 7
PneumopathieintersJellenondocumentée 2
Apeintepulmonaireeturinaire 3
NonjusJfié 3
infecJeux-PAC 15infecJeux-bactériémie 13infecJeux-os 12 4Arthrite,3Ostéite,4Spondilodiscite,1Bursite
infecJeux-digesJf 11CholécysJte4,Angiocholite3,Colite1,PancréaJte1,AbcèshépaJque1,DiverJculite1
infecJeux-cutané 9PieddiabéJque2,pédiculose1,zona2,syphilis2,cellulitesurmoignond’amputaJon2
infecJeux-suspicionBK 8
infecJeux-poumon 7InfecJonBPCO4,Infarctuspulmonaire1,Abcèspulmonaire1,Pneumocystose1
infecJeux-ORL 7 Sinusite3,ParoJdite3,SyndromedeLemierre1,infecJeux-pasdediagnosJc 11infecJeux-méningite 1 Méningitenosocomiale1infecJeux-sepsissevere-sepsissansported’entrée 4infecJeux-urine 2 Abcèsrénal1,PNAemphysémateuse1
infecJeux-viral 8Dengue1,HHV61,Rougeole1,2gastro-entéritenondocumentée,3viroserespiratoire
NoninfecJeux 16
1TVPsurpicc-line,1emboliepulmonaire,2diarrhéeschroniques2dermaJtes,oesophagite1,metrorragie/diarrhéeschroniques1,neuropathie1,pancréaJte1,bursiteposttraumaJque1,hépaJteaigue1,syndromeinflammatoire1,arthriteréacJonnelle1,ras1,insuffisancecardiaque1
PathologiesHorsprotocole(18%,124/431)
Perspec/vesPParola–PMichelet
Enquetequalita/veauxurgences:protocolesVVP–SUInterven/onenjanvierEtudeavant/Aprés