Upload
biolille
View
1.992
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
La prise en charge initiale du couple infertile Laboratoire de Biologie Médicale BIOLILLE
Citation preview
PRISE EN CHARGE INITIALE DU COUPLE INFERTILE
Dr Carole Marchetti
Dr Frank Sukno
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Définitions
Fertilité: aptitude à obtenir une grossesse.
1.Un couple est donc dit fertile ou fécond s’il a obtenu une grossesse.
•Dans le cas contraire il est dit infertile ou infécond, on parle d’infertilité.
•Stérilité =probabilité nulle, (incapacité totale de procréer naturellement)
•Hypofertilité = (<5%)
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Evaluation de la fertilité
Selon 3 axes:
le délai pour concevoir
la chance de concevoir dans un délai donné
Fécondabilité: probabilité de concevoir a chaque cycle
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Couples fertiles < 30 ans
75% ont conçu après 6 mois
90% ont conçu après 1 an
97% ont conçu après 2 ans
Conclusion : Il faut savoir faire patienter ces couples
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
→ Après 1 an : • 25% (hypothèse basse) • 35% (hypothèse haute) →Après 2 ans : • 52% (hypothèse basse) • 65% (hypothèse haute)
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Risque qu’un des 2 conjoints soit stérile, si le couple n’a pas conçu
En conséquence pour la femme, sans pathologie connue:
• Avant 30 ans: un an de rapports réguliers • A partir de 35 ans : bilan sans délai au delà de 6 mois d’infertilité
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Fécondabilité et fréquence mensuelle
des rapports sexuels
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 4 7 10 15 20
Pou
rcen
tage
Fréquence des rapports
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Facteurs influençant la fertilité
Age
Poids
Tabac, cannabis
Alcool et toxiques
Médicaments
Environnement
Vie sexuelle
Pathologies
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Données épidémiologiques
Problème de santé publique: environ 15% à 20 % des couples consultent un médecin au moins une fois pour un problème d’infertilité.
Parmi eux:
→ 2/3 obtiendront une grossesse
→ 1/3 ne pourra réaliser son projet parental
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Etiologies des infertilités
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Démarche diagnostique initiale
devant une stérilité du couple
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Anamnèse du couple
Examen clinique du couple
Absence d’élément d’orientation
Bilan masculin Bilan du couple Bilan fémininin
Spermogramme Spermocytogramme Test de Huhner
Courbe ménothermique Hystérosalpingographie
Échographie Bilan hormonal
Et l’homme ?
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Infertilité des couples
14 % des couples : « difficultés à concevoir »
• Facteur masculin prédominant : 20 %
• Facteurs féminin et masculin associés : 39 % • Facteur féminin prédominant : 33 %
• Cause indéterminée: 8 %
Thonneau et al., Hum Reprod 1991 ; 6 : 811-816
14% x 59% = 8 % des hommes
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
« Decline in semen concentration and morphology in a sample of 26,609 men close to general population between 1989 and 2005 in France. » Hum Rep 2013
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Antécédents………..
Mode de vie………..
Traitements………..
?
Spermatogenèse et
perturbateurs endocriniens
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Dysgénésie testiculaire
Composés chimiques environnementaux
(perturbateurs endocriniens)
Altérations épigénétiques et polymorphismes
Modifications des fonctions
sertoliennes
Modifications des fonctions
leydigiennes
Anomalies de la différenciation des cellules germinales
Diminution de la qualité et de la
quantité du sperme
Néoplasie intra testiculaire
→ Cancer testiculaire
Anomalies du signal androgénique
Hypospadias
Cryptorchidie
Cryptorchidie
Canal inguinal
Normale, scrotale
Abdominale
Inguinale
Préscrotale
Testicule normal Testicule abdominal
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Facteurs d’Influence
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
La nourriture Les toxiques L’âge La température Les facteurs iatrogènes Les radiations
Poids de l’homme et infertilité
Augmentation du IMC
Baisse du nombre de spermatozoïdes mobiles
Hyper carence
Destruction de cellules souches
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Tabac et spermatogenèse
Femmes
non fumeuses
Femmes
fumeuses
Hommes
non fumeurs
1 0,95
Hommes
fumeurs
0,91 0,77
Etude Ontario, Curtis,1997
Femmes
non fumeuses
Femmes
fumeuses
Hommes
non fumeurs
1 1,54
Hommes
fumeurs
1,14 1,57 Etude Avon(GB) Curtis,1997
risque d’infertilité à 1 an
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Profession et spermatogenèse
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Facteurs iatrogènes
Altération de la Spermatogenèse
→ Agents cytostatiques → Hormones et médicaments hormonalement actifs
(androgènes, anti-androgènes, estro et progestatifs, glucocorticoides, anabolisants, cimétidine, spironolactone, digoxine, kétoconazole
→ Psychotropes, anti épileptiques, anti émétiques, analgésiques, qq ATB,
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Facteurs iatrogènes
Fonctions des Spermatozoïdes
→ Inhibiteurs calciques (mobilité et liaison)
→Anti-épileptiques (mobilité)
→Sulphasalazine
→ATB
→Alpha et béta bloquants
→Psychotropes
→Amantadine et colchicine (mobilité et liaison)
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Evolution du nombre de cellules
germinales et de Sertoli selon l’âge
notre série d’hommes âgés de 29 à 102 ans, nous avons relevé
une diminution du nombre de cellules de Sertoli avec l’âge et
dans quatre cas une disparition complète de ces cellules. Ces
résultats sont conformes à ceux des travaux antérieurs mon-
trant que les cellules de Sertoli sont les dernières à disparaî-
tre [9]. De même, nos résultats confirment l’existence d’une
Fig. 4. Diminution des cellules de Sertoli et des cellules germinales avec l’âge.
Fig. 5. Quelques exemples de cellules examinées par FISH X, Y, et 18.
a. spermatocyte I euploïde.
b. spematozoïde aneuploïde XX18.
c. non-disjonction de 18 en méiose I en l’absence de méiose II aboutissant à un spermatozoïde XX181818.
d. spermatide aneuploïde Y1818.
662 M. Dakouane et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 659–664
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
IL FAUT EXAMINER L’HOMME
D’UN COUPLE INFERTILE
Imprégnation androgénique
Trophicité testiculaire
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
? 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Antécédents………..
Mode de vie………..
Traitements………..
Désir d’enfant ………..
Quel bilan pour l’homme?
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Spermogramme
Fonction exocrine testiculaire = production de spermatozoïdes
Fonctionnement des glandes associées
Intégrité des voies excrétrices
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Respect des conditions pré-
analytiques
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Fonction testiculaire = production
de spermatozoïdes
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Anomalies morphologiques des
spermatozoïdes
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Un acrosome incomplet ou absent peut empêcher la
pénétration de la zone pellucide de l’ovocyte.
Une tête trop volumineuse est un signe que la compaction de
l’AND du noyau est incomplète
En cas d’anomalies polymorphes de la tête des spermatozoïdes, il est impossible de présumer de leur fécondance
Plasma séminal
Fonctionnement des glandes associées
Intégrité des voies excrétrices Extra testiculaires
Volume > 1,5 mL pH > 7,2
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Conclusion du spermogramme
Normal: 40 à 50%
Azoospermie: 5 à 10%
OATS: 20 à 30%
Asthéno isolée: 17%
Térato isolée: 10%
Oligo isolée: 2%
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Spermogramme et microbiologie
• Facteur d’INFERTILITÉ : MST !
• Le sperme est STERILE
• Spermoculture avec chlamydiae et mycoplasme
• Bactéries les plus fréquentes : urinaires – Entérobactéries
– Staphyloccus, streptococcus
Avec le spermogramme
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Infertile
Fertile ? Anamnèse
Examen clinique
Spermogramme Spermoculture
Spermogramme anormal
savoir renouveler l’examen après 3 mois
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Variabilité intra individuelle
Variability in sperm count
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Anamnèse
Examen clinique
Spermogramme Spermoculture
Anticorps
Biochimie séminale
Caryotype
Hormones
?
Spermogramme et immunologie
Facteur d’infertilité : 3 à 20% Antécédents traumatiques ou infectieux (Chirurgie pour hernie
inguinale ou vasectomie, Infection génitale (uréthrite, vésiculite, prostatite))
Agglutination spontanée des spermatozoïdes dans l’éjaculat (ACAS dans 42 à 55% des cas)
Test post-coïtal négatif: spermatozoïdes mobiles sur place
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Qu
and
?
En routine MAR test : si positif alors compléter par IBT Interprétation : → positif à partir de 20% → à partir de 50%: infertilité d’origine auto-immune → à partir de 80%: mauvais pronostic de fertilité, stt si IgA + IgG C
om
men
t
Marqueurs biochimiques du
plasma séminal
Plasma séminal =
→ des vésicules séminales (66%)
→ de la prostate (25%), → des testicules and epididymes (<10%) → glandes de Cowper (petit volume),
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Si le volume est abaissé
Principaux marqueurs :
→ Vésicules séminales : Fructose
→ Prostate : Zinc, Phosphatases acides, Citrate
→ Epididyme : Carnitine, alpha glucosidase
Infertilité masculine et Hormonologie
Si Azoospermie - Oligoasthénospermie
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Cellules germinales
FSH LH
Inhibine B Testostérone
Cellules de Sertoli Cellules de Leydig
ABP
Infertilité masculine et Anomalies chromosomiques
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Fréquence dans la population générale: 0,7%
Fréquence dans la population infertile: 2 à 20%
Si Azoospermie - Oligoasthénospermie
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Anamnèse
Examen clinique
Spermogramme Spermoculture
Anticorps
Biochimie séminale
Caryotype
Hormones
?
Etiologies des infertilités
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Incidence (en %) des différentes
causes d’infertilité féminine
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Antécédents madame
Interrogatoire:
Antécédents familiaux – Ménopause précoce
– Pathologies: Diabète insulino-résistant…
– Distilbène
– Néoplasies hormono-dépendantes
Antécédents personnels – Age de la ménarche
– MST
– Contraception
– Chirurgie pelvienne, kystes, conisation
– FCS, GEU, MTEV…
– Tabac, sexualité…
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Age
Cycles: Régularité, Durée, Douleurs +++
Dysménorrhée, dyspareunie à ne pas banaliser
Sexualité
Examen clinique:
Poids, Taille, Morphotype
Pilosité: abondance, répartition
Examen gynéco:
• Recherche galactorrhée
• TV, Speculum
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
POIDS ET FERTILITE IMC < 18,5 : troubles du comportement alimentaire et/ou
pratique intensive d’un sport → risque++ d’anovulation
→ risques gravidiques: RCIU, prématurité
→ taux d’implantation embryonnaire significativement abaissé en FIV(Belaisch-Allart)
IMC > 30: → risque d’anovulation x 3,7 si IMC>32
→ délai de conception allongé
→ FCS 1er trimestre
→ risques gravidiques:
↗diabète gestationnel
↗syndrome vasculo-rénal
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
EXPLORATIONS
• EN L’ABSENCE DE SIGNE D’APPEL
• Délai d’infertilité court et couple jeune Faire attendre < 2 ans
• Délai d’infertilité long ou couple plus âgé Explorations à débuter
BIOLILLE, le 12 décembre 2013
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Explorations paracliniques
– Courbes ménothermiques – Test de Hühner – Bilan hormonal
– Hystéro-salpingographie – Echographie – Hystéroscopie – Laparoscopie
Spermogramme-spermocytogramme Bilan hormonal
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Interpretation des examens
complementaires
1. COURBES MENOTHERMIQUES
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Courbe ménothermique
Prise température sur 3 cycles, avant le lever, avec le même thermomètre
→ Biphasique avec montée rapide > 3/10e, plateau 10j
→ Dysovulation mineure: irrégularité: < 4j et/ou décalage lent (>48h)
et/ou plateau court (<8j)
→ Dysovulation majeure: irrégularité > 4j, ou longueur > 35j, ou alternance de cycles dysovulatoires et anovulatoires
→ Anovulation: aménorrhée ou courbes plates
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Test de Huhner
24 à 36h avant l’ovulation (pic LH)
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
- Cycles réguliers - Cycles irréguliers ovulatoires
- 14 j avant les prochaines règles Suivi médical possible: dosages hormonaux
ou échographie
- Cycles anovulatoires - Sous ttt: E2, FSH… jusqu’à obtention d’une
glaire correcte Si besoin, le test peut être renouvelé 2 jours
plus tard
Test de Huhner
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Les recommandations de procédure (OMS 2010)
• Conjoint: abstinence 2 à 3 j avant
• Rapport sexuel 9 à 14 heures avant le Rv, mais en pratique 5 à 14 heures
• Conjointe: Pas de lubrifiant, pas de bain (douche possible avant le test)
• Praticien:
– Spéculum non lubrifié
– Aspiglaire au niveau de l’endocol
Test de Huhner
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
- Ouverture du col
- Glaire: Abondance, Aspect, volume, pH, filance,
cristallisation
Nombre de spermatozoïdes mobilité.
(normal >5 spz mobiles par champ:
Mobiles progressifs,
mobiles non progressifs (shaking: Ac ?)
immobiles.
Test de Huhner
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Calcul du score d’Insler
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Interprétation du score d’Insler
• 0-3= nul
• 4-7= insuffisant
• 8-10= bon
• 11-12= excellent
• ++ du pH: une glaire abondante mais acide immobilise les spermatozoides
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Hühner: Lecture et interprétation (1)
Test négatif: absence de spermatozoïdes: • Rapport sexuel ?
• Contrôle du spermogramme
Test déficient: présence de spermatozoides immobiles ou mobiles sur place.
Test positif: • + : < 5 spz mobiles progressifs
• ++ : 5 à 10 spz mobiles progressifs
• +++: > à 10 spz mobiles progressifs
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Lecture et interprétation (2)
Un test normal valide:
• Les rapports sexuels ;
• Une glaire normale pour le transport et la préservation du sperme
• Une fonction oestrogénique satisfaisante ;
• Spz présents et mobiles.
• Intérêt pour savoir si l’on passe à une phase thérapeutique ou si l’on patiente encore.
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Score d’Eimers (1994) Âge femme 21-25 0
26-30 2
31-35 4
36-40 6
41-45 8
Durée infécondité 1 an 0
2 ans 2
3-4 ans 4
5-6 ans 6
≥ 7 ans 12
Infécondité femme secondaire 0
primaire 7
ATCD infécondité famille conjoint non 0
oui 5
TPC N 0
immobiles 10
négatif 20
Mobilité des Z ≥60 % 0
40-60% 3
20-40% 7
0-20% 10
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
• Applicable si ovulation, pas d’endométriose, trompes perméables
• Index = 0 83% grossesse spontanée à 1 an
10 57% (8,5%/cycle)
20 33% (4,1%/cycle)
30 17% (2%/cycle)
40 8% (0,9%/cycle)
Score d’Eimers (1994)
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Bilan hormonal (Madame)
• FSH, LH, E2 (Entre J2 et J3 +++)
E2 dosé par une technique sensible
• TSH
• Prolactine: – conditions de prélèvement ?
– Si => IRM selle turcique
• AMH
• Si pilosité exagérée ou anovulation:
–Testo, SDHEA, 17OH Prog, Delta4
Cas de la macro-prolactine
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
AMH : Hormone AntiMullerienne
produite par les cellules de la granulosa des follicules en phase de croissance - dosable à n’importe quand dans le cycle - varie peu d’un cycle à l’autre - corrélée à l’âge ( avant que FSH) - forte corrélation au compte de foll.antraux < 6mm - non corrélée à la FSH - bonne prédiction de la réponse ovarienne en AMP - non remboursée (42 euros)
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Réserve ovarienne (3 critères)
BIOLOGIE (J2 à J3)
FSH < 9 UI/l FSH > 9 UI/l
E2 < 40 ng/ml E2 > 80 ng/ml
AMH > 1,5 µg/l AMH < 1 µg/l
LH < 3 UI/l
Bonne réserve Insuffisance Ovarienne
> 12 follicules < 10 follicules
ECHOGRAPHIE [Décompte des Follicules Antraux (DFA) (J2 à J5)]
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
• FSH: 2 à 9 UI/l
– < 2 => pb central ?
• LH: 2 à 9 UI/l
– < 2 => pb central ? => test au GnRH:
– pas d’augmentation: insuffisance hypophysaire
• => IRM selle turcique + dosage TSH, ACTH
• augmentation: insuffisance hypothalamique
– > 6 => LH/FSH: < 1,2 => normal
> 1,2 => OPK
Bilan hormonal (Madame)
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
• Réserves ovariennes: décompte des follicules antraux > 2 mm
→Normal: de 12 à 24 follicules pour 2 ovaires
→diminué : < 12 follicules • Utiliser un faisceau de marqueurs: âge, AMH, CFA
• Réponse à la stimulation ovarienne
• Endométriose, Kystes, polypes, anomalies morphologiques, Ovaires multifolliculaires ,OPK…
→SOPK : > 24 follicules
Echographie pelvienne vaginale
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
DIAGNOSTIC
• Consensus de Rotterdam 2003
– Oligo et /ou anovulation
– Hyper androgénie clinique et/ou biologique
– Aspect échographique d’ovaires polymicrokystiques: • > 12 follicules de 2 à 9 mm par ovaire
• Et /ou volume ovarien > 10 ml par ovaire
2 critères sur 3 pour retenir le diagnostic
SOPK
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
• Cause la plus fréquente des troubles de l’ovulation
• 10% à 20% des femmes en âge procréer
• Hyperandrogénie ovarienne : – Troubles de la folliculogenèse
Rétrocontrôle neg sur la LH
• Diagnostic précoce pour éviter le syndrome métabolique
– Hyper-insulinisme
SOPK
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
SOPK
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
• En début de cycle en dehors de tout saignement, contexte infectieux, grossesse
– Cavité utérine: polypes, cloison-synéchies, hyperplasie endomètre => hystéroscopie
– Trompes: imprégnation, passage, calibre, souplesse
AUTRES EXAMENS
• Une hystéroscopie ;
• L'injection de bleu de méthylène dans les trompes au cours d'une coelioscopie,
• Biopsie d’endomètre
• La chirurgie exploratrice
Hystéro-Salpingographie
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Messages
Inciter les couples à concevoir avant 35 ans (avant 30 ans s’ils souhaitent plusieurs enfants)
Bilan :
- après 1 an de rapports sexuels réguliers
- après 6 mois si la femme a + de 35 ans
(recommandations 2009 de l’Agence de Biomédecine)
- après 6 mois quelque soit l’âge
(recommandations 2008 de l’ASRM)
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Le généraliste et l’infertilité
INFO, PREVENTION: Tabac, poids, MST, rapports…
EXPLORATIONS →Certaines explorations peuvent être faites
→SOPK, insuffisance ovarienne, hyperandrogénie…
→Obstacle utérin, tubaire
→Endométriose ++ : Prise en charge précoce
AUTRES
→Information: rôle essentiel: savoir rassurer et faire attendre ou au contraire amener rapidement à prise en charge +++
→Soutien: impact psychologique +++ de l ’ infertilité, lourdeur des traitements => • aide à la persévérance
• ou au deuil
3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
Merci de votre attention