BarotraumatismeversusADD

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Réun ion SCORL du Va l de Grace26 Novembre 2016

Le s « Des Equ i l i b re s »

Introduction

• AccidentsORLenplongéerarementgraves etvitauxmaisextrêmementfréquents

• SouventmalconnusdesORLnonplongeursetdiagnosticparfoisdifficilemêmepourlesplongeurs

• ExamenORLnonobligatoiredanslecadredescertificatsdenoncontre-indication

• Absenced’audiométriederéférenceaumomentdel’accident

• Docadoc

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Mécaniquedeplongée

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LoideBoyle-Mariotte

PV=Constante(pressionxvolume)

S’appliqueauxcavitésaériques

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Notiondebarotraumatisme

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Barotraumatismepulmonaire

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Processusdedécompression

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• LoideDaltonetdeHenry:

• L’augmentationdelapressionhydrostatiqueestresponsabled’unedissolutiondesgazdanslesangetlestissus

• L’oxygèneestalorsmétabolisédanslescellulestandisquel’azote,gazneutre,eststockédanslestissus.

• Lorsdelaremontée,l’inversiondugradientdepressionentraîneunrelargaged’azotedanslacirculationveineusesousformedemicrobullesquivontêtrefiltréesparlepoumon.

• Encasdenonrespectdesprocéduresdedésaturationoudefacteursfavorisants,ladénitrogénation vaêtrebrutaleetentraînerunaffluxmassifdebullescirculantes

Accidentsdedécompression

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Processusdedécompression

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• Facteursfavorisantlaformationdebulles

• Âge• massegraisseuse• vitessederemontéerapide• plongéesmultiples• Nonrespectdespaliersdesécurité• plongéesyoyo(passagedeniveaux)• fatigue,mauvaiseconditionphysiqueoudécalagehoraire• imprégnationalcoolique• Déshydratation• Plongéeeneaufroide

• Dans30%descas,pasd’erreurouFDRderetrouvé

• Touchesouventlesmoniteursdeplongée

Lesmanœuvresd’équilibrationdesoreilles

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L’Equilibrationouéquilibrage

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• Ouverturedelatromped’Eustache

• spontanéetoutesles3minutes• provoquéelorsdeladéglutitionetdubâillement

• Contractiondesmusclespéristaphylinsexternesetinternesquiprovoquel’ascensionduvoiledupalais

Enplongée

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• airdélivréparledétendeuràlapressionabsolueambiante>àlapressiondedépartensurface(Patm)

• Dansl’oreillemoyenne,laP=Patm

• Endescente,dansleconduitauditifexterne(CAE),Patm +Phydrostatique

• Sidéfautd’équilibrationdouleuretrisquedebarotraumatisme

L’équilibrage

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Leplongeurdoitdoncréaliserl’équipression entrelaPabsoluedel’eaudansleCAEetlaPabsoluedel’airdanslacaissedutympan.

Méthodesd’équilibrage

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• Méthodesactives àladescente:

• Valsalva(facilité4/sécurité1)• Frenzel (1/2)• Lowry(3/3)• Edmonds (2/2)• Souffler(2/2)

• Méthodespassives à ladescente:

• Déglutition(1/3)• BTV(1/3)

• Méthodeactive àlaremontée:

• Toynbee(3/2)

• Echellede1à4:1mauvais– 4TB

L’EquilibrageàladescenteManœuvredeValsalva

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• Lapluscourante,laplussimplemaisquipeutêtrelaplusviolente

• L’airdélivréparledétendeurforcelepassageàtraversl’orificedelatromped’Eustache

• Réalisation:

• Nezbouchéparlesdoigts(pasd’obligationdepincerlenez)• Boucheferméeaveclalanguecontrelepalais• Contractiondesmusclesabdominauxetdudiaphragme• Etreleplusdétendupossible

ManœuvredeValsalva

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• Inconvénients:

• Surpressionbrutaleetparfoismalcontrôléedanslacaissedutympan

• Surpressionségalementauniveaurhino-pharyngéetpulmonaire

• Véritablecoupdeboutoircontreletympanetles2fenêtres

• Nedoitpasêtreréaliséeàlaremontéecar

• Hyperpression(FOP:ForamenOvalePerméable)• Risquedebarotraumatismeetd’ADD+++• Attentionaunonmaintienduniveauaupalier

Ø UnbonValsalvaestnonviolentetréaliséavecanticipationØ Conseildonnéauxjeunesplongeurs:unemanœuvreàchaque

inspirationendébutdedescente

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• Laplusphysiologique

• Faitintervenirl’actiondesmusclespéristaphylins(semi-volontaires)

• L’airenhyperpressiondelabouches’équilibrespontanémentavecl’airenhypopressionàl’intérieurdel’oreillemoyenne

• Exigeuneprisedeconscienceetuncontrôledecesmuscles

• Nécessiteunetromped’Eustachetrèsperméableavecuneconfigurationanatomiquepropice

L’EquilibrageàladescenteBéanceTubaireVolontaire:BTVdeDelonca

• Mécanismephysiologique:

• Lesmusclespéristaphylinstirentsurlatrompeetlepalais• Latrompes’ouvreetlepalaismonte• L’airdélivréàlapressionambianteparledétendeurpeutentrer

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• Réalisation:

• Nezpincéaveclesdoigts

• Boucheferméeaveclalanguecontrelepalais

• Levoiledupalaissemetsoustensionets’élève

• Ilfautessayerdeprendreconsciencedelapositiondupalaisetdesmusclespharyngéslorsquelatrompeestouverte,aumomentoùonressentlasensationdeplénitudedel’oreille

• Puisrelâcherlenezpincéenmaintenantlapositionduvoiledupalais

• S’efforcerdereproduirecettemanœuvresanssepincerlenez

BéanceTubaireVolontaire:BTVdeDelonca

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Beance TubaireVolontaire:BTVdeDelonca

• Enplussimple:

• Effortdebâillementvolontaire

• Engardantlabouchepresquefermée

• ou/etavancerlamâchoireenavant

• Gymnastiquedelatromped’Eustache

Interrogatoire

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Interrogatoire

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• Déterminantpourl’orientationdiagnostique• Menécommeuneenquète

• l’expérienceduplongeur

• profildelaplongéeencause

Interrogatoire

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1)Plongée:

• Niveaudequalificationet« expérience »• Nombredeplongées++• Fréquencedesplongées• Typedeplongées:loisirouencadrement++

• Antécédentsdeproblèmeslorsdesplongées

• ATCDdeBarotraumatisme• Vertige• ATCDd’ADD• ...

Interrogatoire

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2)ORL

• Problèmesinfectieuxrécurrents:rhinite

• Pathologiesoreillemoyenne

• Antécédentschirurgicaux:• sinus:brècheméningée• Oreille:aérateurs,cholestéatome,otospongiose…..

• Problèmesd’équilibre

• Terrainallergique,touxsuiteàuneffortouàunrire(asthme)

ExamenORL

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• Cavitébuccale:étatdentaire,couronnes

• Fossesnasales:Signesd’obstruction,étatdelamuqueuse,polypose

• Oreille:

• Externe:bouchondecérumen,eczéma,ostéome• Moyenne:perforationtympanique,otorrhée• Valsalva

• Equilibre:

• Romberg,• déviationdesindex,• VNS

Incidentsdeplongéeaffectantl’oreille

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Accidents physiquesbarotraumatiques

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• LoideBoyle-Mariotte

• Barotraumatismes– del’oreillemoyenne– Del’oreilleinterne(sansatteintetympanique)– Mixtes

• Vertigealterno-barique

• Quand?– Lesaccidentsd’oreilleinterneoumixtesapparaissentsurtoutàladescente– Lesaccidentsd’oreillemoyennesurviennentplutôtàlaremontée,maiségalement

lorsdeladescentesivalsalva trèsviolent– Remontée:dents,sinus,poumons

Vertigealternobarique

• =Syndrome deLundgren

• Pressionpassived’ouverturedelatromped’Eustacheà15cmd’eau

• Mécanisme:

• obstructiond’uneseuletrompe• augmentationbrutaledepressionpeutallerencasdeforçagejusqu’à60cmd’eau• asymétried’informationpressionnelleentraineunestimulationvestibulaire

asymétrique

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Vertige alternobarique

• Clinique

• Apparitiondansl’eaud’unvertigevraiavecdésorientationspatialetotale• Risque:paniqueduplongeuretnoyade• Leplussouventàlaremontée,plusrarementàladescente• Afaibleprofondeur• Syndromeirritatifvestibulaireavecnystagmustotalementrégressifàlasortiedel’eau

• Peutseproduirechezunplongeurscaphandreouapnée

• Audécoursdel’incident:

• Absenced’atteintevestibulairerésiduelle• Aucunsigned’atteintecochléaire

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Vertigealternobarique

• Traitement:

• Stopperlaremontée

• PratiquerdesdéglutitionsoulamanœuvredeToynbee

• Parfoisredescendred’unou2mètres

• Prévention:

• prisedeconsciencedesfacteursdedysperméabilité tubaire• Enseignementdestechniquesd’équipression passiveetdelaBTV

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OMAbarotraumatique

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• Accidentbarotraumatiqueleplusfréquent++++

• Duàuneobstructiontubaire

– Préexistantàlaplongée– Ouapparaissantencoursdeplongée– attentionauxvasoconstricteursetanti-inflammatoires

• Manifestationsapparaissantàladescente

• Miseendépressionrelativedescavitésdel’oreillemoyenne

• Fréquentechezl’apnéiste

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• Cliniquement:

– Otalgie ouparfoissimplegêneavecimpressiond’oreillebouchée– Souventviolente,bloquantladescente– Leplongeurdoitremonterdequelquesmètrespouressayerd’obtenir

l’équipression

– Siéchec:findeplongée

– ParfoisencasdeValsalvaàlaremontéeouremontéerapide

– Signesd’accompagnement:

• Acouphènesfréquents• Otophonie etsensationdeliquidedansl’oreille• Parfoisotorragie

OMAbarotraumatique

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• Otoscopie:

– Stade1:

• HyperémiesimpleauniveaudumanchedumarteauoudelamembranedeShrapnell(parsflaccida)

• atteinteminimeavecfaibleperted’audition

– Stade2:

• Hyperhémiediffuse• tympanrétracté• inflammationplusimportante

OMAbarotraumatique

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– Stade3:

• myringite hémorragique

• Épanchementséreuxdelacaisse+- visualisationdebullesrétro-tympaniquesetniveauliquide

OMAbarotraumatique

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– Stade4:

• Hémo-tympan=épanchementsanglantdanslacaisse

– Stade5:

• Perforationdutympan,souventparacentrale• Surditédetransmissionimportante

OMAbarotraumatique

TraitementOMAbarotraumatique

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– Stades1-2-3:• Anti-inflammatoires• Traitementlocalnasal:DRPetVC• Fluidifiantssiépanchement• Décongestionnants+-• Attentionauxgouttesauriculairessidoutedeperforation

– Stade4:• Paracentèse+-

– Stade5 :• Otofa +1amp decélestène 4mg(discuté– pasdepreuve)• Myringoplastie aprèsminimum6mois

– CItemporaireàlaplongée:duréevariableenfonctiondustade

• Diffusiondeparticulesensuspensiongrâceàl’aérosolquivontpénétrerdanslatromped’Eustache

• Médicaments:– Corticoïdes– Fluidifiants– 10ccdesérumphysiologique

• Avecsurpression

• 2- 3séancesparjourde10- 15mn

• Effets:

– Développementdelatonicitéetdelapuissancedesmusclespéristaphylins– Rééducationmusculaireactivecontribuantàlaréadaptationtubaire– Résultats:diminutiondelasurpressionnécessairepourobtenirunebonneouverture

tubairelorsdesséancesultérieures

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AérosolManosonique

• Contre-indications

– Perforationtympanique

– Atteintedel’oreilleinterne:avecsurditéouvertige

– Pathologiessous-jacentesmodifiantlaperméabilitétubaire

• Pasd’étudedevalidée

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AérosolManosonique

Barotraumatismedel’oreilleinterne

• 10foismoinsfréquentsquelesbarotraumatismesd’oreillemoyenne

• Atteintedelafonctioncochléaireouvestibulaireoudes2

– Cochlée:acouphèneset/ousurditédeperception– Vestibule:vertiges

• Lesaccidentscochléairessont10foisplusfréquentsquelesaccidentsvestibulaires

• Parfoisbarotraumatismemixte:oreillesmoyenneetinterne(50%descas)

• Touchesurtoutlesapnéistes endescente

• Alaremontée:CoupdepistonparmanœuvredeValsalvaintempestive

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Barotraumatismedel’oreilleinterne

• Aladescente:lesaccidentssontprovoquésparunebrutaleaugmentationdepressiondumilieuliquidiendel’oreilleinterne

– Coupdepistondel’étrierdanslafenêtreovale=entorsestapédo-vestibulairepouvantallerjusqu’àlarupturedelafenêtreovaleavecatteinteducanalcochléaire(endolymphe),souventauniveaudelamembranedeReissner,avecmélangeendolympheetpérilympheetatteintedelafenêtreronde

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Barotraumatismedel’oreilleinterne

– A: VoieimplosivedeGoodhill,avecruptured’uneoudes2fenêtresetfistulepérilymphatique parhyperpressionbrutalesurles2fenêtres

– B:AugmentationtropimportantedepressionduLCRdusecteurpérilymphatique dulabyrintheparl’intermédiairedel’aqueduccochléaire(perméabilitécongénitale)=MécanismeexplosifdeGoodhill

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Traitementdubarotraumatismedel’oreilleinterne

• Reposaliténécessaire

• Têtesurélevéeencasdesuspicionderupturedesfenêtres

• Basesidentiquesàcellesdelasurditébrusquehorsplongée

– Corticothérapie1mg/kg/jr– Vasodilatateurs– Carbogène– Hémodilution– OxygénothérapiehyperbareendehorsdesCI

• 1,2à2,8ATA• 60à90mn• Auminimum10séances

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Fistulepérilymphatique• Suspectée

– Dansuncontextedebarotraumatismeetavecuntympanfermé– Suspicionparticulièrepourlesapnéistes– Aprèstraitementd’unADDvestibulaire,dèsquelesvertigespersistentou

récidiventlorsdepression(toux,poussée,Valsalva…),mêmependantlerire

– Surditéfluctuanteassociée

• Diagnostiquéepar:

– Scanneravecunseuillagedesfenêtres– Explorationchirurgicale

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ADDvestibulaire• Vertigeconstant+- surditéouacouphène• Clinique:

– Apparitiondansl’eauàlaremontéeouauxpaliers,àl’émersionoudanslapremièreheuresuivantlaplongée

– Parfoisplusieursheuresplustard– Pasdenotiondebarotraumatisme

– Grandvertigerotatoire(outangage)– Nausées+/- vomissements– +/- signesauditifsd’accompagnement:

• surdité• acouphènes

– Somnolenceparfois

– Nystagmus++++spontané,souventhorizontalquisignel’originevestibulaire(absentdanslemaldemer)

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ADDvestibulaire• Mécanisme:

– Soitlabulleestdansleliquideendolabyrinthique etàlaremontéeonaunedestructionducanalsemi-circulaire:Bulleendolymphatique

– Soitlesbullessontsituéesentrelesparoisosseusesetl’appareillabyrinthique,etàlaremontéeonaunecompressionsansdestruction:Bullepériphérique

– Soitlesbullessontartériellesdanslacirculationterminale,entrainantunehypoxie(strievasculaire)

• Troublevestibulaireharmonieux=Touslessignessontsituésdumêmecôté

• Romberg• Déviationdesindex• Chute• Déviationlentedunystagmusverslecôtélésé

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PriseenchargedesADD

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• Surlebateaudèsdoutediagnostique:

– Nejamaisré-immerger

– ALERTER

» CROSSMED:canal16» SAMU:15

– Oxygénothérapienormo-bare encontinujusqu’aucaisson15ll/mn

– Réhydratation+++(0,5à1l)

– Aspirinediscutéeselonlespaysetenl‘absencedebarotraumatisme

CaissonHyperbare

– Traitementdel’ADD– Attentionaubarotraumatismeassocié– Mêmeaprèslerapatriementduplongeur– Recompression desbullescequipermetdefaciliter

leurévacuation– Permetderelancerl’irrigationdestissusycompris

auniveaudistal– Tablesdedécompression(ComexouUSNavy)– ValdeGrace?,Garches

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Etiologiesdesvertigesenplongée

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Lorsdeladescente– Barotraumatismedel’oreilleinterne

– Stimulationthermiqueasymétrique(Bouchondecérumen+++,ostéomes,cagoule…)

– Vertigecinétiqueourotationnelpardéplacementavecchangementbrusquedeposition:pirouetteourotationlatérale

– Vertigefonctionnelcervicalparbaissedudébitvertébro-basilairesouventduàl’hyperextension delatête,aggravéparlacagoulesitropserrée

– Perforationtympanique

– Froid,Stress,Hyperventilation

– Narcoseàl’azote

– Vertigealterno-barique

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Aprofondeurconstante

– Mélangesgazeuxvariablesselonlesprofondeurs

• Dysbarismeosmotique

• Phénomènedecontre-diffusion

– Vertigecinétique

– Vertigefonctionnelcervical

– Narcoseàl’azote

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Alaremontée

– Vertigealterno-barique– CoupdepistonparValsalvaintempestif– ADD– Spasmevasculairelocal:froid,fatigueoustress– Vertigecinétique– Vertigefonctionnelcervical

– ADD– Fisule périlymphatique– Barotraumatisme

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Alasortiedel’eau

Naupathie

• =Maldemer

• Diagnosticdifférentieldesvertigesenplongée– Pasdenystagmus

• Plongeurssouventconnuscommecinétosiques

• Maislacinétose neprotègepasdesADD,aucontraire….Déshydratation

• Nécessitedesvestibulessains

• Discordanceentrelesinformationsvisuelles,vestibulairesetproprioceptives

• Amarinagedesplongeursparlarééducation

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Traitementdesvertiges

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• Barotraumatismemixteouvertigealternobarique :

– Traitementlocorégional– Corticoïdes– VD

• Barotraumatismedirect:

– Traitementd’unesurditébrusquedeperception

• Fistulepérilymphatique parrupturedesfenêtres:

– chirurgiepourcolmatagedelabrècheencasdenonfermeturespontanée

ExamenORLdanslecadred’unaccidentdeplongée

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Examenaudio-vestibulaire

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• Examenclinique:

• Interrogatoire+++:

• Histoiredel’accidentdéterminante• PermetdedifférencierunADDd’unbarotraumatisme• Quellequ’aitétélediagnosticinitialetlapriseencharge

thérapeutique

• ORL:

• Aspectdestympans• Impédance• Recherched’unsignedelafistule• Audiométrieaveccomparaisonavecdesaudiométriesantérieures

Examenaudio-vestibulaire

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• Vidéonystagmoscopie

• Recherched’unnystagmusspontanéouprovoqué

• Video HeadImpulseTest

• Examendes6canauxdel’équilibreséparément• Principedutestd’Hamalgyi

• Vidéonystagmographie

• Epreuvescaloriques

Autresexplorations

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• Recherched’unFOPoud’unshuntpulmonairesystématiqueencasd’ADD

• Perméablechez25-30%delapopulation

• 80%deFOPdanslesADDcochléo-vestibulaires

• Conséquencessurl’avenirdeplongeurdupatient

FOP

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• Réouverture:• encasdesurpressionpulmonaireàlaremontée,• valsalva enremontant• apnéesàlaremontée• effortenbloquantsarespiration(poursehisserdubateauou

remontersonmatériel)

• Passagedesbullesd’azotedel’oreillettedroiteversgauchesansfiltrationdel’azoteparlepoumon

• Passagedel’azoteengrandequantitédanslacirculationgénéraleetpossibilitésd’embolisationdistale

CATencasdeFOP

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• Fermeturechirurgicale:

• Procédurelourdemêmesidevenueplussimple(percutanée)• Nonrembourséedanslecadredelaplongée• Bénéficenonprouvéeparrapportauxmesuresdeplongée

recommandées

• Discutéechezleplongeurprofessionnel

CATencasdeFOP

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• Mesures:

• Plongéesdanslacourbesanspalier• Respectdelavitessederemontée• Pasdeplongéessuccessives• Profondeurmaxde30mètres• Privilégierlenitrox• Paliersdesécuritéetdesurface• PasdeValsalvaoud’effortpendantetaprèslaplongée

Envousremerciantdevotreattention!

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