APTITUDES ADMINISTRATIVES APTITUDES ADMINISTRATIVES ET PROFESSIONNELLESET PROFESSIONNELLESaprès chirurgie réfractiveaprès chirurgie réfractive

APTITUDES ADMINISTRATIVES APTITUDES ADMINISTRATIVES ET PROFESSIONNELLESET PROFESSIONNELLESaprès chirurgie réfractiveaprès chirurgie réfractive

M. MAILLEM. MAILLE

IntérêtIntérêt 6 %

Réhabilitation professionnelle

Normes d’aptitude variables selon les professions et susceptibles de varier dans le temps

= source de mécontentement ou de contentieux= source de mécontentement ou de contentieux

InformationInformation

La philosophie générale La philosophie générale

L’évolution des paramètres fonctionnels et

anatomiques

Le type de chirurgie

Le résultat de la chirurgie

Le sujet• l’âge du sujet

• son amétropie

• la profession

• la législation

= établissement des normes d’aptitude

peut : déterminer

l’aptitude jouer sur le délai

• anatomique

• fonctionnel

= élément = élément déterminantdéterminant

le clinicien

recherche des signes fonctionnels

utilise des tests cliniques établit un diagnostic

l’expert

évalue une capacité professionnelle

utilise des tests en situation détermine l’aptitude à une fonction

Exploration sensorielleExploration sensorielleseuil de sensationseuil de sensation

Exploration psycho-sensorielleExploration psycho-sensorielleseuil de performanceseuil de performance

Disparité des résultatsDisparité des résultats

discordance des conclusionsdiscordance des conclusions le sujet demande :

un confort visuel une aptitude professionnelle

• La finalité de l’expertise

• La spécificité professionnelle

• Le type de chirurgie réfractive

• Les résultats anatomiques

• Les résultats fonctionnels

Sécurité

Problèmeéconomique

ExpertiseExpertiseophtalmologiqueophtalmologique

Efficacité

Les paramètres à prendre en compte

Evolution des paramètres Evolution des paramètres fonctionnels après chirurgie fonctionnels après chirurgie

réfractiveréfractive

RéfractionRéfraction

P.E.R.K.S Study 1994 : KR < -3 D : stabilité > -3 D < -6 D : 25% d’hypermétropisation > 1 D > - 6 D : 40% d’hypermétropisation > 1 D

PRK et LASIK : myopies faibles et moyennes à 1 an 75% à 97% d’emmétropisation à + 1 D

58% à 94% d’emmétropisation à + 0,5 D à 2 ans 73% à 100% d’emmétropisation à + 1 D

54,9% à 65% d’emmétropisation à + 0,5 DFemto LASIK :

amélioration des résultats au cours des 3 premiers mois

à 3 mois 92% d’emmétropisation à + 0,5 D

Acuité visuelleAcuité visuelle

PRK : AVSC de 10/10 dans 47% à 100% des cas

(myopies faibles et moyennes) les meilleurs résultats sont obtenus pour les myopies

< - 3 D

LASIK : résultats identiques

Sensibilité aux contrastesSensibilité aux contrastes

• quelle que soit la technique : diminution de l’intégration visuelle des formes moyennes

• récupération plus rapide pour LASIK que PRK

Sensibilité à Sensibilité à l’éblouissementl’éblouissement

« éblouissement » : 20 % à 35 % altération dans les premiers mois post-opératoires quelle

que soit la technique, amélioration à 1 an

Les implications professionnellesLes implications professionnellesde la chirurgie réfractivede la chirurgie réfractive

Professions où la chirurgie réfractive est « indiquée »

métiers de représentation(conditions d’éclairage des plateaux…)

sports quand les lunettes ou les lentilles sont interdites ou déconseillées (importance du choix de la technique pour les sports à risques)

Professions où la chirurgie réfractive n’est pas mentionnée dans les normes

RATPFonction publique :

– PTT– EDF– GDF– Impôts– Hôpitaux

….

Professions où la chirurgie réfractive est plus ou Professions où la chirurgie réfractive est plus ou moins préciséemoins précisée

SNCF:– emploi comportant des fonctions de conduite des

trains : embauche : les interventions de chirurgie réfractive sont

une cause d’inaptitude … sauf avis spécialisé maintien : non précisé

– emploi comportant des fonctions de sécurité autres que la conduite des trains :

embauche ou maintien : non précisé

Professions où la chirurgie réfractive est admise avec des conditions particulières

Marine marchande > 1an,

RE normale,

AV minimum :

OD + OG 10/10SC et 15/10AC

Syndic des gens de mer : techniciens de contrôle des établissements de pêchepersonnels embarqués d’assistance et de surveillance

> 1an,

RE normale,

AV minimum :

OD + OG 8/10SC et 16/10AC

Graveurs des monnaies et médailles > 1an

Professions où la chirurgie réfractive est admise avec des conditions particulières

Moniteur EPS > 1an,

RE normale,

AV minimum : OD + OG

4/10SC

10/10AC

Personnels techniques de laboratoires du ministère de l’agriculture et des établissements d’enseignement indépendants

> 1an,

RE normale,

AV minimum : OD + OG

16/10SC ,

20/10 AC

Militaires, police, pompiers, aéronautique

L’aptitude ophtalmologique des militairesL’aptitude ophtalmologique des militaires

du degré d’amétropie initial qui ne doit pas être supérieur à 8 dioptries et de la longueur axiale du du globe oculaire qui ne peut être supérieure à 26 mm;

du type de chirurgie pratiquée; du délai post-opératoire; des résultats anatomiques et fonctionnels; de la position de l’intéressé vis à vis de l’institution.

L’attribution du coefficient du sigle Y après chirurgie réfractive dépend :

IM n° 2100 :

A l’admissionA l’admissionPhotoablation de surface (PKR et techniques assimilées) et photoablation sous volet stromal, à l’exclusion de toute autre chirurgie cornéenne ou intra oculaire : pratiquée ≤ 21 ans : pratiquée > 21 ans :

< 12 mois > 12 mois , à l’exclusion de toute complication anatomique et de toute anomalie topographique cornéenne ou aberration optique oculaire importante, en l’absence d’opacités résiduelles significatives, d’amincissement cornéen excessif et d’évolutivité de l’amétropie en cause, en l’absence de perturbation fonctionnelle induite (photophobie, mauvaise réactivité à l’éblouissement, dégradations excessive des performances en faible luminance), selon la valeur de l’acuité visuelle :

Y = 6T

Y = 6T

Y = 2 à 6

En cours de carrièreEn cours de carrièrePhotoablation de surface (PKR et techniques assimilées) et photoablation sous volet stromal, à l’exclusion de toute autre chirurgie cornéenne ou intra oculaire : pratiquée ≤ 21 ans : pratiquée > 21 ans :

< 12 mois > 12 mois , à l’exclusion de toute complication anatomique et de toute anomalie topographique cornéenne ou aberration optique oculaire importante, en l’absence d’opacités résiduelles significatives, d’amincissement cornéen excessif et d’évolutivité de l’amétropie en cause, en l’absence de perturbation fonctionnelle induite (photophobie, mauvaise réactivité à l’éblouissement, dégradations excessive des performances en faible luminance), selon la valeur de l’acuité visuelle :

Y = 5T

Y= préop.mais inapte 3 MOIS :Opex, Outre Mer, Embarquement à la mer

Y = 2 à 6

L’aptitude ophtalmologique dans la police

Arrêté du 18 octobre 1995 Arrêté du 18 octobre 1995

Toute intervention par kératotomie radiaire est éliminatoire

Après excimer un délai de 6 mois avec présentation du CRO est exigé

L’aptitude ophtalmologique du sapeur-pompierL’aptitude ophtalmologique du sapeur-pompier

Port de lentilles précornéennes interdites pour l’exercice de certaines misssions

Laser Excimer de surface et LASIK seuls tolérés

(juin 2002) : Après une période de cicatrisation de 2 ans Sous réserve d’une acuité > 15/10 OD + OG Y = 3

L’aptitude ophtalmologique du personnel L’aptitude ophtalmologique du personnel navigant de l’aéronautiquenavigant de l’aéronautique

Pour les personnels navigants de l’aéronautique militaire une décision d’inaptitude est toujours prise sans sans possibilité de dérogationpossibilité de dérogation

Personnel navigant technique de l’aéronautique civile (Classes 1 et 2)Classes 1 et 2)

« La chirurgie réfractive entraîne l’inaptitude.Une aptitude par dérogation peut être envisagée par le Conseil Médical de Conseil Médical de

l’Aéronautique Civile l’Aéronautique Civile sous réserve sous réserve :– 12 mois (en fait 6 mois)(en fait 6 mois) après la date de l’intervention de

correction des troubles de réfraction, à condition :– que la réfraction préopératoire ait été inférieure à 5 dioptries pour la

classe 1, – qu’une stabilité correcte de la réfraction soit obtenue (variation < 0,75 dioptries en vision diurne), – que la sensibilité à l’éblouissement ne soit pas accrue– et que la sensibilité aux contrastes ne soit pas altérée. »

Recommandations provisoires du JAR du 31/08/1996Recommandations provisoires du JAR du 31/08/1996

JO 13 mars 2005JO 13 mars 2005

Personnel navigant commercial de l’aéronautique civile civile

« La chirurgie réfractive est éliminatoire.Une aptitude par dérogation peut être envisagée par le Conseil Médical de Conseil Médical de l’Aéronautique Civile l’Aéronautique Civile sous réservesous réserve :– d’une période de 3 mois après la date de l’intervention de correction

des troubles de réfraction, à condition :– que la réfraction préopératoire corresponde à celle admise (+5,00 ou -

6,00), – que les normes  d’acuité visuelle soient obtenues.»

JO du 11 octobre 2007JO du 11 octobre 2007

L’aptitude ophtalmologique des contrôleurs aériens (classe 3)

Une décision d’inaptitude est toujours prise à l’admission ou en renouvellement

mais …

« dérogation possible par décision du comité médical du contrôle de la navigation aérienne sous réserve :

– réfraction pré-opératoire < -6 ou < +5,– réfraction stabilisée de manière satisfaisante (moins de 0,75 dioptrie de

fluctuation diurne),– absence de complications post opératoires,– normalité de la sensibilité à l’éblouissement,– normalité de le sensibilité au contraste dans les conditions mésopiques. »

Normes européennes de septembre 2007

En pratique… En pratique…

La philosophie de l’expertise, c’est :

la prise en compte de l’état initial

la technique le recul : évolutivité éventuelle des résultats

les paramètres anatomiques

les paramètres fonctionnels

Aspect prédictifAspect prédictif

Aspect professionnelAspect professionneld’aptitude à une d’aptitude à une

fonctionfonction

Aspect cliniqueAspect clinique

L’examen ophtalmologique « d’aptitude » L’examen ophtalmologique « d’aptitude » après chirurgie réfractiveaprès chirurgie réfractive

Interrogatoire :– date de l’intervention (certificat),– type de l’intervention (certificat),– amétropie préopératoire (certificat + TCAO préopératoire), – S.F. éventuels

AV : – VL, – VP, – VI.

L’examen au boxL’examen au box

L’examen à la LAF : examen centré sur l’aspect post-opératoire

le film lacrymal, la sensibilité cornéenne, la cornée : cicatrisation; en fonction de la technique :

PKRPKR

LASIKLASIK• croisement d’incisions• incisions :

• irrégulières• atteignant le limbe• dans la zone optique

• néovaisseaux• perforations

• haze

• plis du capot

• invasion épithéliale

• dépôts

• inflammation de l’interface : kératite lamellaire diffuse

KRKR

LASEK LASEK épi-LASIKépi-LASIK

L’examen à la LAF : Le reste de l’examen du segment antérieur

– PIO à corréler à l’épaisseur cornéenne

centrale en aplanation, intérêt de l’Ocular Response Analyser

– Iris

– Cristallin

Vitré

Intégrité maculaire

Papille

Absence d’anomalies rétiniennes susceptibles de récidive ou d’évolution

…

L’examen à la LAFL’examen à la LAF: le segment postérieurle segment postérieur

L’examen ophtalmologique « d’aptitude » L’examen ophtalmologique « d’aptitude » après chirurgie réfractiveaprès chirurgie réfractive

examen centré sur l’aspect post-chirurgical :– topographie cornéenne et pachymétrie (Orbscan et

ultra sonique)– sensibilité au contraste,– sensibilité à l’éblouissement,– aberrométrie.

L’examen fonctionnelL’examen fonctionnel

Topographie cornéenneTopographie cornéenneOrbscanOrbscan

astigmatisme induit décentrement mineurs ou majeurs ( avec le perfectionnement

des eye-trackers, reconnaissance irienne) zone optique inhomogène : îlot central ectasie débutante

Aberrométrie

aberrations induites (coma…)

Les autres explorations habituelles :– équilibre oculomoteur et vision binoculaire,– vision de nuit,– champ visuel.

L’examen fonctionnel

Les conseils à donner à un Les conseils à donner à un candidat à la chirurgie réfractive candidat à la chirurgie réfractive

pour raison professionnellepour raison professionnelle

Se renseigner sur :– l’existence de normes,– s’il est fait mention de chirurgie réfractive,– la tolérance d’autres moyens de correction (lunettes,

lentilles),– la possibilité d’une dérogation éventuelle.

Si la chirurgie réfractive est la seule alternative, quelles en sont les limites :– âge,– degré d’amétropie préopératoire,– délai,– critères post-opératoires pris en compte.

Ne pas oublier les autres éléments pris en compte dans l’aptitude (dyschromatopsie…).

Laisser le candidat libre de son choix

… avec tous les éléments :

– médicaux,– administratifs.

ConclusionsConclusions

L’aspect réfractif ne représente qu’une partie des critères d’appréciation pour déterminer certaines aptitudes professionnelles.

INFORMATION ECLAIREE, ACTUALISEE sur les risques mais également sur les conséquences

éventuelles sur l’aptitude.