Dr RAKOTOMAHENINA HajanirinaGynécologue ObstétricienAncien Chef de CliniqueMaître de Conférences

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE AU PREMIER TRIMESTRE

• Mme RA consulte car elle a des nausées, elle a une faiblesse physique. Elle a une aménorrhée de 6 semaines. Elle a un partenaire sexuel et n’utilise pas de préservatif ni d’autres contraceptifs

• Votre conclusion?? ELLE EST ENCEINTE

objectifs

A la fin de ce cours, les étudiants doivent être capable de:Définir la grossesseÉnumérer les facteurs de grossesseCiter les signes cliniquesEtablir la datation de grossesseInterpréter un test de grossesse et le résultat de

βHCG plasmatiqueDonner les éléments échographiques de grossesse

introduction

Grossesse: état physiologique caractérisé par la présence d’un conceptus au sein de l’organisme maternel ( âge, nombre et siège)

Grossesse normale: intra-utérine et évolutive, unique ou multiple, en bonne santé…

Grossesse anormale: extra-utérine, non évolutive, môle

Caractéristiques:Aménorrhée : absence ou retard des règles

chez une femme antérieurement bien régléeModification hormonale : β HCG+++ et

autresModification générale : Signes sympathiques

(y compris les modifications psychiques)Modification régionale : Col et surtout utérus

I. Diagnostic clinique

A. Interrogatoire1. Terrain :

Femme en activité génitale Présence de rapport sexuel fécondant Absence de contraception Conditions anatomo-physiologiques de fertilité

2. Aménorrhée: retard ou absence des règles chez une femme antérieurement réglée (prendre en compte la DDR et la durée du cycle)

3. Signes sympathiques de grossesse Naussées +/- vomissement surtout matinaux Dégouts alimentaire sélectif, parfois boulimie Fatigabilité Tension mammaire Pollakiurie Irritabilité, somnolence ou parfois insomnie Absence de désir sexuel…

B. Examen général Toujours : plateau thermique (progestérone) Souvent: baisse de la pression artérielle

C. Examen gynécologique Abdomen ballonné mais souple Au spéculum: col violacé (hyperhémie), glaire

épaisse et peu abondante Au TV: col ramolli, utérus globuleux avec

comblement des culs de sac

Signe de Noble: Perception de l’utérus à travers les culs de sac latéraux car l’utérus devient globuleux

Signe de Hégar : le corps de l’utérus est ramolli, surtout au niveau de son isthme et change de consistance. Il y a dissociation col/corps utérin

II. Diagnostic paracliniqueA. Biologie

Test urinaire: bandelette réactive colorimétrique détectant le βHCG urinaire (fiable si bien utilisé, facile à utilisé et disponible)

NB: Très peu de faux négatif (très tôt, forte densité urinaire en cas de restriction hydrique), risque de faux positif si saignement ou protéinurie ou hCG pour déclenchement de l’ovulation

hCG plasmatique qualitatif ou quantitatif (UI/L): plus spécifique (pas de faux négatif ni de faux positif, mais couteux…) et plus précoce (9j après fécondation)

hCG ≥1500IU/mLle sac doit être visible par l’échographie

• En cas de grossesse normale : hCG double de quantité toutes les 48 heures en début de grossesse normale jusqu’à 8-10SA environ

• En cas de GEU: le hCG est stationnaire ou augmente sans doubler en 48h

• En cas de grossesse molaire: hCG très élevé• En cas de grossesse gémellaire: hCG augmente

plus que le double

B. EchographieÀ 5 SA: sac visible À 6 SA: embryon visible À 7 SA (9-10mm): AC visibleAVANTAGE: elle permetLa localisation (intra ou extra-utérine)La datation échographique (LCC)La détermination de l’évolutivitéLa détermination du nombre

III. DATATION DE GROSSESSEDatation théorique à partir de la DDR:

Cycle de 28 jours: ovulation au 14e jour Cycle de 36 jours: ovulation au 22e jourTerme théorique (41SA): DDR+(Cycle-14)+9mois

Datation échographique:Le plus fiable: LCC entre 7 et 12SA avec +/-3jSi tardif: LF ou cervelet aux alentours de 22SA (+/-7j)Si encore tardif: 2 écho à 15j d’intervalle (+/- 2sem)

NB: Croissance homogène à T1, très variable T2 et T3

Ovulation: cycle-14j

• Au premier trimestre: croissance homogène c’est à dire la croissance fœtale n’est pas influencé par la race, ni par le régime ni par la taille de la mère ou celle du père

• Après 14 SA: la croissance dépend de plusieurs facteurs: Constitution génétique, alimentation, certaines maladies (diabète, prééclampsie), tabac…

QCM ET CAS CLINIQUES

Devant un retard de règles de 3 semaines, quels sont les arguments en faveur d'une grossesse ?A - Prise de poids de 2 à 3 kgB - Tension mammaireC - Nausées matinalesD - Galactorrhée bilatéraleE - Constipation

Réponses: BC

Mlle RY a 16 ans, elle a un retard des règles de 2 jours. Elle a un cycle régulier de 30 jours. Elle a deux partenaires, elle n’aime pas la pilule. Le seul moyen de confirmer sa grossesse estA. L’échographie par voie endovaginaleB. Le test urinaire de grossesseC. L’examen au spéculum et toucher vaginal D. La recherche de HCG plasmatique

Réponse: D

Ce test plasmatique est négatifA. C’est un faux négatifB. Il faut refaire le dosage dans 48heuresC. Il suffit d’attendre les prochaines règlesD. Ce test n’est pas fiable il faut une échoE. Elle n’est pas enceinte

Réponses: CE

Deux semaines plus tard, elle n’a toujours pas ses règles. Le test urinaire est négatifA. Il faut faire un dosage plasmatiqueB. L’échographie retrouvera un embryonC. Le col sera violacéD. Il faut consulter un centre de IVGE. Il faut réinterroger s’il y a eu un RS fécondant

Réponse E

Les signes sympathiques de grossesse sont:

A- Nausées et vomissements dans la soiréeB- Nausées et vomissements après chaque repasC- Fatigue extrêmeD- Convulsion nocturneE- Tension mammaireF. Brulure mictionnelle

Réponses E

Pour un cycle régulier de 30jours, la DDR le 02/01/2017, le TT de la grossesse est le

A. 16/10/2017B. 02/10/2017C. 18/10/2017D. 20/10/2017

REPONSE C

Madame RA est enceinte. La DDR est inconnue. La HU lors du premier examen est de 24cm

A. On peut faire la datation précise de la grossesse par la mesure de la LCC

B. Le cervelet est plus fiableC. Le poids fœtal permet d’estimer l’AGD. L’échographie est trop tard, on ne peut plus

calculer l’AGREPONSE B

La grossesse est marqué par la présence d’un conceptus au sein de l’organisme maternel

A. Uniquement dans l’utérusB. Uniquement visible par l’échographieC. Uniquement lorsque l’AC est visibleD. Quelque soit la localisation et l’âgeE. Quelque soit l’issue et le mode de terminaison

REPONSES DE

Madame X est enceinte de 7SA environ. Elle ne se sent pas bien. Le taux de hCG plasmatique est de 3000UI/L. L’échographie ne retrouve rien dans l’utérus

A. C’est normal de ne rien voir à cet âge, l’embryon n’est pas encore visible

B. Un 2e dosage de hCG est indispensableC. La grossesse est peut-être extra-utérineD. Il n’y a pas de grossesse, son cycle est très irrégulier

variant de 26 à 75jours

REPONSE C

En cas de discordance entre l’âge théorique et l’âge échographique à 9SA

A. Toujours tenir compte de la longueur du cycle B. L’âge échographique à ce terme est très fiableC. On fait la moyenne entre les deuxD. Le TT doit être corrigé par l’échographie T1E. On attendra l’échographie à T3 (32SA) pour

déterminer exactement l’âge de la grossesse

REPONSE BD

MERCI