Glaucome et chirurgie réfractive

Pr Michel MontardCHU de Besançon

Rappels :• Que le GPAO évolue plus vite chez le

myope au-delà de -4D*, au-delà de -8D** l’œil est fragilisé face au glaucome

• Que le glaucome du myope est plus grave pour les myopies fortes– Même en absence de forte HTO– Surtout s’il y a de grande papilles

•Chihara E, Liu X, Dong J, Severe myopia as risk factor for progressive visual field loss in primary open-angle glaucoma. Ophthalmologica,1997; 211; 66-71**Jonas FB, Martus P, Budde WM, Anisometropia and degree of optic nerve damage in chronic open angle glaucoma. Am J Ophthalmol, 2002;134-;547-51

Rappels difficultés pour l’analyse

– De la papille– Des fibres

visuelles– Du champ

visuel

Rappels

• Sensibilité particulière du myope fort à la cortisone x 6

• Effet délétère d’un traitement post-opératoire long

PIO et PKR*

• Tono air

• Baisse PIO de 3.5 ± 2.7 mm de Hg• Formule :

– Diminution PIO =1.6-0.4 ES– PIO diminue si ES > 4 D

* Chatterjee A, Shah S, Bessant DA, Naroo SA, Doyle SJ (1997) Reduction in intraocular pressure after excimer laser photorefractive keratectomy. Ophthalmology 104: 355-359

PIO et LASIK*

• 50 patients• Bowman conservée

• ∆ IOP = 2.53 ± 2.7 mm Hg pour 73 µ

* Emara B, Probst L, Tingey DP, Kennedy DW, Willms LJ, Machat J. Correlation of intraocular pressure and central corneal thickness in normal myopic eyes and after laser in situ keratomileusis. J.Cataract Refract. Surg. ; 1998 , 24 : 1320-1325.

Relations entre PIO et ES

ES Profondeur Delta IOP

-1 18 2.4

-2 35 2.6

-3 51 3

-4 66 3.9

-5 82 4

-6 96 4.7

-7 111 5

-8 124 4.5

-9.5 138 6.4

Biomécanique cornéenne

= Élasticité + Viscosité

Ressort Amortisseur

Visco-élasticité cornéenne

- 1) Faible corrélation avec Pachymétrie ++++

- 2) GAOC et Kératocône ; viscosité, élasticité

Définition et Description de la PIOcc

Pression Intra-Oculaire corrigée (PIOcc)- PIO intrinsèque mesurée par l’ Ocular Response Analyzer.

- Développée en utilisant des données cliniques et un algorithme spécifique.

- Mesure de PIO moins affectée par les propriétés cornéenne que les autres méthode de tonométrie, comme le Goldmann. La PIOcc n’a quasi aucune corrélation avec la CCT et reste constante en Post-Lasik.

Intérêts

•Première aplanation dynamique•Facteurs biomécaniques: •valeurs réelles de la PIO 10,25mmHg

•CH•CRF

•La seule PIO indépendante •de la pachymétrie est la IOPcc

Précautions à prendre

• A - Sujet est glaucomateux• Information +++ :

– Orienter vers l’abstention prudente

• ATCD familiaux et facteurs de risque– Noter pachymétrie et kératométrie préop– Champs visuels fiables

• FDT• Bleu-jaune

– Photographies de papille, analyseur GDX

Précautions à prendre

• A - Le sujet est glaucomateux, pendant le LASIK, PIO augmentée transitoirement plus de 90mm de Hg pendant 15 secondes

• Bulle de filtration à respecter ++• Préférer Femto ou PKR

• corticothérapie post-opératoire extrêmement contrôlée

Précautions à prendre

• B - Le sujet est à priori sain :

• Toujours penser qu’il peut développer un glaucome :– PIO corrigée, Diminuer IOP de 0.3 - 0.5 mm

de Hg par D corrigé

– CV et GDX de précaution, – Et savoir se référer aux données pré-

opératoires

Précautions à prendre

• C- Sujet devient glaucomateux, après chirurgie

• Abaisser la PIO cible– Noter les nouvelles données

• Pachymétrie• Kératométrie• GDX ou autres

Intérêt des analyses répétées de la papille

Conclusion

• Le risque majeur est la méconnaissance du diagnostic– Négligence du sujet qui veut oublier sa myopie,

ne dit pas qu’il a été opéré– Sous évaluation du tonus oculaire, l’hypertonie

perd son rôle d’alerte

• Difficulté du suivi du glaucomateux une fois diagnostiqué, car le chiffre tensionnel reste peu fiable, même corrigé des abaques