Infections virales B, C ou Deltaet Assistance Médicale à la

Procréation (AMP)

Dr. Pascal LEBRAY

Service d’hépatologie du Pr. Poynard,

Hôpital de la Pitié-SalpêtrièreSeptembre 2011

Rappels sur l’AMP

1 couple sur 10 en âge de procréer sous traitement pour infertilité

2,4% des naissances par AMP soit 20.136 enfants en 2008 (INSEE)

2

3.Implantation: Risque HCV ou VIH nul pour l’embryon ou la femme

1.Receuil : Gamètes PCR HCV+ et/ou HIV+

Absence de risque de transmission familial intra-couple du VHC ou VIH per AMP

2.Lavage: PCR HCV+- CV VIH +-

FIV ou

3

Risque de transmission du VHB à l’embryon et

à la femme Ag-/AcHBs-

Gamètes HBV+: PCR +

Risque présumé de transmission intra-couple du VHB per AMP

FIV ou

4

Pas de technique de lavage et

fragment d’ADN viral intégré: PCR B ε+/- ?

Risque de transmission du virus Delta à l’embryon

et à la femme AgHBs+

Gamètes HDV+: PCR Delta+

Risque présumé de transmission intra-couple du VHB per AMP

FIV ou

5

Pas de technique de lavage: PCR ε Delta +/- ?

Autres risques de transmission virale (B ou D)

en cas de gamètes infectées

• Prélèvements biologiques issus des autres couples (sperme, ovocytes, embryons) si nécessité d’une congélation* ou lors de l’ incubation

• Autres couples • Personnel (para)médical

* : ex. après ponction testiculaire, 6

Règles de bonnes pratiques en AMP pour les couples VHB ou VHC+:

• Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008

1. Dépistage initial par sérologie < 6 mois et annuel per AMP des 2 partenaires.

Si PCR HCV+, Ag HBs+ ou Ac HBc+/PCR HBV+ : centre agrée AMP à risque viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue

2. Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire commune à chaque prélèvement biologique infecté.

4. L’activité de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps ou dans l’espace (ex: jours séparés, bombonnes de congélation spécifique,s incubation dissociée)

5. Prélèvement et lavage efficace des gamètes PCR VHC et VIH(-) avant AMP (…mais pas VHB ou VHD+)

6. Vaccination antivirale B efficace recommandée chez la femme si partenaire Ag HBs+ et sérovaccination précoce de l’enfant si femme Ag HBs+ 7

Limite des règles de bonnes pratiques en AMP pour les couples VHB ou VHC+:

1. Pas de prévention du risque de transmission du VHB ou VHD à l’embryon ou du VHD à la femme VHB+.

2. En cas de co-infection VIH-VHB, pas d’obligation à une conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus du partenaire VHB+

3. En cas de co-infection VHB+D, pas d’obligation à une conservation ou une incubation séparée des prélèvements issus des couples VHD

4. Offre de soins limitée et disparate en France avec manque de moyen (en personnel, en temps dédié, en materiel (ex: cuves de congélation spécifiques….)).

REGION VILLE STRUCTURE

ALSACE SCHILTIGHEIM CMCO - HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG AQUITAINE BORDEAUX CHU HOPITAL PELLEGRIN BOURGOGNE DIJON CHU HOPITAL DU BOCAGE BRETAGNE RENNES CHU HOPITAL HOTEL DIEU CENTRE DREUX CENTRE HOSPITALIER VICTOR JOUSSELIN FRANCHE COMTE BESANCON CHU HOPITAL SAINT JACQUES HAUTE NORMANDIE ROUEN CHU HOPITAL CHARLES NICOLLE ILE DE FRANCE PARIS APHP HOPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD

APHP HOPITAL COCHIN APHP HOPITAL PITIE SALPETRIERE

APHP HOPITAL TENON GROUPE HOSPITALIER DES DIACONESSES – LAB. DROUOT

LORRAINE METZ HOPITAL SAINTE CROIX - ESPACE BIO STAHL KUNTZEL NANCY MATERNITE REGIONALE ADOLPHE PINARD

POLYCLINIQUE MAJORELLE - LABORATOIRE PAULUS MIDI PYRENEES TOULOUSE CHU HOPITAL PAULE DE VIGUIER

CLINIQUE SAINT JEAN DE LANGUEDOC - LABM MONTAGUT PACA MARSEILLE CLINIQUE BOUCHARD - LABORATOIRE CAPARROS PAYS DE LOIRE NANTES CHU HOPITAL MERE ENFANT RHONE ALPES LYON CHU HOPITAL EDOUARD HERRIOT

Listes de centres ayant déclarés une activité d’AMP à risque viral

Fréquence du risque C/B/D en AMP Exemple du GHPS

• 5-10 couples à risque viral (VHBCD) / mois (2 consultations et 1 bilan au max. par couple infecté).

• Progression nette depuis 2-3 ans.

• Infection par le VHB (60%), le VHC (40%) , le VHD (5%) et co-infection VIH (20%)

• Pour le VHB: 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en charge en AMP !

• 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !

10

Rôle de l’hépatologue

1. Prise en charge globale du patient Evaluer l’hépatopathie et le devenir du patient dépisté (CHC, fibrose, OH) Assurer au mieux le devenir des parents (ex: cirrhose et grossesse) et

donc de l’enfant à naitre Dépistage familial

2. Poser l’indication et le timing du traitement antiviral Informer du risque éventuel de toxicité (gamètes, embryons) des

antiviraux

3. Evaluation, information et prévention du risque de transmission intra-couple (vaccination HBV du partenaire,

mesures de précaution) du risque de transmission materno-foetale (Ig HBs+/- analogues), du risque de transmission paterno-foetale du risque de transmission inter-couples (autorisation de conservation,

traitement préemptif du patient(?) et lavage (?) des gamètes)

11

Evaluer l’hépatite chronique et son risque évolutif

12

Evaluation d’une hépatite C ou B

A2-A3F2-F4

A0-A1

F0-F1

Echo +Tests non invasifs

ou PBH

A2 F1

ALAT,PCR, Fibrotest /fibroscan, coinfection B, C, Delta ou VIH, alcool

Ex. Tests non invasifs : Fibrotest, Fibroscan, Fibromêtre…..

Portage SainHépatite chronique débutante

Hépatite chronique Modérée à sévère

Fibrotest : estimateurs biochimiques de l’état du foie

ActitestFibrotest

Cancer si VHB

16

Contre indication relative à l’AMP (rare)

• Légalement, l’équipe d’AMP à le devoir d’assurer les meilleures conditions de vie de l’enfant

• Traitement antiviral foetotoxique (ex: ribavirine)• CHC (sur foie sain ou cirrhotique)• Cirrhose +/- décompensée (faible réussite de l’AMP,

complication hémorragique en per partum)• AMP non autorisée après le décès d’un partenaire

17

Traitement antiviral pré et per AMP

Traitement d’une hépatite C ou B chronique

A2-A3F2-F4

A0-A1F0-F1

Tests non invasifs ou PBH

A2 F1

ALAT,PCR, Fibrotest /fibroscan, coinfection B, C, Delta ou VIH, alcool,echo

INF pégylé/ribavirine/ DAA (VHC)*Analogues nucleos(t)idiques ou IFN pégylé (VHB)IFN pégylé (VHD)

Transa, PCR B/ 6moisαFP, echo /anTest non invasifs / 2 ans

* Avenir : antiprotéases, antipolymérases

Evaluer le rapport bénéfice/risque du traitement antiviral

Risque lié au traitement antiviral:Retard de l’AMP (VHC++)

Risque d’hypofertilité majorée si femme > 40 ans Altération des gamètes

Tératogénicité potentiellevs.

Risque lié à l’AMP : Retard au traitement de l’hépatopathie

(5 cycles sur 18-24 mois) Transmission virale

…Syndrome d’hyperstimulation ovarienne*(anasarque, hémoconcentration, thrombose, 30% ↗ALT)

20*Annick Delvigne, Human Reproduction Update, 2003

Fertilité et Tératogénicité sous antiviraux

Tox. gamèteanimal

Tox. gamète humain

Fertilité animal

Fertilité femme

Fertilitéhomme

Térato animal

Tératohumain

FDA AMP Lait

PEG IFN

? ? FCS +/- nl +/- nl oui ? C OK ?

Riba oui oui oui oui oui oui oui si ♀ X NON ?

Tela mâles ? oui ? ? non ? X NON oui

Boce mâles ? oui oui oui oui ? X NON ?

Lam ? ? Lapin dose standard +/- nl +/- nl non non ? C

OK (>T1 )

oui

ETV ? ? tube séminifère ? ? os ? C ? ?

ADV ? ? non ? ? oui ? C ? ?

TNF ? ? cycle E2 ? ? non os ?* BOK

(>T1)Très

faible

EMT ? ? non ? ? non ? BOK

(> T1)?

www.reprotox.orgwww.rxlist.com

Préciser au couple le faible niveau de connaissance sur la fertilité et la tératogénicité

* Densité osseuse diminuée en phase de croissance osseuse ( 12 ans)

21

Indications potentielles d’un traitement antiviral avant AMP

• Indications rares :

CHC et cirrhose décompensée*† Transplantation ?

F3/F4 non décompensée Traitement antiviral

Opportunité d’un protocole thérapeutique antiviral (si VHC)

(1) proposer une congélation de gamètes ou embryons

(2)TTT efficace antiviral / TH / oncologique

(3) AMP si partenaire vivant

Décision maternelle si VHC+ (père non infectant)

† : Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint 22

Si Traitement antiviral C en cours avant le recueil des gamètes

• Toujours prévoir une méthode de contraception efficace car grossesse spontanée possible !

• Pas de recueil de gamètes 4 mois (♀) ou 7 mois (♂) avant la fin du traitement par ribavirine.

• Recommandations identiques avec les antiprotéases

CAT si traitement antiviral en cours avant AMP

Traitement antiviral B en cours avant le recueil des gamètes

• Confirmer l’indication formelle avec l’hépatologue référent du patient.

F3F4 Antécédent d’hépatite aigue inaugurale ou de réactivation B sévère

• si indication retenueo ♀ :

Pré AMP1T: discuter arrêt sous surveillance (ALT,PCR) 2T: +/- lamivudine et/ ou ténofovir 3T: reprise au 3ème trimestreAllaitement à éviter

o ♂ : Pas de modification thérapeutique obligatoire (à valider ++)

24

Risque de transmission lié à l’ AMP

25

Transmission du VHC pendant l'AMP ?

• 15% des prélèvements de sperme sont ARN VHC+ • Fraction finale du sperme toujours stérile après préparation par gradient

de densité et migration ascendante

Absence de contrôle nécessaire

• 90% ARN VHC+ dans le liquide folliculaire • ↓ ↓ CV durant la préparation ovocytaire

• Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, à (aux) l’embryon(s), inter- ou intracouple.

• Pas de cas de transmission après cryopréservation ovocytaire ou embryonnaire via le liquide de conservation (n=11 HCV+ dont 5 avec virémie )

• Quel Intérêt d’une cuve de congélation et d’un incubateur séparés chez les couples monoinfectés VHC ?

Devaux A, Reprod Hum Horm 2002, Cobo A, Fert Ster il 2012

• Très Haute contagiosité ++++o ….mais toujours pas de conservation à part des gamètes et

embryons• Virus à ADN double brin avec gène ADN polymérase :

o cccDNA et mini chromosomes intranucléaires : risque présumé de transmission via les spz ou materno-foetale in utero

• Virus pro-oncogèneo intégration chromosomique (gène prot. X)

• Pathogène associé possible (VHD : virus à ARN)

VHB : un vrai dilemme

27

28

Spz humain + plasmides HBV+ puis lavages répétés transfection

FIV avec ovocytes de hamster FISH ADN VHB + chromosomique jusqu’aux stades

de 2 cellules Intégration chromosomique Réplication et transcription embryonnaire des Ag Hbs

et Hbc Multiplication virale Ali BA, Mol Reprod dev 2005

injection a des embryons de souris de génome entier d’HBV au stade pronucleiTransmission jusqu’à la 10ème génération de souris

Bagis H, 2006

Transmission du VHB à l’embryon par FIV inter espèces

29

Transmission via FIV humaine par contamination du liquide de culture embryonnaire

1994: contamination du liquide de culture embryonnaire chez femmes HBV- lors de FIV :

14 guérisons et 4 infection chroniques chez les femmes

22 enfants: Absence de réplication détectable jusqu’à un an après la

naissance dans sang et lymphocytes (Ag HBs ou PCR peu sensible )

Absence de détection dans différents tissus d’un enfant décédé à J12

Quint WGV, J Clin Microbiol 1994

2011: 1h de culture avec plasma HBV+ (106 copies/ml) d’ovocytes et embryons de femmes HBV (-) (n=20) :

100% Oocytes ou embryons HBV DNA/RNA (+)

Rui Nie, Fertil & Steril 2011

ADN VHB+ sous forme libre (liquide séminal) ou intégrée dans les spermatozoides.

Intégration chromosomique du VHB au cours de la spermatogénèse. Pas dans les cellules germinales ni au stade mature.

Non corrélé au taux d’ ADN HBV sanguin.

Hadchouel 1985

Infection spontanée des gamètes mâles par le VHB

31

• 31 femmes Ag HBs+ serodiscordantes (partenaire AgHBs-)

• Analyse après lavages itératifs du liquide folliculaire

21% d’ovocytes + et /ou d’embryons +*

Pas de relation entre HBV DNA sanguin et folliculaire

Pas de relation entre HBV DNA intra-folliculaire et oocytaire/embryonnaire

*ovocytes et embryons non utilisés ou non viables Rui Nie, Fertil & Steril 2011

Infection spontanée des gamètes femelles par le VHB

32

33

N.B.: seuil PCR à 5000 copies/ml, amplification du génome de proteine de surface (HbS)

Rui Nie, Fertil & Steril 2011

Intégration et réplication spontanée du VHB dans les oocytes

♀ Ag HBs (+): 5-21% d’oocytes PCR B+ (n=139)o Avec capacité de réplication:

o RT-PCR ARN VHB+ o Ag HBs + cytoplasmique ou nucléaire chez 100% des oocytes

contaminéso après lavages itératifs et retrait de la zone pellucideo quelque soit le stade de maturité (G0, Métaphase I ou II)o Facteurs + en univarié

Mère du cas index Ag HBs+ (transmission verticale?) Infection dans l’enfance (9,4% vs. 1,6%) PCR B sérique > 106 copies/ml (17,5% vs. 5,4%)

o Mais oocytes parfois + même si PCR sanguin <500 copies

Hu XL, Human Reprod 2011

34

% d’embryons non viables PCR ADN VHB+ selon le statut VHB du couple

% d’embryons non viables positifs selon la technique d’AMP

Hu XL, Human Reprod 201135

Transcription du VHB chez l’embryon per AMP

Insertion intranucléaire embryonnaire (FISH ADN HBV )

Transcription virale possible

Ag HBs + chez 14-60% des embryons issus de femmes Ag HBs+

ARN HBV (RT-PCR) + chez 47-69% des embryons issus de couples infectés (n=62)

Hu XL, Human Reprod 2011, Rui Nie, Fertil & Steril 2011

Critiques des études précédentes

• 13-21% d’embryons non viables+ issus de couples à risque viral B Petits effectifs Etudes sur des embryons non viables

• Transmission maternofœtale in utéro possible: Après prélèvement protégé du sang fœtal in utéro chez ♀ Ag HBs+ 6% des fœtus sont PCR sang HBV+

Seulement si PCR HBV > 6log UI/ml chez la femme 2ème trimestre > 1er trimestre

• Transmission verticale perprocreation ou per grossesse mais pas de preuve d’une réplication du génome entier de l’HBV chez l’enfant (i.e. pouvoir infectant) : Pas de réplication sanguine détectable chez l’enfant après transmission

maternofoetale (cf. cohorte de Quint et al. 1994)

Yi-Yang Zhu .Clin Vaccine Immunol. 2010, Quint WGV, J Clin Microbiol 1994

Oncogénicité potentielle de l’intégration chromosomique du VHB chez l’embryon

• Effet pro-oncogénique connu du génome de la proteine X du VHB

• Tumeurs embryonnaires ou lymphoïdes plus fréquentes chez l’enfant avec sérologie HBV+

• Cas de tumeurs (Wilson, neuroblastomes) avec HBV DNA intratumoral chez 4 enfants avec sérologie HBV négative

• Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique virale B

• ADN VHB intracellulaire retrouvée dans 25-65% des CHC cryptogénétiques (sans Ag HBs+ i.e. HBV occulte), sous forme d’HBV pgRNA > cccDNA et en tissu non tumoral > tumoral.

Bréchot 2004

Tanaka T 1985

Policino T 2004

Tabor, 1978, Vasileva 1985, Vergani 1982

Naumova 1990

38

Virus Delta

• Virus à ARN, non intégré• Nécessitant la présence du VHB• 5% des patients HBV+• Risque évolutif + sévère si surinfection• Aucune obligation légale de dépistage en AMP mais:

o Risque présumé de transmission: • Intra couple ♂VHB+D avec ♀VHB• Inter gamèteset inter couples:

– via la bombonne de congélation « VHB » ou « VIH » – via l’incubateur « VHB »

• À l’embryon

39

Doit-on mieux prévenir le risque de transmission intercouple ?

En l’absence de technique validée de préparation des gamètes B/D

Cuves et/ou incubateurs séparées VHB et VHD Si gamètes ♂ PCR delta + et femme ag HBs+,

lavage efficace ou traitement du patient avant conservation

Peut-on mieux prévenir le risque de transmission verticale ?• Avant l’AMP, vaccination efficace recommandée de la partenaire

puis sérovaccination de l’enfant.

• Si vaccination inefficace: proposer Ig anti-HBs J0 AMP et suivi Ac HBs

• Pas de recommandation concernant un traitement prophylactique pour limiter le risque de gamètes VHB+

avenir : TTT anti-VHB/D puis conservation des gamètes PCR(-) après lavage?

40

Influence des virus sur la réussite de l’AMP

41

Fertilité masculine et HCV

• HCV gen1b naïfs et non cirrhotique, 4-7 log10/ml (n= 40)• Absence d’autre cause d’infertilité masculine (ex. cryptorchidie,

varicocèle, infection….)• HCV Infertiles vs. sujets sains

↓Testosteronémie, SHBG ↑17β estradiol Correlation inverse avec la fibrose hépatique

↓ Spermatozoides (nombre,% normal, mobilité)

↑ ROS leucocytaire seminal (atteinte mitochondriale), fgt DNA Corrélation inverse avec charge virale

La vignera S , Eur Jour of Int Medecine, 2010, Nguyen HV, Intern Journ of Med 2006

Fertilité féminine et VHC

• Influence du VHC: Pas sur le développement folliculaire +/- sur l’AMP si ICSI ?*

43

Devaux A, Reprod Hum Horm 2001, Prisant N , Fertil Steril 2010,, Hanafi NF, Hum Reprod 2011

A : ♀ PCR HCV+ (n= 40)B : ♀ séro HCV+ / PCR -C : ♀ séro HCV -

* infertilité féminine: 45% dans le groupe A vs. 30% et tentatives précédentes réussies 0 groupe A vs . 5 et 7 cas

Fertilité et VHB

Intégration génomique du VHB = Instabilité chromosomique

% aberrations chromosomiques des spermatozoïdes:

♂HBV/Spz PCR HBV+ (FISH) : 30%

♂HBV/Spz PCR HBV- : 9%

Spz Contrôle : 4%

“Among 3 main sperm pathologies (apoptosis, immaturity and necrosis), patients with HBV chronic infection have reduced motility, higher values of apoptosis and necrosis despite

normal sperm concentration”.

Moretti E, Andrologia 2008

44

♂HBsAg-positive (n = 102) vs. control group (n =204):

• cumulative embryo score (52.8-/+18.7 vs 55.4-/+16.9)• insemination rate (66.9% vs 66.1%)• cleavage rate (97.6% vs 97.2%)• rate of good quality embryos (34.0% vs 37.1%)• implantation rate (40.9% vs 34.6%)• clinical pregnancy rate (56.9% vs 50%)• first trimester miscarriage rate (6.9% vs 5.9%) • late pregnancy miscarriage rate (8.6% vs 4.9%)• delivery rate (40.2% vs 43.6%) • neonatal malformation rate (0 vs 0)

were all similar (P>0.05)

Zhao NY, Ghangzou, Chine 2007

Influence de l’infection VHB sur l'AMP ?

45

• 2 études cas cliniques Chinoise• Au moins 1 partenaire HBV+

n% ♂

HBV+ Taux de grossesse (%) p

HBV+ TémoinsZhao NY,

Ghangzou, 2007 102 100% 57 50 NS

Lam PM, Fert. & Steril 2009 34 50% 53 24* <0,01

*: biais de recrutement ? 46

Questions non encore résolues

1) Corrélation PCR HBV sang / sperme et liquide folliculaire ?2) Distinction PCR VHB liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?3) Corrélation PCR HDV sang / sperme et liquide folliculaire ?4) Distinction PCR HDV liquide séminal ou folliculaire / gamêtes ?

5) Techniques de lavage du sperme et du liquide ovocytaire VHB/VHD ?

6) Influence du VHB:a) sur la qualité des spz et ovocytes b) intégration du VHB dans les gamètes et l’’embryon sous forme réplicative (cccDNA)

c) sur la réussite de l’AMP si H ou F +(% embryons, % grossesses, % naissances)

7) Influence du traitement antiviral a) sur la PCR HBV gamètes / liquide séminal ou folliculaire b) sur la qualité des spz , des ovocytes c) sur la réussite de l’AMP (% embryons, % grossesses, % naissances)d) sur l’ intégration du VHB dans l’embryon

8) Influence du traitement par interferon sur la PCR VHD des gamètes? 9) Pouvoir oncogène/ infectant du VHB chez l’enfant contaminé per AMP 47

Hépatite B / D et AMP : Conclusions

Opportunité du dépistage, de l’information, de la prévention et du suivi hépatologique

AMP rarement contre indiquée ou repoussée Nombreuses interrogations concernant les

traitements anti-VHB et la reproduction Etudes nécessaires sur l’innocuité et l’efficacité des

techniques d’AMP chez les couples VHB+ (et VHD+) Risque présumé et sans doute faible (mais non nul)

de transmission du VHB à l’enfant. Effet inconnu.

48

Propositions:

(1) Conservation standard si VHC ou VIH

(2) Conservation séparée des gamètes et embryons si infection B ou B/D

(3) Traitement anti-VHB si et seulement si indication formelle et arrêt temporaire à risque (réactivation, décompensation, résistance)

(3) Etudes prospectives et longitudinales multicentriques

Information a transmettre aux couples sérodiscordants en attente d’AMP

Taux de grossesse par AMP comparable

Sécurité maximale (1) si VHC, (2) au sein du couple et (3) en intercouple

Faible niveau de connaissance sur l’emploi des antiviraux avant AMP si VHB

Quelque soit les modalités de procréation, risque hypothétique de transmission du VHB / VHD à l’embryon

50

VHC VHBD