Клинический опыт применения ER:YAG-лазера и PRP в терапии постакне

64 Les Nouvelles Esthetiques Украина

ЭСТЕ

ТИЧ

ЕСКА

Я М

ЕДИ

ЦИ

НА

дерм

аток

осме

тол

огия

Фот

о: L

es N

ouve

lles E

sthe

tique

s

В статье описан вариант

терапии симптомокомплекса

постакне у 16-летнего пациента

с применением Er:YAG-

лазера (2 940 нм) и плазмы,

обогащенной тромбоцитами

(PRP). Особенностью является

использование Er:YAG-лазера

в абляционном и неабляционном

режимах в комбинации

с инъекционной формой PRP

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ Er:YAG-ЛАЗЕРА И PRP В ТЕРАПИИ ПОСТАКНЕ

Евгений ЛЕШУНОВ,врач – уролог-андролог, «Клиника профессора Юцковской» (Россия)

Яна ЮЦКОВСКАЯ,д. м. н., профессор, врач высшей категории, владелец сети клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток) и ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва), член совета директоров НАДК (Россия)

Анастасия ДАНИЛОВА,врач – дерматовенеролог-косметолог, «Клиника профессора Юцковской» (Россия)

Галина НАУМЧИК,к. м. н., доцент кафедры дерматовенерологии ФПК МР ФГАОУ ВО РУДН, врач-дерматовенеролог, косметолог ООО «Клиника профессора Юцковской», директор «Школы инъекционных технологий профессора Юцковской» (Россия)

ВВЕДЕНИЕВ современных условиях выбор пре-паратов и методов патогенетической терапии акне весьма широк и традици-онно определяется степенью тяжести процесса, в зависимости от которого те-рапия акне может включать в себя при-менение топических средств, а также сочетаться с приемом гормональных, антибактериальных и других препа-ратов. Однако, несмотря на все разно-образие методов и средств системной и топической терапии акне, они зача-стую приводят к неудовлетворитель-ным косметическим результатам [1]. Поэтому в настоящее время в дермато-косметологии сформировался новый термин – «постакне», который вклю-чает в себя целый симптомокомплекс вторичных высыпаний, развившихся в результате эволюции различных форм воспалительного акне. Наиболее частыми проявлениями постакне яв-ляются устойчивая гиперпигментация, патологические рубцы, а также форми-рование атером и милиумов.

Длительность течения воспалитель-ного акне напрямую коррелирует с ри-

ском развития рубцов, которые фор-мируются, по оценкам разных авторов, в 11–95% случаев [1]. Так, например, в процессе разрешения индуративных, флегмонозных и конглобатных акне (даже при проведении своевременной и адекватной патогенетической тера-пии) в большинстве случаев формиру-ются различные патологические руб-цы: атрофические, гипертрофические, келоидные, «порочные» – с «запаянны-ми» в них комедонами [3].

В современном обществе физиче-ская привлекательность играет одну из главных ролей и позволяет до-стичь значительно большего успеха как в профессиональной деятельно-сти, так и в личной жизни [3]. Влияние акне – нечто намного большее, чем следы, которые данное заболевание оставляет на лице: очаги невозможно скрыть, и каждый из них, «выставлен-ный на обозрение», ухудшает внешний вид и понижает самооценку.

В последние годы большое внима-ние уделяется разработке технологий, основанных на применении физиче-ских факторов в лечении кожных за-

Нувель Эстетик 1 (89)/2015 65

Влияние акне – нечто намного большее, чем следы, которые данное заболевание оставляет на лице: очаги невоз-можно скрыть, и каж-дый из них, «выстав-ленный на обозрение», ухудшает внешний вид и понижает самооценку

болеваний. При этом аппаратные ме-тоды в настоящее время являются не только составляющими, но и нередко основной частью лечебного процесса дерматологических больных. В этом плане представляется перспективным использование метода высокоэнерге-тической импульсной лазеротерапии, который с успехом применяется в дер-матокосметологии, и в частности для коррекции рубцовых изменений, пиг-ментных и сосудистых нарушений [4].

Лазерная шлифовка кожи – это со-временный метод устранения поверх-ностных дефектов кожи, таких как рубцы, татуировки, кератозы, ксан-телазмы, пигментные пятна, невусы. Так как кожа на 77% состоит из воды, для шлифовки выбираются те лазеры, излучение которых хорошо поглоща-ется водой и, следовательно, кожей. Энергия и продолжительность лазер-ных импульсов подбираются таким образом, чтобы излучение полностью поглощалось в верхнем слое кожи.

В области поглощения происходит быстрый подъем температуры до не-скольких сотен градусов, в результате чего ткань почти мгновенно испаряет-ся. Скорость испарения (вапоризации) настолько высока, что нагретый слой превращается в пар, не успевая отдать тепло в более глубокие слои кожи.

С 2004 года в мире начали приме-няться лазерные аппараты с возмож-ностью фракционирования лазерного излучения, представляющие собой эрбиевый (Er:YAG) лазер. Его лазерный луч, в отличие от других, не вызывает абляции ткани, а формирует в коже ми-кротермальные лечебные зоны (МЛЗ) – микроскопические участки в виде стол-биков шириной 50–150 мкм, глубиной от 382 до 1 359 мкм. Глубина и диаметр МЛЗ определяется энергией лазер-ного луча, контролируемой врачом в ходе лечения.

Для Er:YAG-лазера глубина проник-новения абляционного и коагуляци-онного компонента варьирует в зави-


ЭСТЕ

ТИЧ

ЕСКА

Я М

ЕДИ

ЦИ

НА

дерм

аток

осме

тол

огия

симости от технических возможностей лазерной системы. Однако во всех случаях глубина проникновения за одну вспышку меньше глубины залега-ния базальной мембраны. Количество проходов до базальной мембраны ва-рьирует от 2 до 4–5, что позволяет в за-висимости от клинической картины дифференцированно выполнять про-цедуры пилингов, эстетических шли-фовок, лазерных дермабразий.

Кроме того, необходимо выде-

лить три вида абляционных воздей-

ствий, среди них:

• «холодная» абляция – физическое явление испарения мягких тканей на

глубину проникновения лазера, ми-нимальная зона коагуляции – 7 мкм;

• «теплая» абляция – физическое явле-ние испарения мягких тканей, зона коагуляции – до 15 мкм;

• «горячая» абляция – физическое явление испарения мягких тканей, зона коагуляции – до 30 мкм.Реализация феномена холодной абля-

ции возможна только при использо-вании Er:YAG-лазера с длительностью импульса меньше времени тепловой релаксации поверхностных слоев эпи-дермиса (например, длительность им-пульса – 100 мкс, время тепловой релак-сации ороговевшего эпителия – 250 мкс)

и плотностью энергии больше абляци-онного порога (больше 2,5 Дж/см2).

Использование Er:YAG-лазера с из-меняемой длительностью импульса (100, 300, 600, 1000 мкс) позволяет проводить процедуры, сочетающие абляционный и коагуляционный ком-поненты, и омолаживающие неабля-тивные процедуры, основанные на коагуляционных эффектах, приводя-щих к сокращению площади кожного лоскута и сверхмощной стимуляции неоколлагенеза в поверхностных сло-ях дермы.

В ООО «Клиника профессора Юц-ковской» мы используем Er:YAG-лазер (2 940 нм) 6-го поколения MCL-31 (Asclepion Laser Technologist, Germany).

Одним из перспективных достиже-ний медицины в целом и регенера-тивной медицины в частности стало использование факторов роста для ускорения регенеративных процессов в ране. Наиболее доступным источни-ком получения аутогенных факторов роста являются тромбоциты [5]. Все эти факторы находятся в альфа-гранулах тромбоцитов. Среди них:

• фактор роста тромбоцитов (PDGF – Platelet Derived Growth Factor);

• два трансформирующих факто-ра бета (TGF-beta l, 2 – Transforming Growth Factor);

• инсулиноподобный фактор роста (IGF – Insuline like Growth Factor);

• эпидермальный фактор роста (EGF – Epidermal Growth Factor);

• фактор роста фибробластов (FGF – Fibroblasts Growth Factor);

• эндотелиальный фактор роста; • антигепариновый фактор; • фактор активации тромбоцитов [6].

Аутогенная тромбоцитарная масса стимулирует образование коллагена, ускоряет регенерацию кожи и слизи-стых, индуцирует рост сосудов, сти-мулирует быстрое и полноценное образование соединительной ткани, обеспечивает гемостаз, уменьшает боль, снижает риск инфекционных осложнений, способствует достиже-нию наилучших результатов оператив-

Табл. 1. Первый этап лечения симптомокомплекса постакне

Дата Процедура

9.01.2014 Плазмотерапия лица и декольте

9.02.2014 Плазмотерапия лица и декольте

9.03.2014 Лазерный фракционный абляционный «холодный» фототермолиз лица и зоны декольте (N25) – 25 Дж/см3

Табл. 2. Второй этап лечения симптомокомплекса постакне

Дата Процедура

24.03.2014 Плазмотерапия лица и декольте + лазерный фракционный неабляционный фототермолиз рубцовых поражений лица и декольте (W25) – 4 Дж/см3



3.06.2014 Лазерный фракционный абляционный «холодный» фототермолиз лица и зоны декольте (N25) – 25 Дж/см3

Фото 1. Клиническая картина до медикаментозного лечения


ного вмешательства, предотвращает послеоперационные осложнения.

С целью оптимизации терапии паци-ентов с симптомокомплексом постак-не была проведена апробация ново-го метода, включающего применение Er:YAG-лазера (2 940 нм, Dual Mode) в комбинации с инъекционной фор-мой PRP.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯПациент С., 16 лет, обратился в ООО «Кли-ника профессора Юцковской» с жало-бами на высыпания на коже лица и об-ласти декольте. Ранее неоднократно обращался по данному вопросу к дер-матовенерологам и косметологам, проводил лечение, но без результата.

Был осмотрен специалистами кли-ники: дерматовенерологом, эндокри-нологом и гастроэнтерологом. При

осмотре до лечения было выявлено

следующее:

• в области лица кожные покровы отличаются повышенным салоот-делением и присутствием множе-ственных эфлоресценций воспали-тельного характера, размерами от 0,3 до 0,5 см, в виде папул, пустул, с выраженной инфильтрацией за-стойно-красного цвета;

• на коже в области нижней челюсти с переходом на кожу щек – кистозно-пустулезные образования синюшно-го цвета, размером до 0,5 см;

• на остальных участках определяют-ся очаги застойной эритемы, поство-спалительной гиперпигментации и различного размера атрофические рубцы округлой формы;

• на коже передней поверхности гру-ди и спины на фоне жирной кожи – множество воспалительных папуло-пустулезных элементов, отдельные из них на инфильтрированном основа-нии, а также гиперпигментированные пятна и атрофические рубцы на месте разрешающихся элементов сыпи. Было проведено комплексное кли-

нико-лабораторное обследование, вклю чающее аппаратную диагностику

Фото 2. Клиническая картина через 6 месяцев медикаментозной терапии

Фото 3. Клиническая картина через 8 месяцев медикаментозной терапии

и УЗИ кожи, клинический и биохимиче-ский анализ крови, гормональный про-филь, соскоб кожи на клещ-демодекс, соскоб кожи для посева с определе-нием чувствительности к антибиоти-кам, анализ на антитела к лямблиям и h. pylori.

Учитывая анамнез заболевания, кли-ническую картину и данные клинико-лабораторного обследования, был поставлен диагноз «акне 3-й степени» (фото 1).

Назначена терапия препаратом «Изо-третиноин» («Роаккутан») в дозе 20 мг в сутки. Через 2 месяца терапии доза была увеличена до 40 мг в сутки, а че-рез 4 месяца после начала терапии суточная доза составляла 60 мг. Через 8 месяцев терапии была достигнута ку-мулятивная доза – 7 200 мг.

С целью оптимизации терапии пациентов с симптомокомплексом постакне была проведе-на апробация нового ме-тода, включающего при-менение Er:YAG-лазера (2 940 нм, Dual Mode) в комбинации с инъек-ционной формой PRP


ЭСТЕ

ТИЧ

ЕСКА

Я М

ЕДИ

ЦИ

НА

дерм

аток

осме

тол

огия

Во время терапии наблюдались та-кие нежелательные явления, как хей-лит, аллергический «ретиноидный» дерматит, синдром «сухого глаза», ри-нит. Использование поддерживающей терапии позволило сократить прояв-ления нежелательных эффектов.

Результат через 8 месяцев после медикаментозного лечения: кожные покровы и слизистые красной каймы губ сухие, высыпные элементы пред-ставлены гиперпигментированными пятнами, атрофическими рубцами, в области левой щеки, ближе к нижне-му веку индурации кожи, застойного синюшного цвета, размерами 0,3 х 1 см (фото 2–3).

Учитывая наличие симптомоком-плекса постакне, было принято реше-ние провести лечение с помощью эр-биевого лазера в сочетании с PRP.

Для лазерного лечения выбран метод «холодной абляции» (длительность им-

пульса – 100 мкс, плотность – 3 Дж/см2), позволяющий наиболее деликатно уда-лить дисфункциональный слой, не вызы-вая нагревания нижележащих структур, и метод неабляционного фракционного фототермолиза.

Для приготовления препарата PRP использовали пробирки Plasmolifting и стандартную методику. Инъекции пре-парата PRP производили сразу после лазерного неабляционного фототермо-лиза – с помощью мезотерапевтической техники, иглой 30 G, за одну процедуру вводилось до 4 мл препарата.

После первого этапа лечения (табл. 1) на кожных покровах лица, спины и в области декольте наблюда-лись папулезные элементы с призна-ками воспаления, наличием серозных и геморрагических корочек. На месте разрешившихся элементов – гиперпиг-ментированные пятна и атрофические рубцы различных размеров (фото 4).

Было принято решение продолжать проводимую терапию.

После второго этапа лечения (табл. 2) на кожных покровах лица наблюда-лись множественные атрофические рубцы, была отмечена положительная динамика (фото 5). Результаты проце-дур оценены врачом и пациентом как отличные. Полученные результаты по-зволяют судить о высокой эффектив-ности процедуры лазерного лечения в комбинированном режиме в сочета-нии с инъекционной формой PRP.

***

Вышеперечисленные варианты кор-рекции симптомокомплекса постакне признаны дерматологами, но зачастую используются раздельно. Правильный выбор метода терапии, зависящий от индивидуальных характеристик рубца, позволяет добиться хороших клиниче-ских результатов. Хотя на сегодняшний день невозможно достичь полного регресса постакне-изменений кожи, будущее остается за комбинирован-ными методиками, которые позволят добиться лучших результатов, чем при монотерапии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Ахтямов С. Н. Практическая дерматокосме-тология. Акне, рубцы постанке и акнеформные дерматозы. – М., 2010. – 280 с.2. Жукова О. В. Фракционный фототер-молиз в коррекции рубцов кожи (клинико-морфологическое обоснование) / Автореф. дисс. к. м. н. – М., 2009. 3. Полонская Н. А. Комплексное лечение угревой болезни среднетяжелого и тяжелого течения комбинированным химическим пилингом в соче-тании с низкими дозами изотретиноина / Авто-реф. дисс. к. м. н. – М., 2005.4. Hamilton F., Car J., Lyons C., Car M., Layton A. and Majeed A. Laser and other light therapies for the treatment of acne vulgaris: systematic review // British Journal of Dermatology. – 2009. – Vol. 160. – P. 1 273–1 285.5. Marx R. Platelet-reach plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? // Implant dentistry 2001. – V. 10, № 4. – P. 121–125.6. Marx R., Carlson T., Eichstaedt R., Schimmele S., Struss J. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. – 1998. – V. 85, № 6. – P. 6 438–6 446.

Фото 4. Клиническая картина после 1-го этапа лечения симптомокомплекса постакне

Фото 5. Клиническая картина после 2-го этапа терапии симптомокомплекса постакне


Впервые в Украине!

«ЖИВОЕ ЛИЦО» – РЕЗУЛЬТАТ РАБОТЫ ПРОФЕССИОНАЛА

3-дневный teaching-курс профессора Юцковской в Карпатах

Teaching-курс направлен на углубленное изучение зон, работа в которых вызывает большое количество вопросов у профессионалов и требует дополнительных знаний

Teaching-курс проводят:

В ПРОГРАММЕ:

• «Читаем» лицо пациента: - изотипы лица; - «треугольник молодости»; - «золотое сечение» и гармония лица; - правила нанесения разметки • Анатомия. Опасные зоны• Ботулинотерапия. Гендерные особенности.

Техника Full Facе• 3D-моделирование лица. Оптимальные

техники коррекции. Препараты и дозы

ЧТО ВАС ЖДЕТ?

• «камерный» формат обучения – максимум 20 человек в группе• возможность разбора Ваших пациентов в группе и лично

с профессором Юцковской Я. А.• проживание в spa-отеле «Таор Карпаты», признанном лучшим

загородным отелем Украины в 2014 году• 3-разовое питание в аутентичном карпатском ресторане-колыбе• посещение spa-центра и тренажерного зала• вечерняя развлекательная программа

Юцковская Я. А., д. м. н., профессор, зав. кафедрой дерматологии и косметологии ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России, директор сети клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток), ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва), председатель Приморского отделения МООСБТ Тер-Терьян Э. В., пластический хирург, «Клиника профессора Юцковской»

*Возможны изменения и дополнения!

По вопросам участия обращайтесь:

Виктория Орел

(+38044) 594-9595, 594-9696

(+38067) 442-9605, 500-8623

[email protected], www.estet.com.ua

Только при оплате в марте

стоимость участия – 22 000 грн

25–27 июня 2015 года

КОЛИЧЕСТВО

УЧАСТНИКОВ ОГРАНИЧЕННО!

Health & Medicine

Клинический опыт применения ER:YAG-лазера и PRP в терапии постакне