Mme M.,62 ansMme M.,62 ansFeu d’appartement : femme, 62 ans, endormie Feu d’appartement : femme, 62 ans, endormie

avec une cigarette.Incendie débutant sur son avec une cigarette.Incendie débutant sur son matelas .matelas .

ATCD : dépression, tabagismeATCD : dépression, tabagisme A l’arrivée des SP : patiente déjà extraite du A l’arrivée des SP : patiente déjà extraite du

lieu de l’incendie lieu de l’incendie Consciente, hagardeConsciente, hagarde Brûlures étendues épargnant seulement le Brûlures étendues épargnant seulement le

dos, la face postérieure des 2 jambes et les dos, la face postérieure des 2 jambes et les piedspieds

Aspect cartoné sur certaines zonesAspect cartoné sur certaines zones

Calculez le % de Calculez le % de surface bruléesurface bruléeIntérêt ?Intérêt ?

Estimation faite Estimation faite d’une brûlure à 80%d’une brûlure à 80%en réalité, 73 % en réalité, 73 % selon la règle de selon la règle de Lund and browder Lund and browder

Règle des 9 (wallace)Règle des 9 (wallace)

Tête et cou : 9 %Tête et cou : 9 % Chaque membre supérieur : 9 %Chaque membre supérieur : 9 % Chaque membre inférieur : 18 %Chaque membre inférieur : 18 % Chaque face du tronc : 18 %Chaque face du tronc : 18 %(face antr : thorax = 9 % ; abdomen/pelvis/périné = 9 %(face antr : thorax = 9 % ; abdomen/pelvis/périné = 9 %

Face postr : thorax = 9 % ; lombes/fesses = 9 % )Face postr : thorax = 9 % ; lombes/fesses = 9 % )

Organes génitaux : 1%Organes génitaux : 1%

Table de Lund et Table de Lund et BrowderBrowder

Ne pas comptabiliser les Ne pas comptabiliser les brûlures brûlures du 1er degrédu 1er degré

Intérêts du calcul de Intérêts du calcul de la surface brûléela surface brûlée

Estimation de la gravitéEstimation de la gravité Orientation adaptée du patient vers un Orientation adaptée du patient vers un

service de réanimation spécialisé ou un service de réanimation spécialisé ou un service d’urgenceservice d’urgence

Oriente la prise en charge Oriente la prise en charge thérapeutique thérapeutique

Élément de pronostic ( score USB )( indice de Baux )Élément de pronostic ( score USB )( indice de Baux )

Indices de pronosticIndices de pronostic

Indice de Baux : age + % SCBIndice de Baux : age + % SCB

Si > 95 : 50 % de DCSi > 95 : 50 % de DC

Score USB : Score USB : pas en pré hospitalierpas en pré hospitalier

% SCB +(% SCB du 3ème degré / 3)% SCB +(% SCB du 3ème degré / 3)

Critères de gravité Critères de gravité dans cette dans cette observation?observation?Quels sont ceux à Quels sont ceux à rechercher?rechercher?

Facteurs de gravité de Facteurs de gravité de l’observationl’observation

Le pourcentage de surface brûléeLe pourcentage de surface brûlée La brûlure cervicofacialeLa brûlure cervicofaciale L’inhalation des fumées d’incendie (L’inhalation des fumées d’incendie (intoxication au intoxication au

CO, cyanhydrique, lésions de l’arbre trachéobronchique)CO, cyanhydrique, lésions de l’arbre trachéobronchique)

A discuter:A discuter: L’existence de lésions circulairesL’existence de lésions circulaires L’atteinte périnéaleL’atteinte périnéale

Critères définissant Critères définissant une brulûre grave une brulûre grave ( sfar 2002)( sfar 2002) Superficie brûlée >25% SC chez l’adulteSuperficie brûlée >25% SC chez l’adulte

et >20% aux âges extrêmes de la vieet >20% aux âges extrêmes de la vie Brûlure du 3ème degré sur plus de 10 % SCBrûlure du 3ème degré sur plus de 10 % SC Brûlures cervicofacialesBrûlures cervicofaciales Brûlures par inhalationBrûlures par inhalation Traumatismes associés Traumatismes associés Brûlures chez un patient ASA II ou supérieurBrûlures chez un patient ASA II ou supérieur

(tares préexistantes et âge pour le préhospitalier)(tares préexistantes et âge pour le préhospitalier)

Prise en charge Prise en charge initiale avant initiale avant l’arrivée d’une l’arrivée d’une médicalisation ?médicalisation ?

Prise en charge par SPPrise en charge par SP

Mme M. a été déshabillée puis douchée Mme M. a été déshabillée puis douchée pendant 15 mnpendant 15 mn

A l’arrivée du SMUR:A l’arrivée du SMUR:

Assise dans la douche, frissonanteAssise dans la douche, frissonante

IDE présente avec médecin SP : mise en IDE présente avec médecin SP : mise en place d’une VVP sur le dos du piedplace d’une VVP sur le dos du pied

IdéalementIdéalement ( sfar 2002 )( sfar 2002 )

Déshabillage sauf si vêtement brulés Déshabillage sauf si vêtement brulés adhérents adhérents

Douche pendant 15 mn à 15°C Douche pendant 15 mn à 15°C discutable en cas de brulûres étendues discutable en cas de brulûres étendues surtout chez l’enfant et la personne surtout chez l’enfant et la personne agéeagée

ou Couverture d’hydrogel ( même ou Couverture d’hydrogel ( même problématique)problématique)

Drap stérileDrap stérile Réchauffement +++ (couverture survie Réchauffement +++ (couverture survie

et habitacle chauffé)et habitacle chauffé)

Principes de la prise en Principes de la prise en charge charge médicale et paramédicale ?médicale et paramédicale ?

Prise en charge par l’équipe Prise en charge par l’équipe med/paramed:med/paramed:

Patiente enveloppée dans watergel puis drap stérile puis Patiente enveloppée dans watergel puis drap stérile puis couverture de survie couverture de survie

Scopée.TA : 9/6.Fc : 90/mn . sat:96 % Scopée.TA : 9/6.Fc : 90/mn . sat:96 % (ECG ?)(ECG ?)

Analgésie : 2 ampoules de morphine IV titréeAnalgésie : 2 ampoules de morphine IV titrée Iot en séquence rapideIot en séquence rapide (célocurine/étomidate) : suie intra glottique ++(célocurine/étomidate) : suie intra glottique ++ Sédation sous hypnovel/fentanylSédation sous hypnovel/fentanyl Ventilation controlée sous FiO2 : 60 %Ventilation controlée sous FiO2 : 60 % Fr : 14c/mn; vt: 650ml; Fr : 14c/mn; vt: 650ml; Remplissage avec RL sur la base de 20ml/kg la 1ère heure Remplissage avec RL sur la base de 20ml/kg la 1ère heure puis 2 ml/kg/% SCB sur 8 heurespuis 2 ml/kg/% SCB sur 8 heures Sonde nasogastrique Sonde nasogastrique

Quelle orientation pour Quelle orientation pour ce patient ?ce patient ?

Indicationns Indicationns d’hospitalisationd’hospitalisation

A l’arrivée service A l’arrivée service réanimation grand réanimation grand brulés:brulés:

TA : 12,5/ 8. Fc ? . sat : 100%TA : 12,5/ 8. Fc ? . sat : 100% EtCO2 : 33 mmHGEtCO2 : 33 mmHG Ramsay : 6Ramsay : 6 Remplissage sur 2 h: Remplissage sur 2 h:

2l 500 de RL et 100 cc de SSI 2l 500 de RL et 100 cc de SSI

CritiquesCritiques Hydrogel inutile .Risque de Hydrogel inutile .Risque de

refroidissementrefroidissement Retard Retard (oui mais petit)(oui mais petit) de remplissage dû à une de remplissage dû à une

vvp unique et de petit calibre.vvp unique et de petit calibre.(en l’absence de zone saine : voie fémorale préconisée (en l’absence de zone saine : voie fémorale préconisée

chez l’adulte et KT intra osseux chez l’enfant en zone chez l’adulte et KT intra osseux chez l’enfant en zone brûlée)brûlée)

Place du KT intraosseux chez l’adulte à discuterPlace du KT intraosseux chez l’adulte à discuter

Pas de sondage urinaire réaliséPas de sondage urinaire réaliséRecommandé si brûlure du périné et si transport > 2 h Recommandé si brûlure du périné et si transport > 2 h

pour surveillance de la diurèse pour surveillance de la diurèse

SNG peut elle être utilisée en l’absence de sonde urinaire SNG peut elle être utilisée en l’absence de sonde urinaire ??

Remplissage Remplissage préhospitalierpréhospitalier

Toujours RL (Toujours RL (sauf PAM < 60mm hg où Colloides: 20ml/sauf PAM < 60mm hg où Colloides: 20ml/kg autorisés)kg autorisés)

SFAR 2002:SFAR 2002:En l’absence d’évaluation précise de la SCB: 20ml/kg la 1ère En l’absence d’évaluation précise de la SCB: 20ml/kg la 1ère

heureheure

au mieux 2ml/kg/% SCB sur les 6 premières heures au mieux 2ml/kg/% SCB sur les 6 premières heures CARLI édition 2004 (« CARLI édition 2004 (« CARLSINCARLSIN »): »):20ml/kg la 1ère heure puis de 0 à 8 h : 2ml/kg/ % SCB en 20ml/kg la 1ère heure puis de 0 à 8 h : 2ml/kg/ % SCB en

enlevant du calcul les 20ml/kg passésenlevant du calcul les 20ml/kg passés