LE GENOU DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENTSPORTIF

R.ELBAUMClinique Edith Cavell

CHU Erasme

Embryologie du genou (A.Hamel)

3

ANAMNESE

Type de douleur Mécanique Inflammatoire dérouillage matinal Monter/Descendre escalier Signe du cinéma

Localisation Blocage: type: vrai / faux Accrochage Insécurité

EXAMEN CLINIQUE

Marche Boiterie épaule Genou raide

Mobilité de hanche Abd rot. Int.

Amyotrophie quadriceps

Épanchement Empâtement

EXAMEN CLINIQUE

Recherche point douloureux Tubérosité Rotule Interligne Insertion musculaire Insertion ligamentaire condylien

Recherche de masse

Flexion - Extension

VALGUS VARUS

Laxité dans le plan frontal (genou en extension)

Laxité dans le plan sagittalLACHMAN TEST

LCA LCP

Laxité dans le plan sagittal

RI R=0 RE

TIROIR ANTÉRIEUR

Enfant couché

Flexibilité !!! Quadriceps : Ely test Tester Ischiojambiers De plus en plus de

jeunes sportifs de plus en plus raide

Génération Ordi/PSA/GSM

Douleur méniscale

Ménisque externe Ménisque interne

Examen Radiologique

Rx standard Genou Face Profil Echancrure Axiale rotule

Bassin- hanches ? RMN Au compte goutte..

Ct-scan, arthroscan,

« Gonalgies » Douleur « face antérieure » genou Pathologie de surcharge

Osgood-Schlatter Sinding-Larsen-Johanssen

Osteochondrite disséquante Instabilités rotuliennes Rhumato Sepsis Trauma Kyste Poplité Algodystrophie Tumeurs !!!

En cas de gonalgie, toujours examiner la hanche!!!

Legg Calve Perthes Epiphysiolyse Femorale Synovite transitoire

lésions du genou et Sport*

Lésions osseuses • contusions,• Fractures (patella,éminences tibiales..) Avulsions aigues • Éminences tibiales, LCP ,TTA• Sleeve (patella) Overuse Syndrom• Osgood Shlatter, Sinding-Larsen ,jumper’sknee, stress fracture Lésions articulaires• Fractures ostéochondrales• Lésion méniscales• Instabilite et syndrome fémoropatellaire• Ostéochondrites disséquante Lésions musculo-ligamentaires (LCA)

* A.H.Karantanas Sport injuries in children and Adolescent Springer 2011

LA MALADIE D’OSGOOD SHLATTER

Ossification de la Tubérosité Tibiale antérieure

La TTA est en continuité avec le plateau tibial

Elle fusionne d’arrière en avant entre 14 et 16A

OSGOOD SCHLATTER Garçons > filles Après 12 ans (AO) Sportifs, croissance

rapide Diagnostique clinique :

palpation TTA « mini » fractures

d’avulsion… Rx d’exclusion…

Osgood Schlatter:Traitement

Douleur : glace, cruropédieux,repos Adaptation activités Programme de streching, isométrie

quadricipitale, chaines musculaires post

Eviter de s’agenouiller… Eviter la chronicité Chirurgie rarrissime (Exérese d’un

ossicule libre dans le tendon)

Tuberoplastie TTA

La Maladie de Sinding Larsen Johansson

23

Idem autre pôle Garçons 9-11 ans D+ élective pole inf

rotule Rx d’exclusion Conservateur

Glace Anti-inflammatoires Protection genou

Résolution spontanée: 6 à 12 mois

L’ OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE25

Garçons sportifs Etiologie inconnue Douleur lors activité Epanchement possible Blocage parfois Examen clinique

peu spécifique Surtt condyle int

L’IRM permet d’évaluer l’état du cartilage

Ostéochondrite Disséquante: traitement

Enfant jeune lésion stable (critères IRM) Conservateur Activité adaptée

Si lésion instable ou échec Tr conservateur Fixation fragment Forage extraarticulaire sous contrôle

arthroscopique (FEA) Ablation fragment + Forage Greffe cartilage ???

Coll Bonnard

Forage Extra Articulaire (FEA)+ Injection facteur de croissance

plaquettaire (PRP)

PATHOLOGIE ROTULIENNE

Blocage Insécurité Course patellaire Stabilité Manœuvre de

Smilie

Manœuvre de Smillie

PATHOLOGIE ROTULIENNE

Hypermobilité rotulienne

Douleur des facettes articulaires

Rabot Course rotulienne

Instabilités rotuliennes

Anamnèse Anomalies congénitales Trauma

Examen clinique Axe Instabilité Signe de la baionette

Rx : vue axiale rotule Place Ct-scan :TAGT

Plus de 100 interventions !!! Réalignement tissus mous

Cartilages ouverts Réaxation osseuse

Fin de croissance

Programme de rééducation adapté

Cas particuliers:Down , Ehler-Danlos, ..

résultats

Gestes proximaux: Mauvaise stabilité Peu de douleur

Gestes distaux: Bonne stabilité Douleurs fréquentes

Dépendants ancienneté Plus anciens = plus de douleur

PATHOLOGIE MENISCALE36

Soit lésion congénitale (ménisque discoide)

Soit lésion traumatique isolée ou associée à un LCA

Pathologie de plus en plus fréquente et souvent sous-estimée

Apport de l’arthroscopie chez l’enfant

Vascularisation méniscaleppel Anatomique

Segun KohlerSegun Sick et Koritke

Lesion méniscale traumatique

Surtout éviter les méniscectomie chez le patient jeuneSuture méniscale dès que possible!!!

FRACTURE MASSIF EPINES TIBIALES

FRACTURE AVULSION TTA

Adolescents garçons++ Mécanisme de traction brutale

sur le tendon sous rotulien Représente +/_ 3% de

l’ensemble des fractures de l’extrémité sup du tibia chez l’enfant

Traitement chirurgical de choix: Réduction avec vissage

40

Entorses du genou (LCA exclu)

Bénin ? LLI le plus souvent (retour des sport d’hiver)

Ne pas hésiter à faire une IRM si persistance des plaintes

Augmentation lésions « adullike » Examen clinique :

Hémarthrose Instabilité Limitation extension

Radio en valgus forcé

Fracture des épines tibiales

Fracture décollement épiphysaire Salter 3

Rupture ligament collatéral médial

Le LCA chez l’Enfant: Nouveau concept

43

KOCHER MS, SAXON HS, HOVIS WD, HAWKINS RJManagment and complications of anterior cruciate ligament injuries in skelettaly immature patients : survey of the Herodicus Society and the ACL Study GroupJ Pediatr Orthop, 2002, Jul-Aug; 22(4); 452-457

BONNARD,F.CHOTEL,R.SEIL …Symposium "LCA chez l'enfant"SOFCOT, 82eme Réunion Annuelle, Novembre 2006 RCO, 2007

Le LCA chez l’Enfant: Nouveau concept

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Circonstance du traumatisme

AVP18%

AT2%

Autres3%

Sport77% pas de sport

2%Pivot

contact42%

pivot sans contact

21%

ni pivot ni contact

35%

Type de sport

F.Chotel et coll 2007

Siège : en plein corps majoritairement au plafond 16% et au plancher 10%

13 à 60 % de ruptures partielles selon les séries (IRM moins fiable)

Lésions méniscales associées

50 % (MI ++). Suture : 90% d’excellents résultats après suture avant 19 ans.

Rupture du LCA

*Woods GW, O'Connor DP.. Am J Sports Med. 2004

**Millett PJ, Arthroscopy. 2002

Les lésions méniscales sont fréquentes

Hypersignal intra méniscal (grade 2)

Anomalie de morphologie ou signal linéaire ouverte à l’articulation (grade 3)

Il faut sauver les ménisques +++

Importance de la préservation des ménisques

Résultats des méniscectomies chez l’enfant 90 % de radios anormales après 21 ans de recul

Graf (Arthroscopy 1992)

Préserver ou réparer le ménisque à tout prix

• La suture simple est inefficace (abandonnée)

• La reconstruction du LCA en urgence est à éviter

•Délai idéal : 2-3 mois (cicatrisation des ménisques)

• Le traitement conservateur initial est de règle en attendant le

bon moment pour la reconstruction

Phase 1 : immobilisation antalgique / 2 à 3 sem.

Phase 2 : travail musculaire / 6 sem.

Phase 3 : reprise contrôlée des activités

TRAITEMENT des ruptures du LCA

Traitement conservateur = échecEn attendant la maturité osseuse

95 % d’instabilité dans les 4 ans

Lésions méniscales inévitables

2 fois plus de lésions internes qu’externes

60% des patients => lésions méniscales secondaires à 10 mois de recul

75% des lésions méniscales surviennent dans la première année.

TT conservateur de la rupture du LCA

Limitation d’activité théorique…

Il n’y pas d’orthèses réellement efficaces

Les résultats sont mitigés voire mauvais

Fémur : 70 % (1,2 cm / an)

Tibia : 55 % ( 0,8 cm / an)

Virole : 50 % résistance au cisaillement

Une opération sur un genou en croissance est-elle potentiellement dangereuse ???

Risque d’épiphysiodèse

65 % de la croissance du membre inf vient du genou

Peut on opérer un enfant d’une rupture interstitielle du LCA ? Oui si:- les résultats cliniques sont aussi bons que chez l’adulte - - l’enfant peut reprendre le sport au même niveau- pas de trouble de croissance (11% pour le ACL study group)

Complications:

1. Recurvatum tibial2. Valgus fémoral3. ILMI > 1CM

Epiphysiodèse

Risque plus important lorsque la croissance résiduelle est faible

Epiphysiodèse centrale : raccourcissement

Epiphysiodèse périphérique : déviation angulaire

Risque épiphysiodèse et genu recurvatum (TTA)

Les techniques chirurgicales chez l’enfant

55

Plasties extraphysaires et plastie externe (TFL)

Simplicité technique Non anatomique / Non isométrique Peu de risques pour la croissance si respect de la virole périchondrale (éviter gorges ou passage sous périosté)

Résultats objectifs insuffisants

Techniques sans tunnel

Technique avec tunnel F.Chotel(Lyon)

Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible, à condition de ne pas y mettre d’os mais seulement du tissu fibreux

Au fémur : un tunnel dans l’épiphyse ne lèse pas la virole périchondrale

Recommandation

- Faire des tunnels de petite taille (6 à 7 mm de diamètre

maximum)

- Moteur tournant à faible vitesse pour éviter tout échauffement

périphérique.

- Faire le tunnel tibial le plus vertical possible (environ 60° : orifice

tibial bas), car une obliquité à 45° engendre une plus grande

surface de dommage physaire.

- Les tunnels doivent rester vides ou à contenu fibreux en regard

de la physe (pas de vis d'interférence, ni d'ancrage osseux trans-

physaire).

- Ne pas faire de prélèvement osseux de la TTA

- Ne pas léser la virole périchondrale.

Technique Clocheville (C.Bonnard)

Proposition d’organigramme

I+ = rechercher équivalents M+ = lésion méniscale initiale nécessitant réparation ou lésion secondaire

Indications de reconstruction «précoce»

Épisodes d’instabilité ++ / enfant incontrôlable Lésions méniscales aiguës réparables ou secondaires Échec tt conservateur d’attente Très jeune enfant Sportif compétiteur haut niveau Approche de la maturité osseuse : traitement fonctionnel d’attente et reconstruction différée car le cartilage de croissance est très vulnérable à cette période