Purpura fulminans: pour une prise en charge protocolisée pré-

réanimationD.Floret

Hôpital Édouard Herriot

Lyon

Pronostic des méningites à méningocoque

• En France, chez l’enfant, mortalité 6,7% méningites + purpura fulminans (Observatoire national des méningites bactériennes de l’enfant)

• Purpura fulminans: variable selon études et définition. Malades choqués 20- 25% (Derkx B, Clin Infect Dis 1999- Leclerc F Crit Car Med 2000)

• Avons- nous progressé? Huault G Arch Pediatr 1998: mortalité 35%, identique depuis 30 ans

• Les thérapeutiques « innovantes » à visée physiopathologique n’ont pas eu les résultats escomptés

• Comment améliorer la prise en charge conventionnelle?

Le délai de la prise en charge est un élément déterminant du pronostic!

• Délai de mise en route du traitement/ début de la maladie (septicémies à méningocoque):– Malades survivants: 12 heures (2- 48)– Malades décédés 18 heures (2- 24)

– Nadal S, J Accid Emerg Med 1998

• Chaque heure de retard au remplissage vasculaire ou au traitement inotrope augmente la mortalité de 40% (Carcillo JA. Pediatr Crit Care

Med 2005)• Reconnaître précocement la maladie!

p< 0,01

Éduquer les familles!

• S’inspirer de l’expérience anglaise:– www.britishinfectionsociety.org– www.meningitis.org– www.health.gov.au– www.dhs.vic.gov.au

Les signes d’alerte de méningococcémie à l’usage desparents. www.meningitis.org

Apprentissage du test de la vitropression (www.meningitis.org )

Difficultés du diagnostic

• Il existe parfois ni purpura ni « aspect toxique »: série de 381 enfants avec IIM:– 45 (12%) dont 82% de 3- 36 mois examinés aux

urgences dans les 48 heures précédentes pour fièvre et renvoyés

– 2 (4,4%) décédés » Kuppermann N. Pediatrics 1999

• Le purpura peut être précédé ou remplacé par une éruption maculo- papuleuse– 69 IIM– 26 (38%) avec éruption maculo- papuleuse– 9 (13%) n’ont eu qu’une éruption maculo- papuleuse

» Marzouk O Arch Dis Child 1991

Purpura meningococccique:éléments purpuriques sur unfond d ’éruption morbilliforme

Association ILL: irritability, lethargy, low capillary refill: VPN d’infection bactérienne grave: 100%mais VPP: 20%Brogan PA Arch Dis Child 2000

Neuf clés diagnostiques d’infection à méningocoque (Yung AP,

McDonald MI, Med J Aust 2003)

• Purpura fébrile ne s’effaçant pas à la vitropression• Rash morbilliforme apparu avec la fièvre et accompagné

d’une atteinte de l’EG• Frissons incontrôlables de durée prolongée• Douleurs extrémités, cou, dos, abdomen, articulations• Vomissements avec céphalées, douleurs abdominales,

diarrhée• Évolution rapide et répétition des consultations• Inquiétude des parents• Age: ± mais pic incidence 3-12 ans• Contact avec un patient atteint de méningococémie:

exceptionnel

Reconnaître le choc

• Peut être problématique chez le nourrisson: capacité à maintenir par vasoconstriction une pression artérielle normale (voire élevée) la décompensation étant souvent brutale et irréversible

• Le diagnostic repose sur l’association d’un syndrome infectieux et de signes de souffrance tissulaire:– Polypnée– Tachycardie – Cyanose lèvres, extrémités– Troubles de conscience– oligurie

Quelques définitionsSIRS Deux des critères suivants, dont au moins la

température ou la leucocytose:

-température > 38°5 ou < 36°

-fréquence cardiaque> 2DS/âge ou bradycardie (< 1an)

-fréquence respiratoire> 2DS/âge ou ventilation mécanique

-leucocytose > 12 000/mm3 ou< 4000/mm3

Sepsis SIRS + infection (prouvée ou suspectée)

Sepsis grave

Sepsis associé à une défaillance cardiovasculaire ou un SDRA ou au moins 2 autres défaillances d’organe

Choc septique

Sepsis associé à une défaillance cardiovasculaire

Limites des constantes physiologiques/ âge

1 jour ≤1mois ≤2 ans ≤ 10 ans

FR/ mn (90° percentile > 60 >40 >30 >20

FC/mn (90° percentile) >180 >160 >130 >120

PAS < 10° percentile <50 <65 <70 <80

PAD < 10° percentile <30 <35 <40 <50

PAM < 10° percentile <35 <45 <50 <60

Diurèse (ml/kg/h) < 10° p <0,5 <0,5 <0,5 <0,5

PaO2 < 10°percentile <40 <70 <80 <90

PaCO2 < 10°percentile >50 >45 >45 >45

pH< 10° percentile <7,20 <7,30 <7,35 <7,35

Martinot A. Pediatr Emerg Care 1997

Critères de défaillance d’organe

• Défaillance cardiovasculaire– Malgré un remplissage

≥40ml/kg en 1heure• Hypotension < 2DS/âge• Ou nécessité agents

vasoactifs• Ou 2 signes

d’hypoperfusion parmi:– Hyperlactatémie> 2xN– Acidose métabolique

avec BE> 5mmol/l– TRC> 5s– Δ température centrale/

périphérique> 5s

• Défaillance respiratoire– PaO2/FiO2< 300 en

l’absence de cardiopathie ou maladie respiratoire antérieure

– PaCO2> 65mmHg ou> 20mmHg/ base

– FiO2> 50% pour SpO2> 92%

– Nécessité de ventilation mécanique

Critères de défaillance d’organe

• Défaillance neurologique– Glasgow coma score ≤11– Ou altération de la

vigilance avec diminution > 3/ base

• Défaillance hématologique– Plaquettes < 80 000/mm3

ou diminution > 50%/ taux des jours précédents

– Ou INR> 2

• Défaillance rénale– Créatininémie ≥ N x 2 ou X

2 / valeur de base

• Défaillance hépatique– Bilirubine totale > 78 µmol/l

Prise en charge

• Trois facteurs indépendamment associés à un risque accru de décès dans les infections à méningocoque de l’enfant:– Traitement par une équipe non pédiatrique– Prise ne charge n’impliquant pas un sénior– Traitement inotrope inadéquat

• Ceci témoignant d’une absence d’identification précoce du choc

• Ninis N, Br Med J 2005

Le remplissage

• Elément essentiel de la prise en charge initiale: il existe une corrélation entre la survie et l’importance du remplissage initial

• Doit être rapide et massif: 20ml/kg en 15 minutes

• Utiliser plutôt (mais pas obligatoirement) un colloïde. Pour certains, l’albumine d’emblée: (Pollard AJ Arch Dis Child 1999)

• Besoins massifs: souvent 60ml/kg dans 1° heure, 120ml/kg dans les 4-6 heures suivantes, parfois 200ml/kg (3 masses sanguines) dans les 24 premières heures

La voie d’abord

• Problème crucial• Commencer par

essayer les veines périphériques

• La voie fémorale peut être un recours

• Ne pas hésiter à utiliser la voie intra osseuse

L’antibiothérapie

• Élément essentiel du traitement des IIM. En France, préférence aux céphalosporines de 3° génération

• Recommandation classique à partir de données anglaises: antibiothérapie immédiate, dès le domicile

• Certains le contestent: pas de preuve  scientifique (Radetsky M PIDJ 1997):– Cartwright K (Br Med J 1992)

• Rétrospective: 190 patients• RR de décès si antibiotique 0,6 (IC 95% 0,2 – 1,5)

– Strang JR (Br Med J 1992)• Rétrospective: 46 patients• Mortalité: avec ATB 0/13- sans 8/33 p= 0,106

– Sorensen HT (J Clin Epidémiol 1998)• Rétrospective:• Mortalité avec ATB 24%- sans 6% p= 0,03

Antibiothérapie à domicile

• Étude cas/ témoin 158 enfants (26 décès, 132 survivants– Risque de décès et antibiothérapie à domicile:

OR 7,4 (IC 95% 1,5- 37,7) – Risque de complications chez les survivants:

OR 5 (IC 95% 1,7- 15)– Mais ceux qui ont reçu des ATB étaient plus

graves: GMSPS 6,5 vs 4,0 (p= 0.002)– Harnden A Br Med J 2006

L’antibiothérapie immédiate, dès le domicile

• Ces recommandations peuvent avoir des conséquences médico- légales fâcheuses (Radetsky Curr Opin Infect Dis 1994)

• « Should one begin antibiotics immédiately or not? Frankly I do not know » H.Peltola Lancet 1993

L’antibiothérapie immédiate, dès le domicile

• Un purpura fébrile n’est pas synonyme d’IIM:– 411 purpura fébriles– 8 (1,9%) liés à une

infection bactérienne invasive

– 5 IIM» Mandl KD J Pediatr

1997

• Le seul vrai inconvénient est de compliquer (un peu) le diagnostic microbiologique, qui peut être « rattrapé » par la PCR et la biopsie de peau Biopsie de peau dans au cours d’un PF

Situation française

• Les recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France sont d’administrer (devant un purpura fébrile avec au moins une élément nécrotique ou ecchymotique) dès le domicile une dose (IV, IM) de 50mg/kg de ceftriaxone ou à défaut 100mg/kg de cefotaxime ou 100mg/kg d’ amoxicilline

• Données françaises (InVS) 2002-2004: 507 purpura fulminans: 41% ont reçu des ATB avant admission. RR décès 24% vs 35% (p=0,01)

– Perrocheau A, Eurosurveillance 2005 in press

• Quelle est la part de l’antibiothérapie et d’une sensibilisation au diagnostic d’IIM?

Traitement inotrope

• Critère d’introduction:signes de choc persistant malgré remplissage

• Ne pas négliger la TA diastolique• Quels inotropes?

– Dopamine (5γ/kg/mn) ± Dobutamine (5γ/kg/mn) classique

– Dobutamine (5γ/kg/mn) + Noradrénaline (0,1γ/kg/mn) collapsus, vasoplégie « choc chaud »(diastolique effondrée)

La mort cérébrale est une modalité significative de décès des PF!

Méningococcie et état neurologique

• L’évaluation neurologique d’un sujet atteint de méningococcémie doit être soigneuse, à la recherche de signes d’HIC (Kirsch EA, PIDJ 1996, Pollard AJ Arch Dis Child 1999, Heyderman RS Adv in sepsis 2005)

• Un malade choqué ne doit pas avoir de ponction lombaire!

• La prise en charge de l’HIC (ventilation mécanique, mannitol…) est parfois un objectif prioritaire

Malade à domicile: le choix stratégique

• Faut-il – Transporter au plus vite dans une structure hospitalière?– Commencer la réanimation sur place et stabiliser le malade?

(Pollard AJ Arch Dis Child 1999)

• Fonction – De la distance qui sépare d’une unité de réanimation pédiatrique– De l’état de l’enfant– Des ressources disponibles dans l’environnement proche

• Le choix du lieu du transfert ne doit pas se faire en fonction de la distance mais des capacités du lieu d’accueil à le prendre en charge

Malade à l’hôpital

• Doit être stabilisé avant le transfert

• La prise ne charge doit se faire de manière concertée avec le lieu d’accueil, et idéalement par application d’un protocole commun

• Bien qu’il ne s’agisse pas d’un primaire, ces malades devraient être considérés comme prioritaires par le SAMU

Réduction de la mortalité par amélioration du système de soins

Booy R, Arch Dis Child 2001• Création d’une unité spécialisée (St Mary Hospital,

Londres)• Mortalité (IMM) passée de 23% en 1992 à 2% en 1997

alors que la gravité des malades (PRISM) n’a pas changé

• Résultat (contesté: biais, exclusion de sujets décédés avant admission…) attribué à:– Mise en place d’une équipe mobile de réa– Stabilisation des malades avant le transport– Équipe spécialisée « sepsis » référente des hôpitaux généraux

recevant les malades en premier– Adoption d’un algorithme de prise ne charge, diffusé aux

hôpitaux référents

Heyderman RS, Wolf AAdvances in Sepsis 2005

Conclusion

• Les méningococcémies restent des maladies graves avec taux élevé de mortalité et de séquelles

• Nécessité de recherche pour mise au point de thérapeutiques capables d’agir sur la cascade inflammatoire du choc septique

• Des progrès peuvent être obtenus par l’amélioration de la prise en charge conventionnelle:– Diagnostic précoce (formation des médecins voire des familles)– Prise en charge d’emblée optimale (choc, HIC), notamment

préhospitalière– Équipes référentes en lien avec les médecins/ hôpitaux assurant

la prise en charge initiale