Vertiges

Approche pratique

M Clanet Toulouse

Les questions

• Ou est la lésion ?

• Centrale ou périphérique?

Comprendre le symptôme..

• Parler le même langage– Vertige rotatoire, balancement, linéaire – Instabilité– Oscillopsie

• Quelle durée ?

• Spontané ou provoqué par le mouvement?

Comprendre le signe…

NYSTAGMUS UNIDIRECTIONNEL

Tester le ROV…

Effet de la fixation…

• Les lunettes de Frenzel…

• La fixation atténue le nystagmus vestibulaire

• L’altération de la suppression vestibulaire par la fixation traduit une lésion centrale

La suppression du ROV…

Quelques rappels…Signe Action

cliniquePériphé. Central

ROV Test ROV Altéré Intact

Nystag. Spontané

Direction Horiz / Torsion

Multidir

Vert.

Nystag. Spontané

Suppres. Oui Non

Poursuite Sacc ? Intacte Oui

Nyst Posit. Hallpike Latence Pas de latence

Compléter…

• Un examen neurologique

• Un examen otologique

• Un examen général

Le vertige isolé aigu…

• Névrite vestibulaire

• Accident ischémique cérébelleux

• Vertige migraineux

Cas clinique

• Monsieur SO….Roger, né le 30/07/1951, ouvrier qualifié.

• Admis aux urgences le 23/10/06 à 5.30 pour«malaise avec syndrome vertigineux»

• Syndrome vestibulaire harmonieux droit avec acouphènes droits, sensation oreille bouchée

• Surpoids, intoxication tabagique stoppée 10 ans auparavant

• TDM : « pas d’hémorragie intracranienne »• Transfert service ORL pour: névrite vestibulaire

Cas clinique

• Admission ORL :– Sifflements intermittents oreille droite– Syndrome vestibulaire droit avec déviations droites et

nystagmus gauche degré 3– Vertige rotatoire permanent avec quelques

vomissements – Pas de syndrome cérébelleux et paires craniennes

normales • Syndrome cochléo-vestibulaire droit :

– Traitement symptomatique antivertigineux et antiémétique (?)

– Audiogramme et VNG pour le lendemain• Votre Diagnostic ?

Cas clinique

• Revu le 24/10/06• Syndrome vertigineux régressif mais ataxie interdisant la

marche• Diplopie verticale sans céphalées• Gaze nystagmus :

– Lumière : gauche regard de face et à gauche, droit regard droit– Obscurité : gaze nystagmus augmenté à gauche– Head shaking : déviation droite avec nystagmus gauche de

longue durée

• Dysmétrie main droite • Diagnostic :

– 1) probable AI cérebelleux (AICA ? ) car surdité associée. – 2) certaines névrites avec atteinte NVS et NVI peuvent donner

des formes trompeuses

Cas clinique

• Audiométrie tonale 23/10 : – Surdité perception droite avec perte de 80 db

sur les fréquences conversationnelles

• VNG 24/10– Syndrome vestibulaire central et – Aréflexie vestibulaire droite

Cas Clinique

• ETO : anévrysme du septum sans autre anomalie

• Pas d’anomalie des artère cervicales• Traitement des facteurs de risque

vasculaire – Surpoids– HTA– Antigrégants plaquettaires– Statines

Névrite vestibulaire et AI

• Pseudo-névrite vestibulaire– Branche médiale de la PICA

AI Branche médiale PICA

• Mais le syndrome vestibulaire est rarement pur

– Dysarthrie

– Gaze nystagmus asymétrique

– Poursuite oculaire NOC asymétriques

– Dysmétrie

– Céphalée occipitale sévère

– Absence d’aréflexie calorique

AI AICA

• Vertiges et signes vestibulaires

• Surdité cochléaire • Parésie faciale • Déficit sensitif croisé• Paralysie du regard

homolatérale• Sme de C B Horner

Quand faire une imagerie dans un vertige aigu?

• Vertige aigu à ROV normal (test impulsion ou épreuve calorique)

• Vertige aigu avec céphalée (occipitale ++)

• Vertige aigu avec signes neurologiques

• Vertige aigu avec surdité non typique d’un Ménière

• Vertige hyperaigu installé en quelques secondes

Imagerie inutile si…

• Début subaigu en quelques minutes ou heures

• Sans symptôme associé (céphalée, surdité ou neurologiques)

• Signes compatibles avec une vestibulopathie unilatérale

• Symptomes évoquant une maladie de Ménière (vertige et surdité)

Vertige migraineux

• 1) Symptômes vestibulaires épisodiques• 2) Migraine suivant la classification IHS• 3) Un ou plus des faits suivants ≥ 2 crises:

– Céphalée– Photophobie– Phonophobie– Aura migraineuse

• 4) Autres diagnostics exclus• Probable si 1 et 4 + un élément caractéristique

de la migraine (céphalée, antimigraineux efficace…)

Vertige migraineux…

• Est associé à de multiples formes de dysfonctions oculomotrices

• Difficulté diagnostique du premier épisode

• Même physiopathologie ou migraine déclencheur ?

• Traitement prophylactique anti-migraineux

Migraine,anxiété et vertiges

migraine vertiges

Symptomes anxieux

Vertiges et anxiété

• Tous les vertiges chez les anxieux ne sont pas psychogènes

• L’anxiété est un symptôme associé au vertige

Migraine, vertige et anxiété

• Plus qu’une simple combinaison un syndrome clinique?

• Un symptôme commun : la dépendance visuelle

• Une prise en charge thérapeutique spécifique?

Vertige aigu et surdité…

• Maladie de Ménière

• Insuffisance vertébro-basilaire

• Neurinome de l’acoustique

Vertige de position

• Lésion vestibulaire chronique

• VPPB– 3 cnx semi circul. x

2– Canalolithiase et

cupulolithiase

Traitement médicamenteux des mouvements oculaires anormaux acquis

• Nystagmus pendulaire– Gabapentin ( 1200 mg ++)– Mémantine (15-60 mg) ++ – Valproate – Anticholinergiques

• Nystagmus vertical– 3,4 diaminopyridine (20 mg)– Gabapentin– Clonazepam– Baclofen

• Nystagmus alternant périodique– Baclofen +++