Prise en charge initiale d’un brulé

Dr Axelle FERRYCTB Hôpital Saint-Louis

PARIS

Epidémiologie

• 11824 hospitalisations annuelles en France

• 45% en Centre Traitement Brulés

• DMS brulés graves 34 jours

• Brulures thermiques

• Accidents domestiques

• Pic d’incidence ≤ 4 ans

InVs, PMSI 2011Société Française d’Etude et de Traitement des Brulures

1er degré« Coup de soleil »

Cicatrisation spontanée en 3 à 5 jours, sans séquelle

2ème degré« phlyctènes»

Cicatrisation 8 à 15 jours sans séquelles

Cicatrisation > 15 jours, indélébile

3ème degré« carton»

Excision/ Greffe de peau

Evaluation de surface

Orgill DP., N Engl J Med, 2009

• Zones des 9 de Wallace• Paume de main 1%

2e et 3e degré!!!!

FR mortalité

• Age

• Surface

• Inhalation

de fumée

Critères d’admission en centre spécialisé

• Signe de gravité: – Inhalation de fumée

– Surface ≥ 20%

– Brulures profondes circulaires

• Pathologies associées: – polytraumatisé, IRC, cardiopathie, coronaropathie,

diabète

• Zone à risque fonctionnel:– Mains, pieds, face, périnée, plis de flexion

• Pec ambulatoire compliquée: hyperalgie, conditions de vie défavorables (SDF, …)

Prise en charge initiale

• (Refroidir)

• Protéger/ intuber?

• Remplir

• Lutte contre l’hypothermie

• Transférer• (Opérer)

Premiers soins sur place

Eau du robinet 15°C

15 minutes (chimiques 30min)

Profondeur, douleur

REFROIDIR

Puis réchauffer…

PROTEGER

RESPIRATOIRE / NEUROLOGIQUE

• INHALATION DE FUMEEincendie, milieu clos, suie, raucité de voix• « Syndrome FACE/MAIN »

• Intoxication au CO

– Hypoxie « hypoxémique » HbCO

– Hypoxie « cytotoxique »

• Intoxication au cyanureLactates

Hydroxocobolamine (Cyanokit®)- 5 g chez l’adulte- 50 mg.kg -1 puis 50 mg.kg -1 en 4 h chez l ’enfantAttention aux effets secondaires: vasocontriction par inhibition voie du NO

Profil hémodynamique

Brûlure

Réaction inflammatoire localeHistamine

ComplémentBradykinine

ProstanoïdesPAF

Radicaux libresNO

Réaction inflammatoire systémiqueTNF-alpha

IL6IL1

Immédiate, brève(qqs heures)

Profil hypovolémique Profil distributif

Retardée(6 à 12 h)

Défaillance myocardique

REMPLIR

Brûlure ≥ 15-20%

– Maladie systématique: choc hypovolémique, SIRS majeur

– Voie: VVP, VIO, KTC

URGENCE : PERFUSION

20 à 30mL/Kg la première heure!!!

Brûlure < 10%, – Maladie locale

Remplissage : combien?

• Parkland– 4 ml / Kg / % CSB / cristalloïdes (Ringer Lactate)– 50 % de H0-H8, 50 % de H8-H24

H0-H8= 2 ml / Kg / % SCB Ringer LactateH8-H24= 2 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate

Ex: Patient de 80kg brulé sur 70% SC2 x 80 x 70 = 11200 ml/8h= 1400 ml/h pendant 8 heures

Puis 11200 ml sur 16h soit 700 ml/h=22400 ml en 24h!

MONITORAGE HEMODYNAMIQUE/ DEBIT CARDIAQUE→ savoir s’arrêter…

Objectifs hémodynamiques

• IC ≥ 2,5 L/min/m2

• ScvO2> 70%

• Décroissance de lactatémie

• PCO2 gap<6 mmHg

• PVC <12mmHg

• Diurèse 0,5 à 1mL/Kg/h

• PAM > 65mmHg

Quels solutés?

• Cristalloïdes: Ringer lactates

• Colloïdes à/p H8 (Albumine 20%)

• HEA contre indiqués

• SSH? Hémosol? Solutés balancés?

Lésion d’inhalation

SDRA

• J2 à J3 « brulé grave »

• Brulures respiratoires ou pas

• Hypervolémie/Hypoalbuminémie

• Critères de Berlin Bordes J and al, Burns 2014

Inhalation de fumée

H0

Inhalation de fumée

H12

RL 15LAlbumine 120g

Inhalation de fumée

H24

pH 7.20,paCO2 50mmHg,paO2 70mmHg, bicarbonates 19mmol/L, lactates 3.7mmol/L).

SDRA

Incisions de décharge

• Membres: ischémie aiguë (délai<6h)

• Thoraciques: hyperpression, hypoventilation

PANSEMENT

• LAVAGE INITIAL : Conditions stériles(détersion au savon antiseptique,rinçage, tamponnement antiseptique)

•Excision phlyctènes +++

•Topiques: BOURGEONNEMENT JELONET/ VASELINE Sulfadiazine argentique Nitrate de cérium

En résumé…• La brûlure: Une maladie inflammatoire systémique

• Le brûlé: Un immunodéprimé

• Remplir et savoir arrêter de remplir

• Interaction Anesthésiste-réanimateur/chirurgien

• Penser

– Aux intoxications associés

– Aux traumatismes associés

– Aux brûlures des voies aériennes et pulmonaires • Mieux vaut intuber trop tôt que de ne plus pouvoir intuber

– Aux brûlures circonférentielles • Incisions de décharge

• Transférer dans un centre spécialisé

Pronostic vital engagé= BRULE GRAVE

-Surface ≥ 15-20%-I°/V°mécanique-Intoxication associée

Admission au CTBSANS DELAI

Si pas de place disponible:-Percy-Réanimation d’attente

La décision d’orientation des appels SAMU ne doit pas être retardée !!!

Pronostic vital non engagé= appel CTB

- circonférentielle- Voies aériennes- Hyperalgie- Pronostic fonctionnel- Risque infectieux

Sans risque de complication

Admission au CTB à court ou moyen terme

Urgences de secteur voire

CTB(photos…)Le traumatisme prime sur la brulure

TRANSFERER

Merci

Saint-Louis - Paris

M. BenyaminaA.CupaciuM.ChaussardF.DépretA. FerryM. LegrandS. SoussiA.Mebazaa