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L’INOBSERVANCE L’INOBSERVANCE
DES PATIENTSDES PATIENTS
L’INOBSERVANCE L’INOBSERVANCE
DES PATIENTSDES PATIENTS
Pr. A. GRIMALDIGroupe Hospitalier PITIE - SALPETRIERE, PARIS
L’INOBSERVANCE DES L’INOBSERVANCE DES PATIENTS :PATIENTS :
L’INOBSERVANCE DES L’INOBSERVANCE DES PATIENTS :PATIENTS :
- Un problème majeur
- Un malentendu
- Un défi à la raison
- Une humanité partagée
UN PROBLEME MAJEUR :UN PROBLEME MAJEUR :
L’exemple des statines L’exemple des statines
UN PROBLEME MAJEUR :UN PROBLEME MAJEUR :
L’exemple des statines L’exemple des statines
- Le gain de vie sous statine est ≈ 2 ans (myalgie <10% %, rhabdomyolyse < 1.105)
- WOSCOPS Après 5 ans, 38 % seulement continuent
(NEJM 2007 ; 357 : 1477)
OBSERVANCE prise des ADO (DB2)
OBSERVANCE prise des ADO (DB2)
Revue générale Revue générale (Diabetes care 2004;27:1218) (Diabetes care 2004;27:1218)
--15 études rétrospectives : observance 36% à 93%15 études rétrospectives : observance 36% à 93%
((variation des critères de définition et des méthodes de mesure)variation des critères de définition et des méthodes de mesure)
-- 3 études prospectives par pilulier électronique 3 études prospectives par pilulier électronique
. SU observance 74% . SU observance 74% vsvs 92% déclaratif 92% déclaratif
.1 prise .1 prise 80% 80% , 2 prises , 2 prises 65% 65% , 3 prises , 3 prises 38%38%
Etude du CRIP 2014Etude du CRIP 2014
- - 170 000 patients suivis dans 6 400 pharmacies170 000 patients suivis dans 6 400 pharmacies
( HTA, Diabète de type 2, Insuffisance Cardiaque, ( HTA, Diabète de type 2, Insuffisance Cardiaque, Hpercholestérolémie, Ostéoporose, Asthme ).Hpercholestérolémie, Ostéoporose, Asthme ).
-- Observance = 80%de médicaments achetés Observance = 80%de médicaments achetés
- - Résultats =Résultats = de13% à 52% , Diabète ADO de13% à 52% , Diabète ADO 37%!37%!
ON OBSERVE MIEUX :ON OBSERVE MIEUX :ON OBSERVE MIEUX :ON OBSERVE MIEUX :
- Ce dont on est convaincu de l’importance - Ce qui est facile- Ce qui marche- Ce qui soulage rapidement- Ce qui n’a pas ou peu d’effets secondaires- Ce qui est gratuit ( Diabetes Care; 2015;38:604 =
plus 15 $ / mois → moins 10% d’observance)
- Ce que prescrit ou conseille quelqu’un en qui on a confiance (un proche, … un médecin)- CE QU’ON DÉCIDE SOI-MÊME
La femme aux deux carnetsLa femme aux deux carnets
L’OBSERVANCE : UN L’OBSERVANCE : UN MALENTENDUMALENTENDU
L’OBSERVANCE : UN L’OBSERVANCE : UN MALENTENDUMALENTENDU
- La « co-prescription » c’est-à-dire « la décision médicale partagée » doit remplacer la prescription
- « L’auto-observance » doit remplacer l’observance
QUELLE DIFFERENCE ?QUELLE DIFFERENCE ?QUELLE DIFFERENCE ?QUELLE DIFFERENCE ?
- Etre observant : c’est respecter des normes externes imposées
- Etre auto-observant : c’est respecter des normescomprises, adaptées, personnalisées, négociées, acceptées
UTILITE D’UNE MEDIATION(d’un outil)
UTILITE D’UNE MEDIATION(d’un outil)
- En raison de la discordance fréquente entre En raison de la discordance fréquente entre
le vécu relationnel des patients et celui des soignantsle vécu relationnel des patients et celui des soignants
- - Dans DAWN2 seulement Dans DAWN2 seulement 10% 10% des patients des patients rapportent que les soignants se sont enquis de leurs rapportent que les soignants se sont enquis de leurs difficultés et de leurs propositions difficultés et de leurs propositions versusversus
25% 25% des MG, des MG, 33% 33% des spécialistes et des spécialistes et > 50 % > 50 % des des paramédicauxparamédicaux
Patient Preference and Adherence 2015;9:289Patient Preference and Adherence 2015;9:289
L’AUTO-INOBSERVANCE : L’AUTO-INOBSERVANCE : UN DEFI A LA RAISONUN DEFI A LA RAISON
L’AUTO-INOBSERVANCE : L’AUTO-INOBSERVANCE : UN DEFI A LA RAISONUN DEFI A LA RAISON
Il sait. Il sait faire. Il est convaincu qu’il devrait faire,
et pourtant ….
Il ne fait pas !
L’EXEMPLE DES MEDECINSL’EXEMPLE DES MEDECINS
COMPETENTS EN DIABETOLOGIE
L’EXEMPLE DES MEDECINSL’EXEMPLE DES MEDECINS
COMPETENTS EN DIABETOLOGIE
- Le médecin généraliste enseignant- Le professeur de radiologie- Le chirurgien vasculaire- L’ophtalmo diabéto- L’interniste
. . . et tant d’autres !
Pourquoi ?Pourquoi ?Pourquoi ?Pourquoi ?
L’HOMME EST UNE « TRINITE »L’HOMME EST UNE « TRINITE »L’HOMME EST UNE « TRINITE »L’HOMME EST UNE « TRINITE »
1) Un être de raison, tendant à l’universel, régi par desrègles et par des normes, mais
2) C’est aussi un « animal » répondant à des besoins primaires puissants (la faim, la soif, l’absence de
douleur, la sécurité …) et à des pulsions
3) C’est un moi identitaire à l’irréductible singularité, régi
par la loi d’optimisation du bien être, en tout cas l’évitement de la souffrance morale
L’AUTO-OBSERVANCEL’AUTO-OBSERVANCEL’AUTO-OBSERVANCEL’AUTO-OBSERVANCE
- est confortée par l’adoption de normes collectives
- L’EBM produit de la norme (exemple : HbA1c < 7)
Recommandations Communication Comportement
L’AMBIGUITE DU RAPPORT A LA L’AMBIGUITE DU RAPPORT A LA NORMENORME
L’AMBIGUITE DU RAPPORT A LA L’AMBIGUITE DU RAPPORT A LA NORMENORME
- Sortir de la norme, suscite la peur de la discrimination voire de l’exclusion,
- d’où la tentation de ne pas prendre son traitement pour être comme tout le monde
- En même temps, l’individu dans sa singularité,
n’accepte pas d’être réduit à une norme. « Je veux bien être différent, mais pas
anormal »
LA VOLONTE D’AUTO-LA VOLONTE D’AUTO-OBSERVANCE OBSERVANCE
RATIONNELLE EST MISE EN RATIONNELLE EST MISE EN ECHEC ECHEC (1)
LA VOLONTE D’AUTO-LA VOLONTE D’AUTO-OBSERVANCE OBSERVANCE
RATIONNELLE EST MISE EN RATIONNELLE EST MISE EN ECHEC ECHEC (1)
1) Par la satisfaction de besoins primaires, tels que les évitements phobiques (des hypos, des hypers,
…) les pulsions et compulsions, les addictions …
« C’est plus fort que moi ! »
LA VOLONTE D’AUTO-LA VOLONTE D’AUTO-OBSERVANCE OBSERVANCE
RATIONNELLE EST MISE EN RATIONNELLE EST MISE EN ECHEC ECHEC (2)
LA VOLONTE D’AUTO-LA VOLONTE D’AUTO-OBSERVANCE OBSERVANCE
RATIONNELLE EST MISE EN RATIONNELLE EST MISE EN ECHEC ECHEC (2)
2) Par la peur de perdre son identité en étant réduit à sa maladie :
- L’avenir est obscurci par le deuil du moi perdu,et par la crainte de la dévalorisation de l’image de soimenacée par l’image que je vois dans le regard des autres. D’où le déni, la dénégation, la clandestinité …
- A l’inverse, des patients peuvent faire de leur maladie une identité, de leur humiliation une fierté au point de refuser un traitement « normatif »
L’INOBSERVANCE : L’INOBSERVANCE : UNE HUMANITE PARTAGEEUNE HUMANITE PARTAGEE
L’INOBSERVANCE : L’INOBSERVANCE : UNE HUMANITE PARTAGEEUNE HUMANITE PARTAGEE
Comment aider le patient à intérioriser une motivation
extrinsèque (c’est-à-dire accepter des contraintes pour un bénéfice secondaire lointain) ?
Comment l’aider à transformer ces contraintes en routine, mieux à y trouver un intérêt, voire du
plaisir ?
LES 2 MOTIVATIONSLES 2 MOTIVATIONS LES 2 MOTIVATIONSLES 2 MOTIVATIONS
« Une activité qui est pratiquée pour elle-même, pour son contenu, est dite intrinsèquement motivée, tandis qu’une activité pratiquée pour ses effets, pourl’obtention d’une conséquence positive ou l’évitementd’une conséquence négative, est dite
extrinsèquementmotivée ».
La première procure de l’intérêt et/ou du plaisir, la seconde de la satisfaction, ou du soulagement.
En réalité, il existe un continuum et une ambivalence.
4 EXEMPLES DE MOTIVATIONS 4 EXEMPLES DE MOTIVATIONS
EXTRINSEQUES PUISSANTESEXTRINSEQUES PUISSANTES
4 EXEMPLES DE MOTIVATIONS 4 EXEMPLES DE MOTIVATIONS
EXTRINSEQUES PUISSANTESEXTRINSEQUES PUISSANTES
1 Le pilote d’avion bon vivant2 La « contrôleuse pondérale » passée de 14 % à 5,9 % d’HbA1c 3 L’homme qui avait peur de l’insuline4 La dame qui ne voulait pas de statine
MOTIVATION PUISSANTE, MOTIVATION PUISSANTE,
OUI MAIS FRAGILEOUI MAIS FRAGILE
MOTIVATION PUISSANTE, MOTIVATION PUISSANTE,
OUI MAIS FRAGILEOUI MAIS FRAGILE
1 - Désirs intenses : retrouver son métier, éviter la douleur , éviter de se piquer ou de prendre un cp
2 -. OUI, MAIS...
AIDER A INTERIORISER AIDER A INTERIORISER UNE MOTIVATION EXTRINSEQUEUNE MOTIVATION EXTRINSEQUE
AIDER A INTERIORISER AIDER A INTERIORISER UNE MOTIVATION EXTRINSEQUEUNE MOTIVATION EXTRINSEQUE
1) En intégrant les projets de soins aux projets de vie
2) En aidant le patient à négocier le compromis optimal entre son moi rationnel et son moi identitaire, en se faisant l’avocat des deux parties
3) En facilitant l’expression du moi identitaire du patient
grâce à des médiations :, groupe de paroles, de dessin, d’écriture, le théâtre du vécu …)
Hannah ARRENDT
« Tous les chagrins sont supportables si on en fait un
conte ou si on les raconte »
Boris CYRULNIK
« C’est difficile de s’adresser à quelqu’un pour
expliquer ce que l’on a vécu. Mais si on passe par le
biais de l’œuvre d’art, par le détour du film, de la
pièce de théâtre, vous devenez le tiers dont vous pouvez parler
Hannah ARRENDT
« Tous les chagrins sont supportables si on en fait un
conte ou si on les raconte »
Boris CYRULNIK
« C’est difficile de s’adresser à quelqu’un pour
expliquer ce que l’on a vécu. Mais si on passe par le
biais de l’œuvre d’art, par le détour du film, de la
pièce de théâtre, vous devenez le tiers dont vous pouvez parler
AIDER LE PATIENT
A CHANGER DE REPRESENTATIONS
AIDER LE PATIENT
A CHANGER DE REPRESENTATIONS
« La route de Chartres des diabétiques »« La route de Chartres des diabétiques »