Former par concordance (FpC) au raisonnement clinique et au professionnalisme

CENTRE DE PÉDAGOGIE APPLIQUÉE AUX SCIENCES DE LA SANTÉ

Réfléchir en contexte clinique Recevoir le feedback d’un panel de référence

B. Charlin, MD, PhD

Mai 2016

Forma;on par concordance (FpC)

Complexité et incerItude

L’exper'se en sciences de la santé ne repose pas uniquement sur des données probantes ou des « guidelines ». Elle consiste également à raisonner et agir adéquatement dans les mul'ples situa'ons professionnelles comportant complexité et surtout incer'tude.

FormaIons par concordance

Les forma'ons par concordance (FpC) visent à préparer les étudiants, les résidents à leur future pra'que (forma'on ini'ale) ou à amener les professionnels à réfléchir sur leur pra'que actuelle, à iden'fier leurs lacunes et à actualiser leurs connaissances (développement professionnel con'nu).

FpC : principes

§ Placer les participants en situation clinique simulée, en ligne

§ Poser des questions « authentiques” portant sur des éléments clés

§ Donner un feedback immédiat • Le panel: quelles réponses? • Quelles justifications? • Messages synthèses et ressources

4

Amener informaIon après avoir • AcIvé les connaissances perInentes (scripts) • Créé un besoin d’apprenIssage

FpC : plan de la présentaIon

•  Toujours cogniIvement acIfs •  Un peu de théorie

•  FormaIon au raisonnement clinique •  Exemple en formaIon conInue

•  Exemple en formaIon iniIale (1ère année de médecine)

•  FormaIon au professionnalisme et à l’éthique •  Exemple en formaIon iniIale (3e année de médecine)

•  Exemple en formaIon conInue (journalistes)

5

Toujours cogniIvement acIfs

Raisonnement • Avec des hypothèses en tête / scripts

•  Des a`entes: signes, circonstances survenue, d’évoluIon ,…

•  Les hypothèses sont en compéIIon

Toujours acIfs à micro décisions àImplicaIon pour la formaIon / évaluaIon

6 Charlin et al (2000). … Assess the ReflecIve Clinician. TeachLearnMed

Processus hypothé;co-‐déduc;f / Scripts

Jugements sur l’impact des données sur les opIons

OpIon retenue

Données iniIales

GénéraIon d’hypothèses – opIons / connaissances

Collecte de données

Vous rentrez chez vous après un voyage fa'guant. Au moment d’ouvrir la porte, impossible de trouver vos clés

Un serrurier? Amis qui ont double clés ? une voisine?

Jour de fête du travail 2h du ma'n Voisine insomniaque

La voisine insomniaque

A Demeester, 2015

Processus Hypothé;co-‐déduc;f / Scripts

VérificaIon des hypothèses

Hypothèse(s) finale(s)

Données du paIent

GénéraIon d’hypothèses

InterprétaIon des données

Depuis que j’ai perdu mon emploi, il y a 3 semaines, et c’est la deuxième fois que cela m’arrive en deux ans, je ne dors plus, je suis rendue à fleur de peau, j’oublie mes clés et mes verres fumés partout, je n’arrive pas à m’organiser.

Fa'gue, anxiété, dépression, TDAH?

La raison de son congédiement est le manque d’aVen'on aux détails et le non-‐respect des échéanciers.

L’insomnie est probablement reliée à la perte d’emploi et l’irritabilité au manque de sommeil.

Oublier ses choses et se plaindre de ne pas pouvoir s’organier ressemble à une aVeinte fonc'onnelle – TDAH?

The script theory of diagnosIc reasoning proposes that clinicians evaluate cases in the context of an ‘‘illness script’’, iteraIvely tesIng internal hypotheses against new informaIon eventually reaching a diagnosis

Hayward et al. Med Teacher, 2016

Indices iniIaux (paIent, contexte)

Hypothèses

Collecte de données

ÉvaluaIon de l’hypothèse (acceptée, rejetée)

Raisonnement clinique : Étapes clés

Vigne`e du cas

Si vous pensiez…

Et qu’alors vous trouvez…

L’impact sur l’ hypothèse est … (-‐2 ,-‐1 ,0, +1, +2)

Format TCS

AcIvaIon de Script

AcIvaIon de script

InterpretaIon des données

InterprétaIon des données

Lubarsky, 2012

Le format (Test de concordance de script TCS)

Si vous pensez à, … (ou faire...)

Et qu’alors vous trouvez …

l’impact sur votre hypothèse ou op;on est …

Q1 -‐2 -‐1 0 +1 +2

Q2

Q3

Le cas

Une option Une donnée Likert à 5 points

Fortement négatif Négatif Ça ne change rien Positif Fortement positif

Les Q

Historiquement

Ancrage

Le format (Test de concordance de script, TCS) Il est 2h du maIn. Vous rentrez chez vous après un long et faIguant voyage. Au moment d’ouvrir la porte, impossible de trouver vos clés

Si vous pensez à, … (ou faire...)

Et qu’alors vous trouvez …

l’impact sur votre hypothèse ou op;on est …

Appeler un serrurier Nous sommes le jour de la fête du travail

-‐2 -‐1 0 +1 +2

Appeler un couple d’amis qui a le double

Il est 2h du maIn et ils ont un bébé de 1 mois

-‐2 -‐1 0 +1 +2

Sonner chez la voisine et lui demander de vous héberger pour la nuit

Elle est insomniaque -‐2 -‐1 0 +1 +2

Le cas

Fortement négatif Négatif Ça ne change rien Positif Fortement positif

Les Q

Une option Une donnée Likert à 5 points

Concordance: pourquoi ? • Situation d’incertitude

• Pas toujours une “bonne réponse” absolue

• Dans quelle mesure les décisions prises par les praticiens concordent avec celles des membres du panel d’experts

Charlin et al. A Tool to Assess the Reflective Clinician Teaching &Learning in Medicine, 2000

•  Le raisonnement clinique: de la théorie vers un système d’évaluaIon, le test de concordance de script (TCS)

•  Internet ! D’un système d’évaluaIon à un système de forma;on avec feedback automaIsé

• Le panel: quelles réponses? • Quelles justifications?

• Messages synthèses et ressources

Applica;ons en ligne

Forma;on raisonnement clinique

Développement professionnel conInu o  Cancer de la thyroïde

FormaIon iniIale o  Hémato-‐oncologie (1ere année)

Forma;on raisonnement professionnel et éthique o 1ère année de stages cliniques o Journalistes

Applica;ons en ligne

Développement professionnel con;nu o  Cancer de la thyroïde

Forma;on ini;ale o  Hémato-‐oncologie (1ere année)


Concordance de jugement éthique

Former dans les domaines relevant de l’éthique

et du professionnalisme

Concordance de jugement: format A

Une situaIon problémaIque, Irée de la praIque

Vous observez … Ce]e a^tude, ce comportement sont?

Comportement proposé 1 -‐2 -‐1 +1 +2

Comportement proposé 2

-‐2 -‐1 +1 +2

Comportement proposé 3

-‐2 -‐1 +1 +2

cas

Likert à 4 points -2 Totalement inacceptable; - 1 Difficilement acceptable; +1 Plutôt acceptable; +2 totalement acceptable

Concordance de jugement: format A Vous êtes externe, en stage de chirurgie. Votre résident a prescrit de la pénicilline à un paIent hospitalisé pour une infecIon quelconque. Or, dans le dossier informaIsé du paIent, il est bien précisé que ce dernier est allergique à la pénicilline. Il en a reçu deux doses avant que vous vous aperceviez qu’il y a eu erreur. Le paIent est demeuré asymptomaIque.

Le résident, après que vous l’ayez avisé

Ce]e a^tude, ce comportement sont?

modifie la prescripIon, mais n’en parle pas au paIent

-‐2 -‐1 +1 +2

cas

Likert à 4 points

-2 Totalement inacceptable; - 1 Difficilement acceptable; +1 Plutôt acceptable; +2 totalement acceptable

Panel de référence : point crucial

Modèles de rôle o Désignés par les étudiants (externat)

o Reconnus dans la profession (journalistes)

Présenter des situaIons où un

dilemme professionnel est

présent

Proposer différentes façons

de réagir

Demander au parIcipant de se prononcer sur la valeur d’une façon

d’agir

Feedback : 1-‐ Réponses du

panel 2-‐ JusIficaIons du

panel 3-‐ Messages clés

Concordance de jugement : format B

Une situaIon problémaIque, Irée de la praIque

À quel point est-‐il acceptable? de … (une proposi;on d’ac;on) ?

Compte tenu d’une informaIon X -‐2 -‐1 +1 +2

Compte tenu d’une informaIon Y -‐2 -‐1 +1 +2

Compte tenu d’une informaIon Z -‐2 -‐1 +1 +2

Cas

Likert à 4 points

-‐2 = Totalement inacceptable +1 = Plutôt acceptable -‐1 = Difficilement acceptable +2 = Totalement acceptable

Concordance de jugement : format B Un ancien détenu, condamné pour meurtre, fait l’objet d’un arIcle portant sur la vie après le pénitencier. Il pose cependant une condiIon: que son fils apparaisse à ses côtés, sur les photos qui seront publiées avec l’arIcle, afin que le public puisse constater qu’il mène une vie normale. Il revendique ouvertement la reconnaissance d’un droit à la réhabilitaIon.

À quel point est-‐il acceptable…

d’accepter la condiIon de l’ex-‐détenu et de publier une photo de lui accompagné de son fils? -‐2 -‐1 +1 +2

Cas

Likert à 4 points


Concordance de jugement : format B

Le Canadien de Montréal remporte la Coupe Stanley, et une émeute éclate. Un photojournaliste couvre l’événement. Parce que certaines de ses photos pourraient perme`re d'idenIfier l'auteur d'un acte criminel, des policiers lui rendent visite et veulent obtenir copie de ses clichés.

À quel point est-‐il légi;me… de les transme]re à la police ?

Considérant que le crime en quesIon est le bris du pare-‐brise d’une Porsche? -‐2 -‐1 +1 +2

Considérant que le crime en quesIon est un meurtre? -‐2 -‐1 +1 +2

Cas

Likert à 4 points



Site Web, TCS et FpC h`p://cpass2016.umontreal.ca/recherche/tcs/ PDF @ [email protected]

Education

Former par concordance (FpC) au raisonnement clinique et au professionnalisme