Vertiges
Approche pratique
M Clanet Toulouse
Les questions
• Ou est la lésion ?
• Centrale ou périphérique?
Comprendre le symptôme..
• Parler le même langage– Vertige rotatoire, balancement, linéaire – Instabilité– Oscillopsie
• Quelle durée ?
• Spontané ou provoqué par le mouvement?
Comprendre le signe…
NYSTAGMUS UNIDIRECTIONNEL
Tester le ROV…
Effet de la fixation…
• Les lunettes de Frenzel…
• La fixation atténue le nystagmus vestibulaire
• L’altération de la suppression vestibulaire par la fixation traduit une lésion centrale
La suppression du ROV…
Quelques rappels…Signe Action
cliniquePériphé. Central
ROV Test ROV Altéré Intact
Nystag. Spontané
Direction Horiz / Torsion
Multidir
Vert.
Nystag. Spontané
Suppres. Oui Non
Poursuite Sacc ? Intacte Oui
Nyst Posit. Hallpike Latence Pas de latence
Compléter…
• Un examen neurologique
• Un examen otologique
• Un examen général
Le vertige isolé aigu…
• Névrite vestibulaire
• Accident ischémique cérébelleux
• Vertige migraineux
Cas clinique
• Monsieur SO….Roger, né le 30/07/1951, ouvrier qualifié.
• Admis aux urgences le 23/10/06 à 5.30 pour«malaise avec syndrome vertigineux»
• Syndrome vestibulaire harmonieux droit avec acouphènes droits, sensation oreille bouchée
• Surpoids, intoxication tabagique stoppée 10 ans auparavant
• TDM : « pas d’hémorragie intracranienne »• Transfert service ORL pour: névrite vestibulaire
Cas clinique
• Admission ORL :– Sifflements intermittents oreille droite– Syndrome vestibulaire droit avec déviations droites et
nystagmus gauche degré 3– Vertige rotatoire permanent avec quelques
vomissements – Pas de syndrome cérébelleux et paires craniennes
normales • Syndrome cochléo-vestibulaire droit :
– Traitement symptomatique antivertigineux et antiémétique (?)
– Audiogramme et VNG pour le lendemain• Votre Diagnostic ?
Cas clinique
• Revu le 24/10/06• Syndrome vertigineux régressif mais ataxie interdisant la
marche• Diplopie verticale sans céphalées• Gaze nystagmus :
– Lumière : gauche regard de face et à gauche, droit regard droit– Obscurité : gaze nystagmus augmenté à gauche– Head shaking : déviation droite avec nystagmus gauche de
longue durée
• Dysmétrie main droite • Diagnostic :
– 1) probable AI cérebelleux (AICA ? ) car surdité associée. – 2) certaines névrites avec atteinte NVS et NVI peuvent donner
des formes trompeuses
Cas clinique
• Audiométrie tonale 23/10 : – Surdité perception droite avec perte de 80 db
sur les fréquences conversationnelles
• VNG 24/10– Syndrome vestibulaire central et – Aréflexie vestibulaire droite
Cas Clinique
• ETO : anévrysme du septum sans autre anomalie
• Pas d’anomalie des artère cervicales• Traitement des facteurs de risque
vasculaire – Surpoids– HTA– Antigrégants plaquettaires– Statines
Névrite vestibulaire et AI
• Pseudo-névrite vestibulaire– Branche médiale de la PICA
AI Branche médiale PICA
• Mais le syndrome vestibulaire est rarement pur
– Dysarthrie
– Gaze nystagmus asymétrique
– Poursuite oculaire NOC asymétriques
– Dysmétrie
– Céphalée occipitale sévère
– Absence d’aréflexie calorique
AI AICA
• Vertiges et signes vestibulaires
• Surdité cochléaire • Parésie faciale • Déficit sensitif croisé• Paralysie du regard
homolatérale• Sme de C B Horner
Quand faire une imagerie dans un vertige aigu?
• Vertige aigu à ROV normal (test impulsion ou épreuve calorique)
• Vertige aigu avec céphalée (occipitale ++)
• Vertige aigu avec signes neurologiques
• Vertige aigu avec surdité non typique d’un Ménière
• Vertige hyperaigu installé en quelques secondes
Imagerie inutile si…
• Début subaigu en quelques minutes ou heures
• Sans symptôme associé (céphalée, surdité ou neurologiques)
• Signes compatibles avec une vestibulopathie unilatérale
• Symptomes évoquant une maladie de Ménière (vertige et surdité)
Vertige migraineux
• 1) Symptômes vestibulaires épisodiques• 2) Migraine suivant la classification IHS• 3) Un ou plus des faits suivants ≥ 2 crises:
– Céphalée– Photophobie– Phonophobie– Aura migraineuse
• 4) Autres diagnostics exclus• Probable si 1 et 4 + un élément caractéristique
de la migraine (céphalée, antimigraineux efficace…)
Vertige migraineux…
• Est associé à de multiples formes de dysfonctions oculomotrices
• Difficulté diagnostique du premier épisode
• Même physiopathologie ou migraine déclencheur ?
• Traitement prophylactique anti-migraineux
Migraine,anxiété et vertiges
migraine vertiges
Symptomes anxieux
Vertiges et anxiété
• Tous les vertiges chez les anxieux ne sont pas psychogènes
• L’anxiété est un symptôme associé au vertige
Migraine, vertige et anxiété
• Plus qu’une simple combinaison un syndrome clinique?
• Un symptôme commun : la dépendance visuelle
• Une prise en charge thérapeutique spécifique?
Vertige aigu et surdité…
• Maladie de Ménière
• Insuffisance vertébro-basilaire
• Neurinome de l’acoustique
Vertige de position
• Lésion vestibulaire chronique
• VPPB– 3 cnx semi circul. x
2– Canalolithiase et
cupulolithiase
Traitement médicamenteux des mouvements oculaires anormaux acquis
• Nystagmus pendulaire– Gabapentin ( 1200 mg ++)– Mémantine (15-60 mg) ++ – Valproate – Anticholinergiques
• Nystagmus vertical– 3,4 diaminopyridine (20 mg)– Gabapentin– Clonazepam– Baclofen
• Nystagmus alternant périodique– Baclofen +++