Mesure de la santé de l’enfant (suite)...grossesse a diminué, 17,1% des femmes fumant au moins une cigarette au troisième trimestre de la grossesse (contre 20,8% en 2003). _____

____________________________________ 55 ______________________________________

Mesure de la santé de l’enfant (suite) Les indicateurs de morbidité

B. BRANGER - Réseau de Santé en Périnatalité "Sécurité Naissance - Naître ensemble" des Pays de

la Loire. 2, rue de la Loire – 44200 NANTES. Tel 02 40 48 55 81. bernard.branger@naitre-ensemble-

ploire.org – Novembre 2008

1. Situation du problème

Les données de morbidité sont plus difficiles à recueillir que les données de mortalité et ce pour

plusieurs raisons :

- les données à déclaration obligatoire sont rares et l’exhaustivité n’est pas garantie. Il s’agit

essentiellement des maladies à déclaration obligatoire, qui concernent peu le domaine périnatal et

pédiatrique

- Les données hospitalières sont obtenues à partir du programme médicalisé d’information médicale

des établissements de santé (P.M.S.I.), et sont peu connues au niveau national.

- les définitions, l’étendue du champ dans le domaine périnatal, tant maternel que fœto-infantile,

présentent des difficultés de cohérence, de pertinence et de reproductibilité.

- les données des certificats du 8ème

jour, 9ème

mois, 24ème

mois sont le plus souvent mal utilisées et

mal faites…

Dans ces conditions, les données sont éparses, de recueil difficile et les comparaisons dans le temps

et l’espace sont difficiles. Quelques exemples : il n’y a pas à ce jour de définition précise et donc

d’évaluation de la « souffrance fœtale ou néonatale » ou des « séquelles d’origine périnatale ».

2. Sources

- Déclarations des établissements de Santé : maternités, cliniques, hôpitaux et recueil par les

services déconcentrés de l’Etat (DDASS et DRASS) : taux de césarienne, taux d’anesthésie à

l’accouchement…

- Réseau « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays de la Loire

- Registres : malformations (Paris, Strasbourg, Isère), handicaps (Isère : RHEOP),

- Enquêtes spécifiques : INSERM U 149/593 en 2010 avec évolution depuis 1998, « Bien

naître en Pays de Loire »

- Réseaux : diarrhées, rougeole, grippe,

- Certificats de santé : C8, C9, C24 à la PMI,

- Suivis de : CDES, PMI, ASE, Santé scolaire, réseau de suivi dans les RSP

- Dossiers des établissements de santé, et dossier « national »: AUDIPOG

- PMSI ++++ dans les RSP

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Indicateurs de santé en pédiatrie. 2011 _______________________________________________

____________________________________ 56 ______________________________________

Tableau : Typologie des indicateurs en périnatalité

Catégories d’indicateurs

Indicateurs avec références réglementaires (textes de lois) ou professionnelles

(recommandations ou objectifs visés) Indicateurs par comparaison

Indicateurs

de ressources

- Nombre de sages-femmes en salle de naissance

- Nombre de puéricultrices en néonatalogie

- Equipements des salles d’accouchement

- Equipements des salles de naissance

- Organisation des transferts maternels et

néonatals

- Professionnels de garde ou d’astreinte

- Nombre de professionnels dans les

différents secteurs d’une maternité

Indicateurs

de procédures

- Episiotomies (en référence à une

recommandation du CNGOF)

- Transferts in utero en fonction des âges

gestationnels

- Transferts néonatals en fonction des pathologies

- Performance des dépistages anté-natals ou

néonatals

- Retours des mères après TIU ou des nouveau-

nés lorsque leur état est amélioré

- Interruptions médicales de grossesse pour

motif fœtal

- Césariennes

Césariennes sur siège Césariennes sur jumeaux Césariennes chez les

primipares Césariennes selon les

indications - Déclenchements

- Anesthésies loco-régionales

- Prématurité

- Déchirures du périnée

Indicateurs

de résultats

- Mortalité maternelle

- Mortalités foeto-infantiles

Mortinatalité Mortalité néonatale et infantile

- Naissances dans le bon niveau de maternité

- Séquelles de la prématurité et des naissances à

risques

- Entretien prénatal précoce

- Accouchements gémellaires

- Accouchements en siège ; versions par

manœuvre externe

- Nouveau-nés intubés ou réanimés en salle

de naissance

- Enfants admis en réanimation néonatale

Enfants intubés Enfants avec KT centraux

- Enfants avec une infection à Streptocoque

B

- Allaitement maternel en sortie de maternité

3. Synthèse des principaux résultats de l’enquête périnatale 2010

A. La mère, la famille

Parmi les évolutions positives chez les femmes, on constate l’augmentation de leur niveau d’étude,

de leur taux d’activité et de la part des emplois qualifiés qu’elles occupent.

En termes de comportement préventif, la consommation de tabac au troisième trimestre de la

grossesse a diminué, 17,1% des femmes fumant au moins une cigarette au troisième trimestre de la

grossesse (contre 20,8% en 2003).

________________________________________________ Indicateurs de santé en pédiatrie. 2011

_____________________________________ 57 ______________________________________

En revanche, données préoccupantes, la proportion de naissances chez les femmes âgées de 35

ans et plus a augmenté et passe de 15,9% (2003) à 19,2% (2010). Or, les risques, pour l’enfant et la

mère, augmentent potentiellement avec l’âge maternel.

Le poids des femmes a également augmenté sensiblement depuis la dernière enquête ; 17,3%

d’entre elles sont en surpoids et 9,9% souffrent d’obésité avant la grossesse (contre 15,4 % et 7,4%

en 2003).

Indicateur alarmant pour les professionnels, le pourcentage des femmes ayant déclaré la grossesse

après le premier trimestre a augmenté (7,8% en 2010 contre 4,9% en 2003). Or, une déclaration

tardive de grossesse (au-delà du 1er trimestre), constitue un signal d’alerte pour les professionnels,

témoignant d’éventuelles difficultés rencontrées par la femme (situations de vulnérabilité et de

précarité psychosociale, grossesse chez une adolescente, difficulté d’acceptation de la grossesse…).

Enfin, le pourcentage de ménages vivant de ressources liées au travail a diminué, passant de 92,1%

à 90,6% entre les deux enquêtes, tandis que celui des ménages vivant de ressources liées aux

allocations (chômage, RSA, API et RMI) a progressé, passant de 18,7% à 22,9%.

B. La grossesse

La prise en charge médicale de la grossesse présente un certain nombre d’évolutions. Si le

gynécologue-obstétricien reste le principal acteur de cette prise en charge, on note l’intervention

importante des médecins généralistes au début de la grossesse, ces derniers effectuant 22% des

déclarations de grossesse.

Figure 1 : Durée de la grossesse

De plus, depuis 2003, la place des sages-femmes dans la surveillance prénatale est croissante.

Ainsi, 59% des femmes ont consulté au cours de leur grossesse une sage-femme.

L’entretien prénatal précoce, est insuffisamment réalisé. Proposé aux femmes en début de

grossesse et mis en œuvre dans le cadre du plan périnatalité 2005-2007, il a, en 2010, concerné

21,4% des femmes (30,7% des primipares et 14,3% des multipares). Il est réalisé à 95% par une

sage-femme. Les explications de cette lente montée en charge tiennent notamment au fait qu’il est


____________________________________ 58 ______________________________________

d’instauration récente (plan périnatalité 2005-2007), et que, préalablement à sa mise en œuvre, les

professionnels ont dû se former à la conduite de cet entretien et constituer un réseau leur permettant

d’orienter les femmes de manière adéquate lorsque la situation le nécessite.

Les résultats de cette enquête indiquent une meilleure participation des femmes aux séances de

préparation à la naissance. En 2010, plus de 73,2% des primipares et près de 30% des multipares

en ont bénéficié contre 67% et 25% en 2003.

C. La naissance

Globalement, dans plus de la moitié des cas, l’accouchement est réalisé par une sage-femme

(55,8%). Cette proportion monte à 91,8% lorsqu’il s’agit d’un accouchement par voie basse non

opératoire réalisé en secteur public.

Le taux de césarienne (21,0%) se stabilise entre les deux enquêtes, qu’il s’agisse des césariennes

réalisées avant travail ou au moment de l’accouchement. En revanche, cette enquête montre une

diminution importante du nombre des épisiotomies réalisées. La proportion passe de 50,9% (en 1998,

date de la première enquête périnatale) à 26,8% en 2010.

L’évolution de la prématurité est sensiblement stable pour les naissances vivantes entre 2003

(6,3 %) et 2010 (6,6 %). Le taux est de 5,5% pour les grossesses uniques et s’élève à 41,7% pour les

grossesses gémellaires (respectivement 5% et 44% en 2003).

Enfin, de manière générale les résultats témoignent de la prise en compte par les professionnels des

recommandations de pratique clinique émises par la Haute-autorité de santé (HAS), les sociétés

savantes, en particulier le Collège national des gynécologues-obstétriciens, et le secteur associatif

autour de la naissance. C’est ainsi le cas des recommandations concernant la prévention des

hémorragies du postpartum ou encore le recours à l’épisiotomie.

Autre point intéressant, le taux d’allaitement exclusif progresse au cours des différentes enquêtes,

même si ce taux demeure inférieur à ce qu’il est dans d’autres pays, notamment ceux d’Europe du

Nord.

D. Les lieux de naissance

Depuis 2003, le mouvement de restructuration et de concentration des maternités s’est poursuivi,

avec une baisse plus importante du nombre des « petites » structures, au profit des grandes

maternités et désormais un quart des maternités réalisent plus de 2 000 accouchements par an.

La part du public dans la prise en charge de la naissance est prépondérante : plus de la moitié des

maternités appartiennent à ce secteur (56%). La concentration des maternités s’est accompagnée

d’une réorganisation qui a renforcé le nombre des maternités de type III tandis que le nombre de

maternités de type I baissait.

Désormais la moitié des maternités (49 %) sont de type I (unité d’obstétrique), 23 % de type IIA (de

type I avec un service de néonatologie sans soins intensifs), 16 % de type IIB (de type I avec un

service de néonatologie avec soins intensifs) et 12 % sont de type III (de type II avec un service de

réanimation néonatale).

Cette restructuration des maternités s’est accompagnée d’une amélioration de l’organisation, propice

à une meilleure prise en charge. Ainsi, le bloc obstétrical pour les césariennes est de plus en plus


_____________________________________ 59 ______________________________________

rarement en dehors du bâtiment où est implantée la maternité et est plus souvent dans le secteur

naissance ou contigu au secteur naissance en 2010 (7 maternités sur 10) qu’en 2003 (6 sur 10).

Le service est équipé d’une unité de néonatologie dans près des deux-tiers des maternités de types II

et III, contre moins de la moitié en 2003. Quand il y a une unité de néonatologie, 70 % des maternités

disposent alors d’une unité kangourou (où mère et enfant sont dans la même chambre), quel que soit

le type de la maternité.

Le mouvement de concentration semble avoir également favorisé une meilleure organisation des

gardes, et donc une amélioration de la sécurité de la naissance : plus de 5 établissements sur 10

déclarent avoir un gynécologue-obstétricien présent en permanence dans la maternité y compris la

nuit et le week-end en 2010, contre 4 sur 10 en 2003 et ce d’autant plus souvent que le type de la

maternité est élevé.

Un anesthésiste est également présent en permanence dans 39% des maternités en 2010 dans le

secteur naissance (21% en 2003), et ce d’autant plus souvent que le type de la maternité est élevé.

Enfin, la proportion d’établissements déclarant qu’un pédiatre est présent en permanence a

également augmenté entre 2003 (1 établissement sur 5) et 2010 (1 sur 3).

Ce mouvement de restructuration et de concentration ne s’est pas traduit par une dégradation

significative de l’accessibilité, notamment pour les patientes présentant les risques les plus élevés, et

en cas de transfert à partir d’une maternité de type I ou II, la maternité de type III demeure à moins de

45 kilomètres pour la moitié des établissements, en 2010 comme en 2003.

Seule une très petite minorité d’établissements déclare avoir souvent des difficultés pour accueillir des

femmes par manque de place et leur part est en baisse depuis 2003 (7% en 2010 au total, mais un

quart des établissements de type III contre 2 % de celles de type I et environ 5% de celles de type II).

Presque tous les établissements (98 %) sont membres d’un réseau de santé formalisé en

périnatalité en 2010, le plus souvent de type régional, départemental ou de bassin de vie, contre

92 % en 2003.

Ces réseaux incluent un service de PMI huit fois sur dix (contre six fois sur dix en 2003), des

professionnels libéraux pour 8 maternités sur 10 et d’autres professionnels de santé dans la moitié

des cas. Toutefois, malgré leur appartenance à un réseau, les maternités continuent pour la plupart à

organiser le suivi prénatal de façon autonome (62%) plutôt que dans le cadre du réseau, ainsi que

l’entretien prénatal précoce (64%) ou la prise en charge à la sortie (45% de façon autonome vs 32%

dans le cadre d’un réseau).

E. Le suivi médical à la maternité

Un dossier médical informatisé est utilisé dès le premier contact dans une maternité sur quatre

(33 % des maternités de type III et 16 % des maternités de type I). Neuf établissements sur dix

organisent des consultations prénatales, un taux inchangé depuis 2003, mais la moitié des

établissements peuvent proposer ces consultations à toutes les femmes pour toute leur grossesse en

2010 contre les trois-quarts en 2003 (en type III cette part a baissé de 58 à 40 %).

Près de 90 % des maternités proposent aux femmes des cours de préparation à la naissance, par des

sages-femmes de la maternité dans 9 cas sur 10 en type III, et un peu plus souvent par des sages-

femmes extérieures dans les maternités de type inférieur. Les trois-quarts des maternités peuvent

accueillir toutes les femmes qui le souhaitent en 2010 comme en 2003.


____________________________________ 60 ______________________________________

Le recours à un psychiatre est encore largement effectué par un intervenant extérieur en fonction des

circonstances, dans 42 % des maternités de type I et 20 % des maternités de type III.

Le recours à un psychologue en revanche a beaucoup augmenté entre 2003 et 2010 : en 2003 14 %

des maternités ne proposaient pas de recours à un psychologue, et 50 % seulement au coup par

coup, contre respectivement 3 et 7 % en 2010. Cette évolution est particulièrement nette parmi les

maternités de type I, avec 84 % des maternités proposant en 2010 un recours à un psychologue

appartenant au service ou intervenant dans un cadre formalisé, contre 41 % en 2003.

L’accompagnement des femmes et des nouveau-nés à la sortie de la maternité demeure

essentiellement assuré par la visite d’une sage-femme libérale (citée par 72 % des maternités), d’une

sage-femme de PMI (citée par 6 établissements sur 10) ou une puéricultrice de PMI (citée par 9

établissements sur 10).

[1] Naissances d’enfants vivants, les mort-nés et les interruptions médicales de grossesse (IMG) [2] Incision du périnée réalisée dans le but d’éviter une déchirure [3] Unité d’obstétrique avec services de néonatologie et de réanimation néonatale [4] Unité d’obstétrique

4. Retour sur les césariennes

Les naissances par césarienne se stabilisent en France.

Figure : Taux de césariennes / département en 2007

http://www.sante.gouv.fr/la-situation-perinatale-en-france-en-2010-premiers-resultats-de-l-enquete-nationale.html#nh1





_____________________________________ 61 ______________________________________

Figure 2 : Taux de césariennes selon la maternité en Pays de la Loire

Il n’y a pas de références pour les taux de césariennes : le taux a un lien avec l’âge gestationnel, l’âge

de la mère, la parité, les pathologies, les présentations en siège, les accouchements gémellaires… La

différence privé-public n’a pas de raison biologique. Un taux ajusté sur les facteurs en cause permet

de dire à chaque maternité quel est son taux attendu / ensemble des maternités de la région.

Figure 3 : Age maternel selon la maternité


____________________________________ 62 ______________________________________

Tableau I : Taux attendu de césarienne

Code maternité

N Taux

Observé Taux

Attendu Diff O - A

A 888 15.5% 17.2% -1.6%

B 905 15.6% 17.5% -1.9%

C 1 027 15.9% 17.3% -1.5%

D 703 21.2% 18.5% 2.7%

E 2 102 17.6% 18.2% -0.6%

F 939 18.4% 18.9% -0.5%

G 2 434 20.6% 20.2% 0.4%

H 1 840 16.1% 18.7% -2.6%

I 3 677 18.1% 18.5% -0.4%

J 685 17.6% 16.9% 0.7%

K 763 17.4% 15.5% 1.9%

L 651 19.5% 17.6% 1.9%

M 1 339 16.8% 17.8% -1.0%

N 1 859 18.7% 18.8% -0.1%

O 3 859 19.6% 19.6% 0.0%

P 3 674 21.7% 22.0% -0.3%

Q 2 287 22.2% 18.7% 3.6%

R 1 549 19.7% 18.0% 1.6%

S 1 163 19.9% 17.1% 2.8%

T 2 896 13.0% 18.2% -5.3%

U 1 148 24.8% 16.5% 8.3%

V 5 105 16.8% 19.0% -2.2%

Y 1 006 17.3% 17.2% 0.1%

Z 2 289 23.2% 18.9% 4.4%

44 788 18.7% 18.7%

* attendu selon l’âge gestationnel, l’âge de la mère, la grossesse gémellaire, la présentation en siège et l’existence de pathologies (pour des AG > 27 SA) ; attendu par rapport à l’ensemble des maternités

F. Allaitement maternel

- Définitions

- Histoire en France

- Taux à la sortie de maternité

- Gradient Est-Ouest

- Décisions avant la grossesse

- Durée médiane = 15 semaines

Tableau II : Taux d’allaitement maternel (enquêtes périnatales)

INSERM 1995 1998 2003 2010

Sein 40.5 43.9 55.4 60.2

Sein et biberon 11.1 8.0 6.9 8.5

Total Sein 51.6 51.9 62.3 68.7

Biberon 48.4 48.1 37.7 31.3


_____________________________________ 63 ______________________________________

Figure 4 : Durée d’allaitement maternel en semaines en Pays de la Loire en 2008 (239 femmes)

Durée en semaines

2824201612840

Surv

ival

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

5. Indicateur majeur : les séquelles d’origine périnatale

* Difficultés méthodologiques :

Suivi d'une population : où ? par qui ? comment ? dans un contexte de libre choix du médecin

et d'absence d'habitude d'informations aux équipes néonatales.

Ex : Suivi par un centre de naissance. Référence à une base de population (le nombre de

naissances sur un an sur une région).

Les perdus de vue.

Le temps de suivi : 1 an, 2 ans, 7 ans... Suivi par un CAMSP

Suivi par une autre structure : PMI, médecin libéral...

Le rôle de la MDH

Les réseaux de suivi en France (RSEV)

* Outils d'évaluation :

- Développement moteur et le tonus : IMC (Infirme Moteur Cérébral)

- Q.D. et Q.I. : échelles, limites

- Développement sensoriel : auditif, visuel

- Développement psycho-affectif

- Rôle de l'environnement socioculturel

- Croissance somatique

- Morbidité respiratoire, neurologique, digestive...


____________________________________ 64 ______________________________________

* Méthodes de présentation des résultats

. Séquelles mineures, modérées, majeures

. Selon l'âge :

2 ans : IMC, IMOC, QD, Convulsions...

4 ans : Sensoriels, QI, Ecole maternelle

7 ans : Retard scolaire, Comportement

* Facteurs de Séquelles

--> Lieu de naissance, Transfert in utero

--> Poids de naissance

--> Terme

--> RCIU

--> APGAR et SFA et E.A.I.

--> Pathologie : MMH, Hémorragie intra-cra.

Figure 5 : Taux de prévalence des enfants porteurs d’une déficience neuro-sensorielle sévère

nés entre 1980 et 1996 (RHEOP)

4

7

10

13

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

Tau

x p

ou

r m

ille

en

fan

ts d

e la c

lasse d

'âg

e

* Réseau « Grandir ensemble » du Réseau « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays

de la Loire

Figure 6 : Inclusions des enfants « Grandir ensemble » en Pays de la Loire

868

986 10231089 1105

1163 11751235

0

300

600

900

1200

1500

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010


_____________________________________ 65 ______________________________________

Figure 7 : Les âges gestationnels

43424140393837363534333231302928272625242322

AG en semaines

1 200

1 100

1 000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Eff

ecti

f

3

104115132

135

207

249

307

1 069

865

574

389

331

228

188

143

82

45

20

Moyenne =33,04Ecart type =3,275

N =5 186

Tableau III : Résultats à 2 ans « Grandir ensemble » selon l’AG

AG Effectifs Anomalies

majeures

Anomalies

intermédiaires Sans A.

23-24 10 1 1 6 /10

25-26 52 10 19 % 7 13 % 63 %

27-28 137 17 12 % 15 11 % 76 %

29-30 281 29 10 % 24 8 % 79 %

31-32 456 19 4 % 33 7 % 87 %

33-34 823 25 3 % 22 3 % 93 %

35-36* 254 13 5% 13 5 % 87 %

37 et +* 360 32 9% 24 7 % 80 %

Total* 2 363 145 6.1% 138 5.8 % 86 %

6. Maladies infectieuses et foetopathies

* Toxoplasmose

* Rubéole congénitale

* SIDA

7. Accidents de l’enfant

- Incidence annuelle en ambulatoire : 90 pour 1000 enfants (soit 750 pour mille habitants). Dans les

services d'urgence : 30 pour mille. Dans les structures hospitalières : 8.5 pour mille soit 1 sur 10 est

hospitalisé. la mortalité est estimée à 0.2 pour mille enfants/an.


____________________________________ 66 ______________________________________

8. La vulnérabilité des enfants

* Disparition des grandes maladies infantiles sous l'action de l'hygiène, du progrès économique, des

vaccinations... Rougeole, coqueluche, polio, diphtérie, diarrhées, méningites...

* Apparition ou "découverte" d'enfants à risques de maladies (gastro-entérites, BPPAD...). Les

"enfants battus" ne sont que le sommet de l'iceberg...

* Notion de VULNERABILITE : il s’agit d’enfants en situation de risques de maltraitance active,

ou par manque d’éducation. Le rôle des soignants est de dépister les situations à risques AVANT

l’apparition de sévices : existence de signaux, de clignotants qui peuvent être dépistés pendant la

grossesse et à la maternité si ON LES CHERCHE ++++. Ce ne sont pas des causes, et encore moins

des critères fiables. Détection à la maternité en situation relationnelle.

Exemples de signes précurseurs (dont il faut connaître la spécificité et la sensibilité +++)

Marginalité, revenus faibles

Allocations non perçues

Problèmes de logements

Nombre d'enfants élevés

Mère jeune, sans emploi, sans formation

Alcoolisme, Tabagisme, Toxicomanies...

Grossesses déclarées tardivement

Problèmes psychologiques

Parents désunis. Famille absente

Mères migrantes arrivées récemment

Gens du voyage

A la maternité : isolement, pas de visites, pas

de fleurs, indifférence à l'enfant, énervement

par les cris...

- Risques de fichages et de critères de normalité... Perpétuelle tension entre le respect de la liberté

individuelle et l'obligation de protéger l'enfant ou le mineur, même contre ses parents...

- Données ODAS (Observatoire décentralisé de l’action sociale) : 45 000 enfants en risques

Définitions actuelles


_____________________________________ 67 ______________________________________

La définition de la Commission Jacques BARROT (Décembre 1988) désigne sous le

vocable d'enfants maltraités : " les enfants victimes, de la part de leurs parents ou

d'adultes en ayant la garde, soit de brutalités volontaires, soit d'une absence intentionnelle

de soins entraînant des lésions physiques ou troubles de l'état général. On y inclut

également les enfants victimes de comportements plus difficiles à mettre en évidence, car

ne laissant pas de trace physique : brutalités mieux contrôlées, comportements sadiques,

manifestations de rejet, de mépris, d'abandon affectif, exigences éducatives

disproportionnées...

Leur retentissement sur le développement psychoaffectif de l'enfant peut être aussi grave

que celui des sévices corporels. " Voir aussi site ONED.

Pour 2007 : Enquête annuelle de l’ODAS - 2007 : l’enquête fait apparaître que 98.000

enfants ont bénéficié, en 2006, d'une mesure de protection administrative ou

judiciaire, soit 7 mineurs sur 1.000 (contre 5 sur 1.000 en 1998). L’ODAS fait

également état de la diminution du nombre d'enfants effectivement maltraités. Ils

représentent 19% des 98.000 enfants signalés, soit une diminution de 5% sur l'année

précédente. Ce recul ramène leur nombre au niveau de 1998, mais le nombre de mineurs

s'est accru depuis. Les maltraitances d'ordre physique (33% des cas) et sexuel (23%)

continuent de dominer, mais leur part a diminué par rapport à 1998.

9. Autres données de morbidité

- Difficultés de mesure : enquêtes à domicile (INSEE, CREDES), morbidité hospitalière, enquête

INSERM U 169, CNAMTS, EHLASS, secteurs de psychiatrie infanto-juvénile..

- Développement staturo-pondéral

Les courbes du carnet de santé (références françaises)

o Le poids en percentiles (97, 75, 25 et 5 % ; pas la médiane)

o Le PC et Taille en écart-types (± 1 et 2)

Les courbes PNNS

Courbes en bas âge pour les enfants allaités (voir site OMS ou CDC)

Courbes OMS internationales (voir site OMS)

L’obésité

o Courbes françaises du rapport P/T² en percentiles

o Définitions du surpoids > 97ème

percentile (idem ≈ adulte IMC ≥ 25; problème de

l’obésité/ adulte (adulte IMC ≥ 30). Voir articles de M-F. Rolland-Cachéra


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Les courbes de référence de la croissance : utilisation et interprétation

Marie Françoise Rolland-Cacheraa,b

, Sandrine Péneaua

a

INSERM/INRA/CNAM/Univ Paris13; CRNH IdF, Unité de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle, Bobigny,

France. b

InVS, Bobigny, France

Définition du surpoids et de l’obésité

Chez l’adulte, le comité d'experts sur l'utilisation et l'interprétation de l'anthropométrie de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande l'utilisation de l'IMC. Les valeurs 25 et 30 kg/m² définissent les degrés 1 et 2 de surpoids, le degré 2 correspondant à l’obésité. Ces seuils ont été établis à partir de données statistiques reliant les valeurs de l’IMC aux taux de mortalité. Chez l’enfant, les seuils sont constitués par les percentiles établis à partir de distributions dans une population de référence .

Courbes de corpulence françaises

A partir des données françaises de l'étude internationale de la croissance, des courbes de référence de l'IMC ont été publiées en 1982, puis révisées en 1991 (figure 1). De nombreux pays en Europe et les Etats-Unis ont ensuite construit leurs propres courbes de référence.

Courbes de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

Selon le rapport sur l’anthropométrie publié en 1995, l’OMS recommande d’utiliser les courbes du poids selon la taille chez l’enfant jusqu’à l’âge de 9 ans les courbes de l’IMC combinées avec celles des plis cutanés à l’adolescence. En 2006, de nouveaux standards de la croissance ont été publiés pour des enfants âgés de 0 à 5 ans. Ils ont été établis à partir de l’étude « Multicentre Growth Reference Study » dont l’échantillon est constitué d’enfants allaités. En 2007, les courbes 0-5 ans ont été complétées jusqu’à 19 ans à partir des données transversales des références NCHS/OMS de 1977. Voir http://www.who.int/childgrowth/en/

Courbes des Centers for Disease Control (CDC).

En 2000, les CDC ont réactualisé les courbes de référence américaines. Elles ont été établies à partir d’échantillons plus importants et plus récents (à l’exception des courbes du poids et de l’IMC, établies sur des données plus anciennes, en raison de l’augmentation trop importante de l’obésité). De nouvelles méthodes statistiques ont été utilisées, et pour la première fois, des courbes d’IMC ont été ajoutées à l’ensemble des courbes de référence.

Courbes de références de l’International Obesity Task Force (IOTF)

L’IOTF a élaboré en 2000 une définition de l’obésité chez l’enfant utilisant des courbes de l’IMC établies à partir de données recueillies dans 6 pays disposant de données représentatives. Les seuils définissant le surpoids et 2 l'obésité sont constitués par les courbes de centiles qui aboutissent respectivement aux valeurs de 25 et 30 kg/m² à 18 ans.


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- Adolescents : maladies chroniques, accidents, suicides et troubles psychologiques, toxicomanies,

grossesse et sexualité, hospitalisations..

- Echec scolaire, difficultés scolaires : réseau d’aide de l’Education nationale, orientation aux âges

clés (CIO)

- Mode de garde des enfants : selon le lieu (domicile, extérieur), selon la personne (parents, familles,

autres), personnel ou collectif (crèches, mini-crèches, halte-garderies..)

- Principaux problèmes : maladies de l'appareil respiratoire, maladies de l'œil (10 % des enfants de

3 à 6 ans, et 18 % au service militaire), et de la sphère bucco-dentaire. Les traumatismes, 2ème

cause

d'hospitalisation, est peu déclarée comme problème de santé chez les moins de 15 ans, alors que 43

% des jeunes recrues déclarent avoir eu un accident dans l'année. Des troubles de la statique

vertébrale sont avancés : 16 % chez les jeunes scolarisés, 20 % chez les jeunes en insertion. Par

ailleurs :

Les enfants handicapés : 100 000 enfants en prévalence.

Troubles mentaux : 18 enfants (de moins de 20 ans) pour 1000 habitants suivis par le secteur de

psychiatrie. 7 % des élèves se disent déprimés. Les jeunes en insertion : 75 % de troubles

dépressifs ou anxieux, 45 % avec fatigue, mal de tête, douleurs, réveils nocturnes... 7 % ont fait

une tentative de suicides (1 sur 5 est hospitalisé).

Tabac, alcool

Drogues illicites : toxicomanie, psychotropes

Conduites alimentaires : accès boulimiques, anorexie

Conduites violentes actives ou subies, comportements sur la route

Attitudes protectrices face aux MST, VIH, et aux accidents de la route

Echecs à l'école

Ces données témoignent d'un mal être qui est le résultat de l'histoire physique et mentale de

l'enfant depuis sa naissance dans son environnement familial.

Recommandations du HCSP 2004

1. Améliorer le processus de développement harmonieux de l'enfant s depuis la naissance

2. Détecter et prendre en charge les enfants et les adolescents en difficulté

3. Améliorer les connaissances sur l'état de santé des enfants et des jeunes

- Etudes longitudinales dès l'enfance

- Etudes sur la maltraitance

- Etudes sur la santé mentale des jeunes

- Etude sur la genèse des comportements à risques (sciences sociales, études

cliniques et épidémiologiques)

- Evaluation des actions d'éducation sanitaire

- Recherche sur le devenir des suicidants

Documents

Mesure de la santé de l’enfant (suite)...grossesse a diminué, 17,1% des femmes fumant au moins une cigarette au troisième trimestre de la grossesse (contre 20,8% en 2003). _____