UCERES DE JAMBE VEINEUX
ou à prédominance veineuse
N° 137 - Ulcère de jambe. - Diagnostiquer un ulcère de jambe.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Pr C. Lok
CHU Amiens 2007
Ulcère : perte de substance d ’évolution chroniqueatteignant le derme, localisé à la jambe et le dos du pied
évoluant depuis plus de 1 mois
ETIOLOGIE• Veineuse : 70% (ou mixte à prédominance veineuse)• Artérielle : 20% (ou mixte à prédominance veineuse)• Autres : 10%
PREVALENCE• 1% des sujets de plus de 70 ans • 1,6 femmes/1 homme
• RETENTISSEMENT• Risque impotence fonctionnelle• Côut social et économique
ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIEHyperpression veineuse ambulatoire
2 MECANISMES Principaux
1. INSUFFISANCE VALVULAIRE, VARICES
(ulcère variqueux=complication tardive de la maladie variqueuse,)Maladie variqueusedéfaillance primitive du système veineux superficiel SF prévariqueux;Varices;Troubles trophiques; Ulcère
2. SYNDROME POST THROMBOTIQUE (3. DEFICIENCE DE LA POMPE MUSCULAIRE DU MOLLET)
1. INSUFFISANCE VALVULAIRE, VARICES(INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE)
INSUFFISANCE VALVULAIRE, VARICES
REFLUXSur les veines superficielles
2. SYNDROME POST THROMBOTIQUE
• Destruction valvulaire(par reperméabilisation de la thrombose)
REFLUX sur les veines profondes
• Obstruction des voies veineuses profondes
(OBSTRUCTION)
ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIEHyperpression veineuse ambulatoire
(HAS)
• La physiopathologie est une hyperpression veineuse ambulatoire qui peut être secondaire :
– à des reflux dans les veines superficielles, perforantes ou profondes,
– et/ou à une obstruction dans les veines profondes, – et/ou à une déficience de la pompe musculaire du mollet
ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIE
Insuffisance veineuse superficielle Syndrome post thrombotique
REFLUX OBSTRUCTION
HYPERPRESSION VEINEUSE
SOUFFRANCE DE LA MICROCIRCULATION
ULCERE
déficience de la pompe musculaire du mollet
ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIEHYPERPRESSION VEINEUSE
• RAPPEL PRESSION VEINEUSES SUJET SAIN(mesure directe de la veineuse veineuse à la cheville, gold
standart)
ALLONGE : 11 mm Hg (7-16)
ASSIS : 56 mm Hg (45-67)
DEBOUT : 86 mm Hg (79-82)
MARCHE : 23 mm Hg (9-43)
ULCERE VEINEUX : PHYSIOPATHOLOGIEHYPERPRESSION VEINEUSE ambulatoire
• 100 mmHg
normal
Insu veineux sévère
Repos debout
Exercise, marche
EXAMEN CLINIQUE1. ULCERE
2. TEGUMENTS PERI ULCEREUX
3. ARGUMENTS ETIOLOGIQUES
a. arguments en faveur de l’étiologie veineuse pure.
b. recherche d’étiologie artérielle (AOMI associée)si ulcères mixte à prédominance veineuse.
c. dg differentiel : -ulcère artériel pur ou à prédominance artérielle -ou ulcère d’autre étiologie
1. ULCERE (veineux)
• DEBUT :
* rarement en peau saine* sur troubles trophiques juxta malléolaire* grattage d’une zone eczématisée, petit
traumatisme
• ULCERE VEINEUX :* caractère superficiel et exsudatif de l’ulcère * localisation de la région périmalléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet (classique périmalléolaire interne) * absence de nécrose, ± douloureux
1. MESURES (suivi)
2. STADE TRAITEMENT LOCAL
* infecté/propre vert-bleu, odeur (pyocianique) « nettoyage »
* fibrineux (enduit blanc gris) détersion
* bourgeonnant granulation
* épidermisé épidermisation
2. TEGUMENTS PERI ULCEREUX (Ulcères Veineux)
TROUBLES TROPHIQUES• œdème de la cheville (augmente en déclivité)• télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville ou du pied,• troubles pigmentaires :dermite ocre, • lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse), • atrophie blanche, • cicatrice(s) d’ancien(s) ulcère(s) veineux.
COMPLICATIONS LOCALES
* eczéma de contact allergique, dermite d’irritation
* dermite infectieuse, dermoépidermite, lymphangite, érysipèle, cellulite (prélèvements bactériologiques)
* phlébite superficielle ou profonde
AUTRES* limitation de l’amplitude de l’articulation de la cheville (accord
professionnel)
* exceptionnelle dégénérescence en carcinome épidermoïde de (de pratiquer une ou plusieurs biopsies cutanées à la recherche d’un
carcinome cutané en présence de signes suspects ou en l’absence de cicatrisation après 6 mois-1 an d’un traitement bien conduit et bien observé)
3. ARGUMENTS ETIOLOGIQUES
a. en faveur de l’étiologie veineuse
* aspect de l’ulcère
* troubles trophiques
* ATCD : - TVP, TVS, EP- Varices SF : lourdeurs - traumatisme important Mb inf, chirurgie
* examen phlébologique : varices …(- varices : troncs GS, PS ou non systématisées- perforantes incontinentes- varicosités- signes cliniques de incontinence valvulaire : reflux à la palpation,
percussion des crosses GS, PS : creux inguinal, creux poplité)
•examens complémentaires = confirme dg et choix tt (HAS) car signes cliniques pas assez sensibles ou spécifiques
- ECHO-DOPPLER VEINEUX avec mesure des indices de pression systolique (IPS) pour dépister AOMI
associée
b. Recherche de signes d’AOMI associé (car prise en charge spécifique et modif le tt) : clinique +IPS
FR : existence de facteurs de risque cardio-vasculaire (HTA, diabète, tabagisme, hypercholestérolémie, âge > 60 ans) existence d’autres localisations athéromateuses :
coronaropathie associée…
SYMPTOMES, SIGNES CLINIQUES d’AOMISF : claudication ?abolition des pouls périphériques
ULCERE : - nécrotique, douleurs (soulagées en déclivité) - creusant « emporte pièce », bords nets - prédominant : face antéro-externe de la jambe, dos pied
ou suspendu (mollet -forme clinique : angiodermite nécrotique (traité à part)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES : * clinique AOMI et/ou IPS <0,9 et >1,3 : écho-doppler artériel
Index de pression systolique (IPS)
sonde Doppler continue ou lors de l’écho-Doppler veineux.rapport entre la pression systolique à la cheville et la pression
systolique brachiale.
Valeurs seuil (propositions du groupe de travail)• ulcère veineux pur : IPS compris entre 0,9 et 1,3 ;• ulcère mixte à prédominance veineuse : IPS compris entre 0,7 et
0,9Limites à l’interprétation : incompressibilité des artères simédiacalcose
(sujet diabétique ou âgé), =risque de faire sous-estimer ou méconnaître une AOMI. L’incompressibilité est certaine en cas d’IPS > 1,3 dans ce cas :
Echo-Doppler artériel recommandé :-signes clin AOMI, -IPS > 1,3 ou <0,9(PS : ischémie critique P<50 mmHg)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES(ulcères veineux ou mixtes à prédominance veineuse)
* BACTERIOLOGIE (dans quelques cas)
* BIOLOGIE (si infection, problèmes nutritionnels)
•ECHODOPPLER VEINEUX : confirme origine veineuseprécise mécanisme : R ou Opré tt : cartographie veines superficielles,..(suivi post tt)
* PRISE DES PRESSIONS SYSTOLIQUES DISTALES : dépistage artériopathie associé
•Compléter par ECHODOPPLER ARTERIEL si :– Signes AOMI– Abolition des pouls– si IPS <0,9 ou >1,3
c. absence de signe pour une étiologie plus rare
I. VASCULAIRE * purpura nécrotique (cryoglobulinémie…)* collagénoses (LES, PAN, PR…)* embolies de cristaux de cholestérol (livedo inflammatoire,
nécroses parcellaires)* pyoderma gangrenosum (clapiers purulents, bourrelet
périphérique)* anomalies de la circulation locale : AAV congénitales acquises* hémoglobinopathies, polyglobulies…
II. INFECTIEUSE* ecthyma ulcéreux* exceptionnelles : tuberculose, syphilis, mycobactéries, mycoses
profondes.
III. TRAUMATIQUE
* ulcère prétibial du sujet jeune
* post hématome (sujet âgé)
* pathomimie
IV. AUTRE
* syndromes de Werner, de Klinefelter, hyperparathyroïdie, déficit en prolidase
TRAITEMENT DE L’ULCERE VEINEUX
1. MESURES GENERALES
* prévention du tétanos
*prise en charge des comorbidités
* nutrition correcte
* antibiothérapie générale si nécessaire (érysipèle)
* antalgiques juste avant les soins et/ou répartis sur 24 heures
* kinésithérapie (tibio tarsienne, marche sujet âgé..)
2. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE : FONDAMENTAL
* chirurgical de l’insuffisance veineuse superficielle recommandée (stripping crossectomie ) si ulcères V ou mixte à prédom V en absence obstruction sur veines profondes ou de reflux profond axial total
* (sclérothérapie en complément)
* dans tous les cas et au minimum : contention veineuse ++ force 3 (≥ 30 mmHg cheville)
(* traitement pharmacologique adjuvant (ex : phlébotoniques sur les SF associés ….)
3. LE MEILLEUR TRAITEMENT EST PREVENTIF avant le stade de l’ulcère :
* traiter les varices
* prévenir les thromboses veineuses
4. TRAITEMENT LOCAL DE L’ULCERE
Dont Greffes en résilles ou en pastilles (HAS)
Traitement des ulcères veineux ou mixtes à prédominance veineuse résistants aux traitements conventionnels depuis plus de 6 mois ou de surface > 10 cm²
5. SUIVI : PREVENTION DES RECIDIVES
Contention…
TRAITEMENT. Compression (HAS)
• Recommandation : traiter par une compression à haut niveau de pression les ulcères veineux ou à prédominance veineuse avec un IPS entre 0,8 et 1,3 pour favoriser la cicatrisation (grade B).
• Une pression comprise entre 30 et 40 mmHg à la cheville doit être obtenue (accord professionnel).
• haut niveau de pression obtenue par - bas ou de bandes à haut niveau de pression- ou superposition de bas ou de bandes à faible niveau de pression
• bandage multicouche recommandé en cas d’utilisation de bandes(grade A).
ULCERE VEINEUX contention force 3 ≥ 30 mmHg cheville
1. CONTENTION ELASTIQUE (« compression ») souvent par bandes à étirement long, > 120 % Elles exercent une pression basse au repos, augmentant lors de l’activité musculaire. Elles sont bien tolérées la nuit.
* mettre le matin avant le lever
* ôter le soir
* sujet âgé qui marche peu
* pst fc
Exemple : BIFLEX* 17 (forte), la spire suivante recouvre la moitié de spire précédente : Force 3
2. CONTENTION PEU ELASTIQUE (« contention ») (bandes à étirement court < 120 % . Elles exercent une pression basse au repos, augmentant lors de l’activité musculaire. Elles sont bien tolérées la nuit)
* garder plusieurs jours
* contention efficace à la marche sans compression au repos
* indiquée chez sujet qui marche (exemple : MEDICA* 304, SOMOS
3. CONTENTION EN 2 OU 4 COUCHES (multicouches)
* contention non élastique dessous * contention élastique (compression) dessus (ex : bande
recouverte de bas ou de chaussette)
* contention multicouche (ex : PROFORE vendu en kit)
4. PREVENTION DES RECIDIVES après cicatrisation
* Force 2 : souvent par bas, chaussettes ou collants(observance++, exercise physique, éviter traumatisme, drainage de posture..)
Cas ulcères à prédominance Veineuse mais à AOMI associée
• Prise en charge de l’AOMI (se référer à la RPC HAS 2006)
• Adaptation de la compression en dessous de 30 mmHg car risque d’aggravation de l’AOMI
• Rappel : ulcère artériel : compression CI
TRAITEMENT LOCAL DES ULCERES DE JAMBE
QUATRE PHASES CLASSIQUES
1. DESINFECTION * bains (KMN04 : rarement ac.
septivon.rincer plurexid dilué
cytéal.rincer
* antiseptiques (chlorexidine, hexomedine) : plurexid bains
* antibiotiques locaux discutés
(primixine si pyocyanique, flammazine)
NETTOYAGE * eau
* sérum physiologique
2. DETERSION * manuelle (pince, curette) hydrogel (EHC plaies sèches
alginates
* macrophagique (vaseline) sérum physiologique)
* enzymatique (élase)
3. BOURGEONNEMENT hydrocolloides
* corps gras «Jelonet» (vaseline…) (coomfeel, biofilm,
* «cicatrisants» (plastenan…) duoderm)
hydrocellulaires : Allevyn
4. EPIDERMISATION
*serum physiologique, vaseline
* greffes en résille, en pastilles
Autres : flammazine…
QUELLES SONT LES NOUVEAUTES CONCERNANT LE TRAITEMENT LOCAL DE
L’ULCERE ?
* « pansements occlusifs » : maintien de l’environnement en milieu humide.
Propriétés : * amélioration de la détersion, du bourgeonnement et de l’épidermisation
* protection contre les micro-organismes
* diminution de la douleur liée au pansement
* diminution du coût par la diminution de la fréquence des pansements (temps infirmier, transport)
QUELS PANSEMENTS UTILISER ?
1. Plaies humides exsudatives : qualité d’absorption ++
* hydrocolloïdes (carboxymethylcellulose)
exemple : COMFEEL® + , DUODERM E®, : absorbe moyen
AQUACEL® (hydrofibres) absorbe bien
* hydrocellulaire (mousse de polyuréthane) absorbe bien
exemple : ALLEVYN®
* alginates (polymères d’acide alginique, dérivés d’algue)
exemple : ALGOSTERIL®, COMFEEL Seasorb® absorbe bien
QUELS PANSEMENTS UTILISER ?
2. Détersion* hydrogels
exemple : INTRASITE gel®, DUODERM hydrogel®
* alginates (hydrocolloïdes)
3. Plaies peu humides ou sèches* hydrogels
4. Propriétés hémostatiques* alginates
TEGUMENTS PERI ULCEREUX
* TEGUMENTS INFLAMMATOIRES
* antiseptiques
* pommade de Dalibour
* TEGUMENTS SECS ± SQUAMEUX
* graisser (pommade de DALIBOUR ou autres émollients, CERAT, huile d’amande douce)
DERMITES IRRITATIVES OU ALLERGIQUES
1. DERMITES IRRITATIVES
* produit non rincé (bain de jambe avec savon liquide)
* mauvaise dilution
* produits souvent irritants sur des téguments fragiles (DAKIN, MERCRYL)
2. DERMITES ALLERGIQUES
* iode (BETADINE)* baume du Pérou (tulle gras)* NEOMYCINE (antibiotulle, DIPROSONE – NEOMYCINE)* certains hydrocolloïdes ou autres pansements récents* plus rarement : LANOLINE (contenue dans de nombreuses
préparations, certaines pommades : DALIBOUR, BIOGAZE ; savons liquides : SEPTIVON ; antiseptiques…)
3. TRAITEMENT* supprimer le produit irritant ou responsable de l’allergie de
contact
* antiseptiques – dermocorticoïdes (éventuellement pâte à l’eau pour sécher sans dermocorticoïdes
* parfois Nitrate d’Argent (antiseptique assèche le suintement si hygiène douteuse)
Détersion Granulation
ÉpidermisationHydrocolloïdes
Hydrocellulaires
Hydrogels plaie sèche
Alginates plaie exsudative, hémorragique
Hydrofibre plaie très exsudative
Tulles
interfaces
Films
Charbons plaie malodorante
Aspect de la plaie Alternatives thérapeutiques
Présence de nécrose noire et sèche* Hydrogel
* Enzymes
Présence de fibrine ou nécrose humide
* Hydrocolloïde
* Hydrogel si peu exsudatif
* Alginate si très exsudatif
* Hydrofibre si très exsudatif
* Enzymes
Plaie creuse
* Alginate mêche
* Hydrofibre mêche
* Hydrocolloïde pâte
* Hydrocellulaire ou Mousse en coussinel
Plaie très exsudative
* Alginate
* Hydrofibre
* Hydrocolloïde « nouvelle génération »
* Hydrocellulaire ou Mousse
Indication de différents pansements selon le stade et l’aspect d’une plaie
Plaie bourgeonnante
* Hydrocolloïde
* Hydrocellulaire ou Mousse
* Hydrogel
* (Hydrofibre)
* (Alginate)
Plaie superficielle, dermabrasion, site donneur de greffe
* Hydrocolloïde
* Hydrocellulaire ou Mousse
* Hydrogel
* Film
* Tulle et Interface
Plaie malodorante * Pansements au charbon
Plaie infectée
* Alginate
* Hydrofibre
* Pansements au charbon
Palie en voie d’infection
(colonisation critique)* Pansement à l’Argent
Forme clinique d’ulcère artériel
ANGIODERMITE NECROTIQUE
8/10 F>60 ansHTA 9/10 terrain particulierDiabète 3/10Artériopathie MI 5/10Lésions artérioles, artères petit diamètre (artériolosclérose)
•CLINIQUE : • - plaque érythémateuse purpurique • - face antéro-externe jambe (le +)• - évolution : plaque de nécrose noirâtre superficielle arrondie ou polycyclique à bords cyanotiques et purpuriques• - douleurs +++
•FC - ulcères hypertensifs de Martorell : sujet jeune, HTA, sans artériopathie des gros troncs sous-jacents
EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Echo-Doppler artériel avec IPS (et FR…)
EVOLUTION : bonne le plus souvent mais durée d’évolution imprévisible.
HISTOLOGIE (nons faite le +) : épaississement scléreux intima, turgescence endothéliale occlusion
DIAGNOSTIC DIFFERENT : ulcère nécrotique extensif (embolie de cholestérol, vascularite, cryoglobulinémie…)
TRAITEMENT : - traitement HTA, diabète- traitement symptomatique de la douleur- greffes précoces (à visée aussi antalgique)- essai peu concluants : anti-agrégants, HBPM…