Aspects légaux du suivi de la

grossesse

Introduction

Suivi de la grossesse = médecine

préventive, rarement interventionnelle

Poids médico-légal ++

Législation importante et évolutive

Période à haut risque émotionnel

Savoir être systématique +++

Obligation d’information

Aucun examen prénatal n’est obligatoire,

c’est leur proposition voire leur

prescription qui l’est

Informer sur la limite des examens (HT21,

échographie), par écrit ?

Informer sur l’intérêt des examens «

désagréables » (dépistage du DG,

surveillance toxo)

Comptage du temps

Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9

SA 6 10,5 15 19 23,5 28 32 36,5 41

Début de grossesse = date de conception

Terme = 9 mois pour la SS (congés mater)

41 SA pour la surveillance post-terme

Déclaration de grossesse

Triptique pré-imprimé

Avoir prescrit le bilan biologique

Avant la fin du 3ème mois, mais possible

plus tard

Attendre d’être sûr de la date de début de

grossesse

Préciser si grossesse gémellaire ou +

Si perdu, refaire en écrivant « duplicata »

Pas d’obligation d’informer l’employeur

Médicaments et grossesse

Dilemme pour le prescripteur

Les enjeux

Risque de tératogénicité

Si on regarde le Vidal

On arrête tous les traitements non « vitaux »

Risque de décompensation d’une

pathologie maternelle

– Risque maternel

– Risque foetal

www.lecrat.org

Centre de

Référence des

Agents

Tératogènes

Antibiotiques

Contre-indiqués formellement

– Tétracyclines

– Fluoroquinolones (sauf T2)

Autorisés sans problèmes

– Pénicillines

– Céphalosporines

– Furanes

– Macrolides

– Aminosides sur 48 heures

Antalgiques

Contre-indiqués

– AINS

Sans problèmes

– Paracetamol

– Dextropropoxifene, codéine

– Tramalol

– Morphine

Psychotropes

Autorisés sans problèmes

– Atarax, Lexomil

– Benzodiazépines

– Antidépresseurs tricycliques

Avec réserve

– Médicament « récents »

Contre-indiqués

– Lithium

Anticoagulants

Contre-indiqués

– AVK

Autorisés

– HBPM

– HNF ????

Suivi clinique (1)

Pas de législation, mais un contrôle par la

CAF pour celles qui touchent les

indemnités de grossesse

En général mensuel au minimum, dès la

fin du premier trimestre

A rapprocher ++ en cas de situations à

risque (SF à domicile)

Suivi clinique (2)

Importance du premier examen (parfois

préconceptionnel) pour :

– identifier les facteurs de risque

– Repérer les suituations sociales précaires

– Adresser éventuellement en milieu spécialisé

– Planifier la grossesse

– Choisir le lieu d’accouchement

Facteurs de risque

Génétiques

Vasculaires : -Placentaires

- TE

Prématurité : - Gémellaire

- Antécédents

- Précarité

Psychiatriques

Métaboliques : -Diabète

- dysthyroidie

Buts de l’examen clinique

S’assurer de la viabilité fœtale

Eliminer une pré-éclampsie

Repérer une hypotrophie ou macrosomie

Repérer une MAP

Dépister les infections

Dépister les troubles psychiques

Examen clinique obstétrical

Recherche métrorragies, CU, signes

urinaires, prurit vulvaire, douleurs

TA

Poids

HU en cm

Bruits du cœur

TV, pas toujours

Suivi biologique

Dépistage des infections

– A risque de foetopathie malformative

– A risque de transmission maternofoetale

Recherche d’une anémie

Dépistage de la trisomie 21

Recherche d’un diabète gestationnel

Recherche d’une allo-immunisation MF

Préparation de l’accouchement

Toxoplasmose

Obligatoire en début de grossesse, sauf si

preuve écrite d’immunité antérieure

Si premier dosage pendant la grossesse

positif, contrôle une fois

Si négatif, surveillance mensuelle y

compris en post-partum

Si IgG+ et IgM+ au premier dosage,

avidité IgG + contrôle, +/-mise sous

Rovamycine et amnio

Rubéole

Obligatoire en début de grossesse, sauf si

preuve écrite d’immunité antérieure

Si premier dosage pendant la grossesse

positif, contrôle une fois

Si négatif, surveillance non réglementaire,

en général au 4ème mois et à

l’accouchement, avec vaccination en post-

partum

Autres sérologies

HIV systématiquement proposé en début

de grossesse, en insistant sur l’intérêt

pour le fœtus

Ag HbS au 6ème mois

Syphilis non obligatoire

HCV théoriquement sur FDR

CMV : non ++++++

Prévention de l’IMF à SGB

Reco de la HAS (2003) :

Recherche d’un portage maternel vaginal

par écouvillon en fin de grossesse

Si positif, antibioprophylaxie pendant

l’accouchement

Antibioprophylaxie systématique si

infection urinaire à SGB pdt la grossesse

(le signaler ) ou antécédent d’IMF à SGB

Dépistage d’une anémie

NFS recommandée au 6ème mois de

grossesse

NFS et ferritinémie intéressantes au

premier trimestre si :

– Antécédents d’anémie

– Grossesses rapprochées

– Adolescente

Dépistage de la trisomie 21

Calcul de risque combiné au 1er T, entre

11 et 13 SA + 6 jours

– Âge maternel

– Mesure Clarté nucale/Longueur cranio

caudale

– Dosage PAAP-A et hcg (en MoM)

Si loupé, possible entre 14 et 18 SA (hcg,

alpha FP)

-Poids

-DID

-Tabac

- DG

- date ETG

- LCC

-CN

Dosage des marqueurs sériques de la trisomie 21

entre le …. et le ….

Diagnostic de la trisomie 21

Si risque > 1/250

• Amniocentèse à partir de 17 SA, résultat

vers 20 SA

• Biopsie du trophoblaste immédiate,

diagnostic rapide en 48h mais risques

d’échec

• Etude de l’ADN fœtal sur sang maternel

(350 euro, non remboursé)

Interprétation des MST1

Si CN > 3 mm et caryotype normal :

– Echocardiographie

– Suivi échographique « expert »

Si hcg > 2,5 MoM ou PAAP-A < 0,5 MoM Dopplers utérins à 22 SA

Biométries mensuelles au 3ème T

Risque pré eclampsie augmenté

Recherche d’un diabète gestationnel

Uniquement sur facteurs de risques :

– Âge > 35 ans

– BMI > 25

– Antécédents familiaux de diabète 1er degré

– Antécédent de DG ou de macrosomie

GJ au 1er T (N < 0, 92 g/l (5 mM))

HGPO à 75g entre 24 et 28 SA

– G0 < 0, 92 g/l (5 mM)

– G1 < 1,80 g/l (10 mM)

– G2 < 1,53 g/l (8,5 mM)

Recherche d’une allo-imunisation

La plus fréquente : anti-D chez les femmes Rhésus négatif

Mais aussi anti-c, anti-Kell…. Chez toutes

RAI en début de grossesse, au 6ème mois et à l’accouchement

RAI au 4ème et 6ème mois si Rh négatif, puis injection systématique de Rhophylac 300 vers 28 SA

Si RAI se positive, urgence +++

Préparation de l’accouchement

Carte de groupe complète

RAI récentes et identifiées si +

Bilan d’hémostase pour péridurale (TP,

TCA, fibrinogène) idéalement en début de

grossesse

Plaquettes à l’admission

Recherche d’un portage vaginal de SGB

entre 35 et 38 SA

Buts du suivi échographique

Localiser la grossesse

Compter les fœtus

Vérifier la croissance

Dépister les malformations

Repérer les placenta praevia

Vérifier la présentation en fin de grossesse

Le médecin prescripteur est responsable de l’information obtenue dans le CR

Calendrier des échographies

Une par trimestre : 12, 22 et 32 SA

Par échographiste qualifié pour celle de 12

SA (calcul du risque de T21)

Plus fréquente si pathologie

Tous les mois si gémellaire bibi, tous les

15 jours si gémellaire monobi

Radiopelvimétrie

Mesure radiologique des dimensions du

bassin

Scanner

Pas avant 35-36 SA

Peu d’indications :

– Présentation du siège

– Antécédents de fracture du bassin

Prédit très mal les chances d’accoucher

par VB

Autres intervenants

Sages-femmes :

– Entretien prénatal du 4ème mois

– Préparation à la naissance

– Suivi à domicile si besoin

Echographiste

Spécialiste si pathologie : diabétologue,

cardiologue,…

Anesthésiste

Obstétricien au plus tard à 32 SA

Examen post-natal

Doit être systématiquement proposé

Recherche de complications physiques ou

psychiques

Contraception

Rééducation périnéale

Si grossesse pathologique, synthèse et

prévention éventuelle pour une prochaine

grossesse