D1 endo-obturations canalaires-2010

L’obturation canalaire

Traitement Endodontique

BUT

Maintenir sur l’arcade la dent dévitalisée dans un état :

Sain, fonctionnel, indemne de tous symptômes


OBJECTIF

Barrière physique étanche:

Couper le chemin des micro-organismes vers l’espace osseux péri-radiculaire


OBJECTIFS

1. Prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines

2. D’ emmurer les bactéries qui n’ont été détruites lors de la phase de mise en forme et de nettoyage pour les couper de leur source de nutrition

3. De combler les espaces vides, et créer un environnement biologique favorable à la cicatrisation

Schilder, 1967

Mise en formeshapping

Assainissementcleaning

Obturation

TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Triade Endodontique

Bactéries - Antigènes

Pulpe

Inflammation Résorption osseuse


Deux Phases

1. Cleaning and Shaping

préparation mécanique et chimique

de l’ensemble du réseau canalaire

2. Obturation tridimensionnelle

du système canalaire afin de conserver

l’état de désinfection obtenu

Succès thérapeutique endodontique

Bactérie se fixe à l’apex à partir :

Manque d’étanchéité de la restauration coronaire

Canalicules infectés

Du sang circulant (anachorèse)

si toute la pulpe n’a pas été éliminée

Du desmodonte après traumatisme


Le matériau doit obturer tridimentionnelement

le canal principal au niveau de l’apex

Schilder , 1974

Qualité d’obturation

Directement lié

à la qualité de mise en forme

Qualité d’obturation

Liée à la réalisation d’une obturation coronaire

étanche qui complète l’étanchéité de l’endodonte

Pertot et Machetou, 2001

Etanchéité Coronaire

Etude de Ray et Trope (1995)


Scellement complet de l’endodonte

Restauration coronaire étanche

Isolation de l’endodonte du reste de l’organisme

Obturation canalaire

Dent asymptomatique à la percussion

Zone apicale dépourvue d’œdème

Aucun suintement décelable dans le canal asséché

Fistule existant en début de traitement doit être

refermée après médication en inter-séance

Canal inodore

Restauration intermédiaire étanche

Critères décisifs de l’obturation canalaire


Sous obturation:

Obturation incomplète du système canalaire avec

présence de vides


Surextension:Dépassement au délà du foramen apical

avec un volume canalaire incomplètement

obturé et un mauvais scellement apical

(manque d’ajustage du cône de gutta au niveau apical,

manœuvre iatrogène surélargissement ou déchirure de l’apex)

→ sources potentielles d’échec: persistance de vides pouvant servir de refuge aux bactéries et étanchéité apicale douteuse


Sur obturation:

Dépassement du matériau d’obturation canalaire au délà

du foramen apicale mais avec un volume canalaire

complètement obturé et étanchéité apicale (chirurgie

péri-apicale)

Échec :

apex vestibulé et proche de la corticale vestibulaire

(Irritation du périoste et le tissus sous muqueux)

Cahier des charges d’un matériaux

d’obturation endodontique idéal

Dr Michel Freymann

Les Matériaux

d’obturation canalaire

Dr Michel Freymann

La gutta percha

Isomère de caoutchouc

Non résorbable et biocompatible

Présentation: Cônes de gutta

Composition:

Gutta percha et oxyde de zinc dans des proportions variables

d’un colorant et d’un matériau radio opaque

Plus la quantité de gutta percha augmente, moins le cône et

malléable et thermoplastique

Proportion en générale inférieur à 25%

La gutta percha

Malléable et plastique

Déformable à froid

Propriétés optimales si réchauffée et compactée

Se moule mais n’adhère pas

Les Ciments

de Scellement

Dr Michel Freymann

Les Ciments de Scellement

Assure le joint entre la gutta et les parois canalaires

À combler les vides au seins de la masse de gutta

Participe à l’obturation du réseau canalaire

Canaux latéraux , isthmes, canaux accessoires

Les familles

de Ciments de Scellement

Oxyde de zinc eugénol

Résine époxy

Hydroxyde de calcium

Techniques d’obturation canalaire

Technique de compactage de la gutta-percha

associée à une quantité minime

de ciment de scellement canalaire

(Cône d’argent, résine et obturation à la pâte canalaire à éviter)

Techniques d’obturation canalaire

Technique mono-cône

Condensation latérale

Condensation axiale en vague multiples

Condensation thermomécanique

Condensation verticale centré en vague unique ( Système B de Buchanan )

Système microseal

Système Herofil et thermafil

Gutta flow

Obturation aux pointes d’argent

Technique mono-cône

Utilisation d’un bourre pâte (lentulo®)pour injecter une pâte d’obturation canalaire

Suivi par l’introduction du maître cône ajusté

Inconvénients: Manque de reproductibilité

Pas de contrôle de la profondeur de pénétration de la pâte

Impossible d’exercer une pression hydrolique

Présence d’une masse importante de pâte à rétraction de prise importante (manque d’étanchéité immédiat)

Taux de résorbabilité élevé

Présence dans la plus part des pâtes d’obturation d’un antiseptique (peu de biocompatibilité )

Condensation latérale à froid

Exploite la malléabilité de la gutta percha:Mouler adapter aux 3 dimension de l ’espace de la cavité canalaire préparée

Préparation conique pour permettre le passage des

fouloirs le long du maître cône jusqu’au 1/3 apical

Matériel et matériaux

Matériel et matériaux nécessaires

à toutes les techniques d’obturation canalaire: Plaque de verre dépoli

Ciment de scellement canalaire

Spatule à ciment souple

Réglette endodontique

Bistouri

Source de chaleur (lampe à gaz ou à alcool)

Instrument pouvant être chauffé (heater)

Pointes de papier stériles

Compresses stériles

Récipient contenant del’hypochlorite de sodium


Matériels stériles et matériaux spécifiques

Cônes de gutta-percha non normalisés

Fouloir à compactage latéral à la main

Fouloir à compactage verticale (plugger) de gros diamètre


Technique opératoire


1. Choix du maître cône :

Préparation manuelle Diamètre en rapport avec le volume du canal préparé

Diamètre de pointe correspondant à la lime apicale maîtresse

Cône non normalisé: MF/FINE/FM/MEDIUM/ML

calibrage au diamètre de la LAM

Rotation continue Fonction du système

Cône à 4%, 2% : 20,25,30,35

Système Protaper : Cône adapté

Cône conservé dans NaOCl à 2,5% pendant 1 min


2. Essayage du maître cône: Contrôle visuel : pénètre à la LOT

Contrôle tactile: résistance au retrait (tug back)

Contrôle radiographique: vérification bonne position

3. Choix et essayage du premier fouloir : Finger spreader: fouloir à compactage latéral

Diam. Correspondant au diam. de la LAM

Stop à la LOT - 2 mm


4. Scellement et compactage Canal asséché

(pointe de papier stérile au diam. apicale)

Canal sec, inodore et incolore

Tapissage manuel des parois de ciment de scellement

Cône de papier

Lime en rotation anti-horaire

Introduction du MC enduit légèrement de ciment de scellement

Introduction du compacteur choisi le long du MC

Poussée apicale à LOT – 2 mm

Spreader ressorti en un mouvement de rotation ¼ de tr alterné

Ouverture de l’espace pour un cône accessoire


5. Mise en place et compactage des cônes accessoires Remplissage coronaire du canal et compactage

Cône accessoire enduit de ciment

Renouvellement de l’opération

jusqu’au remplissage complet du canal


6. Compactage vertical final RX: visualisation de l’obturation

(densité, longueur)

Section des cônes avec le heater au rouge

Compactage vertical avec le plugger de gros

diam.

RX post-opératoire

Condensation verticale à chaudcompactage vertical en vagues multiples (technique de Schilder)

Utilise les propriétés thermoplastiques

de la gutta percha pour l’adapter

sous pression contrôlée

à la morphologie de la préparation canalaire

Condensation verticale à chaud

Phase descendante :

Obturation des canaux accessoires

sur toute la hauteur canalaire

Phase de remontée :

Remplir les 2/3 coronaires du canal

Condensation verticale à chaud



Fouloirs à compactage vertical ou plugger

Réchauffeur de gutta ou heat carrier

Récipient contenant de la poudre d’oxyde de zinc


Condensation verticale à chaudPhase descendante

1. Sélection des fouloirs verticaux : 3 fouloirs verticaux de diam. Décroissant

1er plugger pénètre librement dans le 1/3 coronaire

2ème plugger pénètre à la jonction du 1/3 median et apicale

3ème plugger à 4 à 5 mm de l’apex

Mise en place de stop sur chaque plugger


2. Choix et essayage du M.C. Choix du MC

Contrôle visuel : limite apicale à LOT - 1 mm

Contrôle tactile et radiographique


3. Scellement et compactage Séchage du canal

Badigeonne les parois canalaires de ciment de scellement à LOT – 2mm

MC enduit de ciment de scellement ammené à LOT – 1 mm

Heater sectionne le cône à l’entrée du canal

Condensation verticale avec le 1er fouloir

Fouloir imbibé d’oxyde de zinc

Heat carier porté au rouge condense sur 2 à 3mm

Alternance réchauffe /compactage

Bouchon apicale déplacé jusqu’au scellement apicale recherché 1/3 apical

Obturation des canaux accessoires sur les 2/3 coronaire

Rq: la gutta en se refroidissant se contracte

→ maintenir la force de condensation pendant 10 sec.


Remarque :

Si ancrage coronoradiculaire

→ remontée de la gutta s’arrête à la hauteur désirée

Système d’injection de la gutta réchauffée

Mac Spadden

Condensation verticale à chaudPhase de remontée

Remplir la partie coronaire du canal laissée vide

Pas de gutta sur les parois et fond plan

Cône identique au MC sectionné en fragment de 3 à 5 mm

en excluant la partie apicale

Préchauffe de la gutta au fond du canal

Compactage verticale

Renouvellement de l’opération avec des fouloirs de diam. croissant

RX contrôle homogénéité

Compactage

Thermomécanique

Décrite en 1978 par J.T. Mc Spadden

Compactage Thermomécanique


Cônes de gutta percha non normalisés

Fouloirs à compactage verticale ou plugger


Contre angle bague bleue

Gutta condensor en diamètre de 25 à 80


1. Sélection du compacteur

Même taille que la LAM

Essayage : pas de blocage


2. Choix et mise en place du MC MC à LOT – 1 mm

Contrôle visuel, tactile et radiographique

Parois enduites d’une faible couche de

ciment de scellement

MC enduit amené à la LOT - 1 mm


3. Utilisation des compacteurs

Verification du sens horaire de rotation du compacteur

Insertion du 1er compacteur à l’arrêt dans le canal jusqu’à

qu’il soit faiblement coincé

Vitesse 8000 à 10000 trs/min

→ plastification de la gutta

Instrument poussé à LOT – 1,5 mm

Léger mouvement de va et viens pendant 5 à 10 sec

Compacteur remonte le long de la paroi canalaire par un mouvement

lent (risque de vacuité)


Poussée de la gutta au delà de l’extrémité

de compacteur dépend de son diam. : n° 25: 0.5 mm

n° 40: 1mm

n° 55: 1.5 mm

n° 70: 2 mm

Si espace coronaire libre:

Mise en place de 1 ou plusieurs cônes accessoires

Insertion d’un condenseur de 4 tailles supérieures

Thermocompactage

Compactage verticale classique à l’aide d’un plugger

RX post opératoire


Indications :

Canaux rectilignes ou faiblement courbé

Combiné à une technique de compactage latérale :

technique mixte

Remontée de la gutta lors d’un compactage axial


Technique efficace, rapide à mettre en œuvre

Nécessite peu de matériel

Apprentissage long

Difficile à maîtriser

Risque de fracute et de dépassement apicale

Système B de Buchanancompactage verticale centré en vague unique

Simplifie la technique de compactage verticale à chaud

Réchauffage et compactage avec le même instrument

Système B de Buchanan



Appareil système B

Fouloirs chauffant de Buchanan :

fine, fine médium, médium,médium large

Compactage Thermomécaniquephase de descendante

1. Choix et essayage du MC

Adaptation du MC à LOT – 1mm


2. Choix du fouloir de Buchanan:

Essai dans le canal LOT – 5à 7 mm

Butée en douceur contre les parois canalaires

Stop à la profondeur maximale

Possibilité de les déformer pour engager la courbure

Compactage Thermomécaniquephase de descendante

3. Scellement et compactage

Séchage

Enduction des paroi de ciment de scellement à LOT – 1.5 mm

Mise en place du MC enduit de ciment de scellement à 1.5 mm

Système B chauffe à 200°

Section du cône et compactage du cône à l’entrée du canal

2ème contact : descendre à 3 à 4 mm de sa profondeur limite

Stop l’apport de chaleur et maintien de la pression pendant 10 sec

Descente progressive

RX contrôle de la condensation du bouchon de gutta au 1/3 apicale

Condensation possible à l’aide de pluggers

Compactage Thermomécaniquephase de remontée

Conservation de la gutta sur les parois

2ème cône chauffé et condensé

3ème cône condensé si nécessaire

Par thermocompactage ou injection de gutta à chaud

Système Microseal

Evolution du concept Mc Spadden

Combinaison du compactage latérale et

de l’utilisation de fouloirs et de compacteur NiTi

→ meilleur passage des courbures

Système Microseal


Cônes de gutta basse viscositéDiam. 25 à 60 en conicité 2%, diam. 25 en conicité 4%, cônes microFlow master cônes

Cartouche de gutta Microseal basse viscosité

Réchauffeur de gutta microseal avec seringue porte cartouche microseal

Spreader microseal manuelou rotatif en NiTiDiam 20 et 25 en conicité 2%, diam 25 en conicité 4%

Compacteur microseal en NiTi

Contre angle bague bleue

Contre-angle réducteur et moteur pour obtenir une vitesse de 340 tr/min

Fouloir à compactage vertical de gros diamètre

excavateur

Système Microseal

1. Essayage du MC


2. Choix du spreader et du compacteur

Pénétration dans le canal jusqu’à LOT – 1mm sans friction

Cône de conicité 2% →fouloir et spreader 4%

4% → fouloir et spreader 6 %

3. Scellement et compactage du MC

Canal séché

Enduction des parois canalaires

Insertion du MC enduit de ciment de scellement à la LOT

Spreader portant le stop LOT – 2m

Compactage latérale : Manuel

Rotation à une vitesse de 340 tr/min sans pression exessive

Système Microseal

4. Thermocompactage:

Condenseur NiTi enduit d’une fine couche uniforme de gutta (cartouche préchauffée)

Insertion dans l’espace laissé libre jusqu’à LOT – 2mm

Rotation à 6500 trs/min sans pression en direction apicale

Retrait en prenant appui sur les parois canalaires

Excès de gutta retiré et compactage axiale réalisé avec un plugger de gros diam.

Rx post-opératoire

HEROfill

L’OBTURATION DE TROISIEME GENERATION

Mise au point en 1978

par W.B. Ben Johnson

HEROfill


Turbine

Vérifier

Obturateur herofill ou thermafil

Four

Fraise thermacut

Fouloir à compactage vertical de gros diam.

Fraise post space Bur

HEROfill


Une obturation de la racine et des canaux

latéraux parfaite – et toujours réussie !

Une méthode simple, rapide et efficace.

Une obturation ajustée.

HEROfill


Une obturation des canaux courbes jusqu’à l’apex.

Un obturateur par canal, quelle que soit sa forme.

Des molaires (3 canaux) obturées en 1 à 2 minutes.

Un gain de temps pour le praticien.

L’Obturateur HEROfill

L’obturateur se compose de 4 éléments :

• Une âme plastique de 24 mm de long recouverte de gutta percha.

•Une tige métallique de 9 mm qui rentre de 6 mm dans l’âme plastique.

•Un manche solidaire de la tige.

•Une rondelle stop.

Avantage : Une fois le manche retiré, la création d’un logement pour tenon s’effectue aisément grâce à la partie creuse de l’âme qui permet un guidage de la fraise.

HEROfill Verifier

Le Verifier est de même dimension

que l’obturateur.

Il est utilisé :

• Pour vérifier que le canal est

correctement mis en forme.

• Pour déterminer le numéro

d’obturateur à utiliser.

• Pour déterminer la longueur de

travail.

• Pour appliquer le sealer dans le

canal.

HEROfill Oven

•Placer jusqu’à 4 obturateurs dans les encoches situées sur le haut de l’appareil.

•Mettre l’interrupteur sur la position (-) et appuyer sur le bouton vert ON.

•Temps de chauffe : 70 sec pour le premier cycle et 30 sec pour les suivants.

•Une fois le cycle terminé, le réchauffeur sonne et s’éteint.

Avantages : simple à utiliser,

rapide, sans préchauffage.

HEROfill

LA TECHNIQUE

ETAPE 1

Sélectionner l’HEROfill™

approprié.

En général, il sera de même

diamètre que le dernier

instrument utilisé à l’apex lors

de la préparation.

Dans le cas de canaux étroits

et/ou calcifiés, sélectionner

l’instrument de diamètre juste

inférieur au dernier instrument

utilisé.

ETAPE 2

Insérer dans le canal l’HEROfill™

Verifier du numéro correspondant

jusqu’à la longueur de travail.

Il est important que l ’obturateur

soit ajusté librement dans le tiers

apical.

Un diamètre d’instrument trop

ajusté peut empêcher l’obturateur

de descendre à la longueur de

travail.

ETAPE 3

Placer l’obturateur dans l’une

des encoches sur le haut du

réchauffeur.

Appuyer sur la touche verte

ON. Lorsque l’obturateur a

atteint la bonne température,

le réchauffeur sonne et s’éteint

automatiquement.

ETAPE 4

Pendant que l’obturateur

chauffe, enduire les parois du

canal d’une fine couche de

sealer à l’aide du Verifier (de

préférence un sealer sans

eugénol).

ETAPE 5

A la sonnerie du réchauffeur,

faire glisser l’HEROfill™ vers

le centre du réchauffeur et le

retirer en le tenant droit.

L’Insérer immédiatement dans

le canal jusqu’à l’apex.

ETAPE 6

Laisser la gutta percha

refroidir pendant 3 à 4

minutes.

ETAPE 7

Enlever le manche et la tige en

tournant le manche en même

temps que vous le retirez.

Couper la partie plastique qui

dépasse à l’aide d’une petite

fraise à cône renversé et

enlever l’excédent de gutta

percha.

HEROFILL

Cas de dents multiradiculées

1. Obturer le canal le plus fin en premier

2. Placer des pointes absorbantes ou des Herofill Verifiers dans les autres canaux avant l’obturation afin d’empêcher tout recouvrement de GP et les retirer un par un

3. Chaque obturateur possède la quantité nécessaire de GP pour obturer même les canaux avec résorption interne.

Avantages et inconvénients

de chaque technique

CLM CV THERMO-

COMPACTAGESystème B Microseal Herofill

Apprentissage Facile Difficile Difficile Assez difficile Assez difficile Facile

Facilité de la

technique

Facile Difficile Difficile Assez difficile Assez difficile Facile

Durée d’obturation Assez

longue

Très longue Rapide Moyenne Moyenne Rapide

Risque d’extrusion Facile Moyen Important Faible Faible Importante

Spécificité de la

conicité

Passage

des

spreader à

LT-2mm

Les fouloirs

doivent

descende

dans le canal

Courbures

contre-

indiquées

Les fouloirs

doivent

descendre

dans le canal

Non Conicité

régulière

de 6 %

Risque de fracture

instrumentale

Non Non Oui

importante

Non Oui

faible

Non

Obturation

tridimentionnelle

Canaux

axxessoire

et culsde

sac pas

toujours

obturés

Oui Oui Oui Oui Oui

Coût Modéré Faible Modéré Important Important Important

Traitement

de la douleur postopératoire

Niveau I :

Douleurs légères ou

modérés

Niveau II :

Douleur intenses

AINS indiqués Ibuprofène 200mg

fois/jour

Avec une dose d’attaque

de 400mg

Si échec de l’ibuprofène

200mg:

Kétoprofène 50mg 6 fois/jour

AINS contre

indiquésParacétamol 500mg

6 fois/jour avec 1 dose

d’attaque de 1000mg

Association paracétamol

600mg- codéine 50 mg 5

fois/jour

La complexité de la région apicale

Foramen Apical

Respect

de sa position naturel

et

de son diamètre

Anatomie Apicale

Deux cônes inversés en forme de sablier

Cônes de KUTTLER

Cône Dentinaire

Cône Cémentaire(80%cas de déviation par rapport à l’axe de la dent)

Base Coronaire

Foramen Apical

Jonction cémento-dentinaire

0.5 mm

Constriction Apicale: 220 µm

500 à 680 µm

Choix de la limite apicale

de Préparation et d’ Obturation

Sommet du cône de Kuttler:

jonction cément dentine = Constriction maximale du canal

Délicate à localisée in-vivo radiographiquement:

Apex Radiographique

≠

Apex Anatomique

≠

Apex Canalaire



Études cliniques à long terme (Buckley et coll.,1995)

jaugent les échecs des traitements endodontiques et sont liés principalement :

Au niveau atteint par l’obturation en rapport au vertex radiculaire

À l’état infectieux du système canalaire avant l’intervention



Résultats

Le plus de succès à long terme sont ceux

où le niveau de l’obturation est situé entre

0 et 2 mm de l’apex radiographique :

95% de réussite pour les biopulpectomies

66% pour les RTE



Les échecs

les plus nombreux sont de deux ordres :

Dépassement apicale de l’obturation

1 échec sur quatre pour une biopulpectomie

1 échec sur deux en cas de RTE

Obturation distante de plus de 2mm de l’apex :

Un échec sur trois pour une biopulpectomie ou une RTE

Limite apicale

du traitement endodontique

Idéalement à la jonction cémento-dentinaire dans le cas de dents vitale

Préservation du système de réparation tissulaire contenu dans le cône cémentaire

Préparation canalaire s’arrête à 1mm sous l’apex anatomique radiographique

Dans le cas d’une dent nécrosée, on s’arrêtera à l’apex radiographique.

Health & Medicine

D1 endo-obturations canalaires-2010