Dossiers 0024

DOSSIER N 0 24: I ctère chronique chez une femme de 61 ans

Mme X, 61 ans, consulte pour ictère d'évolution progressive sur 2 mois, associé depuis quelques jours àun prurit généralisé qui devient gênant.

ATCD:Alcool : non. Tabac : non.Exposition professionnelle à des toxiques : non.Alimentation équilibrée, enrichie en fibres.Pneumonie à pneumocoques l'hiver dernier.Appendicectomie à 14 ans.Un épisode d'ictère dans la petite enfance (jaunisse).

Dossiers de gastro-entérologie

I nterrogatoireMme X est fatiguée, a perdu 3 kilos ces deux derniers mois. Elle mesure 1 m64 et pèse 50 kilos.Le prurit est diurne et nocturne, généralisé, peu intense.Le transit intestinal est habituel.Elle se plaint de douleurs épigastriques en barre depuis un mois, irradiant dans le dos, qui cèdentfacilement à la prise d'aspirine.

Examen cliniqueTension artérielle = 120/70 mmHg, pouls = 85/min, température = 37.4°CI ctère franc, cutanéomuqueux.Lésions de grattage non spécifiques, diffuses, mais rares.Pas d'hépatosplénomégalie, mais grosse vésicule tendue, palpable, indolore.Abdomen souple, ballonné, indolore.Reste de l'examen clinique normal.

Examens paracliniquesBilirubine totale : 89 micromoles/litre, dont libre : 7 micromoles/litre.NFS : anémie microcytaire.VS = 35 mm à la première heure.ASAT-ALAT : normales ; yGT=1.5 fois la normale ; PAL=2 fois la normale.I onogramme normal, Calcémie normale, Glycémie=9.3 mmol/I.

1. Vous vous orientez d'emblée vers deux étiologies. Lesquelles ?

2. Si vous appreniez que cette anémie était ferriprive (ce qui n'est pas la cas de Mme X), quel diagnosticchoisiriez-vous ? Pourquoi ?

3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?

4. Le scanner abdominal vous est fourni. Interprétation.

5. Quel traitement curateur espérez-vous pouvoir proposer ?

6. Quels modes cliniques classiques de révélation de cette pathologie connaissez-vous ?

7. Quelles sont les trois causes de diarrhée chronique qui peuvent être expliquées par cette pathologie ?

95

DOSSIER N°24


1. Vous vous orientez d'emblée vers deux étiologies. Lesquelles ? (10)

• Cancer de la tête du pancréas...........................................................................................................5• Ampullome vatérien . . . .......................................................................................................................5

2. Si vous appreniez que cette anémie était ferriprive (ce qui n'est pas la cas de Mme X), quel diagnosticchoisirez-vous ? Pourquoi ? (10)

• Ampullome vatérien . . . . . . . . . . ................................................................................................................5• Association grosse vésicule - hémorragie digestive............................................................................5

3. Quel (s) examen (s) complémentaire (s) demandez-vous ? (15)

• Biologie- Cholestase : TP, facteur V ................................................................................................................2- Bilan préopératoire standard ........................................................................................................N C- Fer sérique, ferritinémie .................................................................................................................N C- Amylase-lipase . .............................................................................................................................N C

• Marqueurs tumoraux sériques : ACE, CA19-9...................................................................................2

• Morphologie- Échographie abdominale, suivie si besoin de :....................................................................................2- Echoendoscopie pancréatique, suivie si besoin de : ...........................................................................2- Cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique, avec cytologie du liquide pancréatique2- TOGD (recherche l'image en EPSILON de l'ampullome vatérien) . . . .....................................................2- TDM abdominal sans puis avec injection de produit de contraste, avec ingestion de produit opaque ..2- Fibroscopie cesogastroduodénale avec biopsies pour rechercher un ampullome ............................. N C

• Ponction pancréatique sous échographie/Scanner de toute masse suspecte ......................................1

4. Le scanner abdominal vous est fourni. Interprétation. (15)

• Distension vésiculaire .......................................................................................................................3• Distension des voies biliaires intra hépatiques, de la voie biliaire principale, du canal de Wirsung........ 3• Tumeur de la tête du pancréas, irrégulière, i sodense . . . ........................................................................3• Adénopathies (mésentérique, préaortique) . .......................................................................................3• Pas d'envahissement vasculaire .....................................................................................................N C• Pas de nodule hépatique ...................................................................................................................3

5. Quel traitement curateur espérez-vous pouvoir proposer ? (10)

• Duodénopancréatectomie céphalique ..............................................................................................10

6. Quels modes cliniques classiques de révélation de cette pathologie connaissez-vous ? (25)

• Altération de l'état général ................................................................................................................1• Syndrome dépressif .........................................................................................................................1• Fièvre au long cours .........................................................................................................................2• Douleurs solaires ..............................................................................................................................2• Ictère nu...........................................................................................................................................2• Prurit ...............................................................................................................................................2• Diarrhée ...........................................................................................................................................2• Ascite................................................................................................................................................2• Sténose duodénale ...........................................................................................................................2

96


• Phlébites à répétition........................................................................................................................2• Syndrome anémique .........................................................................................................................2• Métastases.......................................................................................................................................2• Ganglion de Troisier..........................................................................................................................2• Syndromes paranéoplasiques : Weber-Christian, achalasie du cardia, neuropathies ............................1

7. Quelles sont les trois causes de diarrhée chronique qui peuvent être expliquées par cette pathologie ?(15)

• Insuffisance pancréatique exocrine (maldigestion).............................................................................5* Diarrhée motrice paranéoplasique .....................................................................................................5• Entéropathie exsudative (blocage lymphatique) ................................................................................5

Health & Medicine

Dossiers 0024