CONDUITE A TENIR DEVANT DES OEDEMES DES MEMBRES INFERIEURS

Pr Jamil HACHICHAService de NéphrologieCHU Hedi Chaker Sfax

Cas clinique 1

• Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale…

• A l’examen:• Oedeme des paupières; pli du drap• PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0• Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l

Cas clinique2

• Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j

• IMC:23…TT:82cm• PA:183/66mm Hg• Glycemie:1,05 g/l• Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn• Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l• B.Urine:A:0…H:0

Cas clinique3

• Homme 58 ans…CMD…FE 25%• Œdèmes généralisés• PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124• Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP

PLAN

• 1-Définition• 2-Différent types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5-Oedeme localisé

DEFINITION

• Accumulation visible ou palpable des fluides dans le tissu interstitielle.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :Œdème ou myxœdème, ou myxédème

PLAN

• 1-Définition• 2-Différents types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5-Oedeme localisé

2 TYPES D’OEDEME

• 1-Oedeme généralisé:• Bilan sodé et hydrique positif(HEC)• 2-Oedeme localisé• Inflammation• Ins. Veineuse• ou lymphatique

PLAN

• 1-Définition• 2-Différent types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5-Oedeme localisé

MECANISMES

• 1-Altération de l’hémodynamique capillaire:• * Pression hydrostatique• * Pression oncotique• * Perméabilité capillaire

• 2-Rétention hydro-sodée• *Rétention par rein;SN,IR• *Diminution volémie efficace:IC,Cirrhose

small arterysmall vein

lymphatic

cells

arteriolevenule

capillariestissue fluid

Tissue Fluid

- 30 l of plasma pass out of capillaries/ day into the Interstitial Fluid. -27 l resorbed by capillary -3 l left in tissue spaces get resorbed by lymphatics.

REIN

Capillaires

HORMONES

Formation des œdèmes

Nephrotic Syndrome/Hypoalbuminemic states

• The primary alteration: decreased colloid oncotic pressure protein loss in the urine severe nutritional deficiency protein loss enteropathy congenital hypoalbuminemia liver cirrhosis

• Promotes fluid move into the interstitium• Causes hypovolemia salt/water retention activation RAA axis etc

REIN

Capillaires

HormonesSRA…Fac Na

Systemic EdemaCongestive heart failure

Baisse DC

Systemic Edema

PLAN

• 1-Définition• 2-Différent types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5-Oedeme localisé

Oedeme généralisé:Clinique

• Bilatéraux Ascite• Symetrique Hydro thorax• Blanc Péricarde• Mou • Indolore• Prenant godet• Déclive

• Importance:Poids Oedeme+Epench.• :Anasarque

Diagnostic des œdèmes généralisés

COEUR

FOIE

REIN

Tracé : 300 mg/l+ : 500 mg/l++ : 1g/l+++ : 3 g/l++++ : 20 g/l

Examens para cliniques

Oedeme généralisé:Para clinique

• Hémodilution: Protidémie et Ht• Epanchement :transudat.protide<20g/l • Natriurese effondrée au début puis égale au

apport

Cause des œdèmes généralisés

Oedèmes systémiquesHypoalbuminémie : ≤ 2.5 g/dL

• Dénutrition sévère et/ou catabolisme

• Malabsorption– Entéropathie– Ischémie chronique SANS angine mésentérique

Néphropathie Gravidique

OEDEME :Apparition brutale et/ou intense

NEPHROPATHIE GRAVIDIQUE

ENDOTHELIOSESUREXPRESSION PLACENTAIREDE LA FORME SOLUBLEDU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF« sFlt1 »

Oedeme cyclique idiopatique

• Oedème cyclique idiopathique• Définition du mot Oedème cyclique idiopathique :• - Oedème cyclique idiopathique ou syndrome de

Mach : épisodes de rétention hydrosodée survenant chez la femme, surtout en fin de cycle et se traduisant par une prise poids, un gonflement généralisé des tissus.- A ces signes peuvent s'associer des maux de tête, une fatigue, une irritabilité, une constipation.

Oedèmes systémiques“Capillary leak syndrome”

• Diabète de longue date

• LED

• Angioedème

• Sepsis

• Grands brûlés

• Idiopathique: maladie de Clarkson

Maladie de Clarkson

• L'hyperperméabilité capillaire, également appelée syndrome de fuite capillaire ou maladie de Clarkson est une maladie rareoù le nombre et la taille des pores des capillaires augmentent, déclenchant une fuite de liquide du sang vers le liquide interstitiel, ce qui entraîne une hypotension (baisse dangereuse de la pression sanguine), un œdème et de multiples défaillances d'organesdues à une irrigation sanguine insuffisante.

Traitement des œdèmes généralisés

• 1-Restriction sodée:2à4 g/j(34à68mm/j Na)• 2-Diurétique:• *Furosémide20à500mg/j…péros ou IV• *anti aldostérone• *Thiasiques• 3-Perfusion Albumine

Oedèmes systémiquesMédicamenteux

• Vasodilatateurs– Surtout Bloqueurs Ca++

• Dihydropyridines surtout, souvent insidieux– Amlodipine > felodipine > nifedipine

• Diltiazem > verapamil, à hautes doses

• TZD– Avandia™ et Actos™

• AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS• Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™• Neurontin™, Lyrica™

0

10

20

30

40

50

60

%

Oedema Index= % Subcutaneous tissue pressure +% Ankle volume

Amlopidine7.7 mg

(n = 16)

NifedipineGITS 49 mg

(n = 17)Felodipine

8.2 mg(n = 15)

Isradipine6.9 mg

(n = 14)

Lacidipine5 mg

(n = 14)

Manidipine16 mg

(n = 18)

Ankle oedema is complained less frequently than with other dihydropyridine

Ca-antagonists

Fogari R et al. J Hypertens 2000; 18: 1871-75

LES MECANISMES MICROVASCULAIRES IMPLIQUES DANS LA GENESE DES OEDEMES

DES INHIBITEURS CALCIQUES

dysfonctionnement du sphincter pré-capillaire

Augmentation de la pression capillaire hydrostatique

Fuite liquidienne transcapillaire

Adapted from Gustafsson J Cardiovasc Pharmacol, 10(Suppl 1): S121-S131

Augmentation de lapression hydrostatique

Vasoconstriction veineuse

Augmentation du tonus sympathique

Déséquilibre du tonus artériolo-venulaire

Oedèmes systémiquesMédicamenteux

• Vasodilatateurs– Surtout Bloqueurs Ca++

• Dihydropyridines surtout, souvent insidieux– Amlodipine > felodipine > nifedipine

• Diltiazem > verapamil, à hautes doses

• TZD:GLITAZONES– Avandia™ et Actos™

• AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS• Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™• Neurontin™, Lyrica™

Oedèmes systémiquesMédicamenteux

• Stéroides– Surtout si Prednisone™ ≥ 7.5 mg/jour ou Decadron™

• Oestrogènes et progestatifs– CO ou HTR

• Androgènes– SI surdosage

• Pramipexole (Mirapex™) (Antiparkinsonien/)

• Docetaxel (Taxotere™) (Anti-neoplasique/Lymphoedeme)

PLAN

• 1-Définition• 2-Différent types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5- Oedeme localisé

Oedèmes localisésCauses veineuses

• Syndrôme post-phlébitique– Plus par incompétence valvulaire que par

obstruction– Valve poplitée ou plus proximale atteinte

• Insuffisance modérée à sévère saphène interne– Examiner en position debout• Si doute, Duplex veineux nécessaire

• Insuffisance sévère saphène externe– Examiner en position debout• Duplex veineux souvent nécessaire

Oedèmes localisésCauses veineuses: Varices

Varices non-saphéniennes

Varices saphène interne Varices saphène externe

Oedèmes localisésLymphoedème

• Primaire– Précoe– Tardif– Associé au Klippel-Trenaunay– Associé au “Yellow nail syndrome”

• Secondaire– Néoplasie pelvienne et lymphomes– Chirurgie locale ou pelvienne ou aortique– Radiothérapie, même 10 ans plus tard– Trauma M Inf– Filariose

SYNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAYGIGANTISME MONOMYÉLIQUE+TROUBLES CIRCULATOIRE+DVP OSSEUX

Syndrome rare, acquis, qui associe “Yellow nail syndrome”ongles jaunes, épais, bombés à croissance lente voire nullelymphoedème des membresmanifestations respiratoires chroniques : pleurésie exsudative et/ou chyleuse, dilatations des bronches, pneumonies récidivantes, sinusites chroniques

Cas clinique 1

• Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale…

• A l’examen:• Oedeme des paupières; pli du drap• PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0• Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l

Cas clinique1

• Syndrome néphrotique• Néphrose lipoidique• PBR:Pas• Corticothérapie

Cas clinique2

• Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j

• IMC:23…TT:82cm• PA:183/66mm Hg• Glycemie:1,05 g/l• Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn• Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l• B.Urine:A:0…H:0

Cas clinique2

• HTA à RCV très élevé…mal équilibré• Oedeme d’origine mdt• Ica:Stop• Diurétique/IEC/ARAII

Cas clinique3

• Homme 58 ans…CMD…FE 25%• Œdèmes généralisés• PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124• Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP

CONCLUSIONS

• Diagnostic facile• Type: Généralisé ou localisé• Généralisé: Rein Foie,Cœur,Dénutrion,Gs Mdt:Ica.AINS• Localisé: Veine-Lymphe-causes locales