Étude sur les besoins et l’importance des traitements de la dépendance aux drogues illicites au QuébecRapport final

. 2 .

Description de Portage et de ses activités

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Portage : près de 40 ans d’expérience en réadaptation de la toxicomanie au Québec

■ Fondé à Prévost (Québec), il y a près de 40 ans, Portage est un organisme à but non lucratif dédié à la réinsertion sociale des toxicomanes, principalement par une approche de communauté thérapeutique.

■ Au Québec, Portage offre maintenant ses services dans cinq régions : l’agglomération de Montréal, Québec, Saint-Malachie, Beaconsfield et Prévost

Source: Portage

Mission de PortageAu moyen d’interventions complètes et efficientes, basées sur l’approche de la communauté thérapeutique, Portage table sur les forces et les habiletés des toxicomanes afin de leur permettre de vivre une vie sobre, remplie de dignité, de respect de soi et de réussite

Services offerts■ Évaluation/orientation■ Réadaptation de la toxicomanie

externe ■ Réadaptation de la toxicomanie en

résidence■ Réadaptation de la dépendance au jeu■ Traitement de substitution■ Réinsertion sociale■ Aide et soutien à l’entourage

Ouverture d’un centre résidentiel pour adolescents, à

Saint-Damien-de-Buckland Ouverture d’un centre de réadaptation en résidence pour adultes au lac Écho, au Québec (Prévost)

1973 1975 1983 1986 1989 1991 1995 20071996 2001

Ouverture du siège social à Montréal et du centre de jour

Ouverture d’un centre jour dans la villede Québec

Inauguration du Centre de formation à l’emploi Portage dans la ville de Québec

Démarrage d’un centre de traitement de jour et de services aux familles à Montréal

Implantation d’un programme de réadaptation en résidence pour adolescent(e)s toxicomanes au lac Écho, au Québec

Inauguration d'un nouveau centre Portage à Montréal accueillant les programmes mère-enfant et TSTM

Implantation du programme de traitement pour toxicomanes souffrant de problèmes de santé mentale (TSTM) au lac Écho, dans les Laurentides

Démarrage au lac Écho du programme en résidence mère-enfant, une première au Canada

Implantation d’un programme en résidence à l’intention des adolescent(e)s anglophones à Beaconsfield

1999 2002

Inauguration du programme Mouvement pour l’intégration et la rétention en emploi (MIRE), à Montréal

Déménagement des installations de Saint-Damien à Saint-Malachie

2009

CertificationPortage est certifié par le Conseil d’Agrément pour l’amélioration continue de la qualité de ses services, ainsi que pour la reconnaissance de la compétence de ses employés et l’expertise de l’organisme

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Une approche thérapeutique distinctive■ La démarche préconisée par Portage est basée sur la communauté thérapeutique, l’approche de la

psychologie positive et la gestion individuelle des cas. L’objectif de la démarche est de capitaliser sur un processus d’acquisition de compétences pour la réadaptation du client, à partir de ses propres forces

■ La démarche est personnalisée, autant en termes de durée que du contenu, ce qui est unique au Québec. La durée du programme est établie en fonction des besoins, de la motivation et de la volonté de chaque client à recevoir les traitements

Première partie du traitementAccent sur le développement des relations interpersonnelles, la connaissance de soi, la confiance et la dignité. Le résident travaille sur :

■ Cheminement personnel■ Assimilation des compétences liées à la thérapie■ Assimilation des raisons menant à sa consommation

Deuxième partie du traitementAccent sur le développement des responsabilités communautaires en préparation au retour à la vie en société. Le résident se verra confier des responsabilités telles que :

■ Rôle de mentor pour les nouveaux résidents■ Organisation des déplacements, de la sécurité■ Coordination des activités de la communauté

Source: Portage

Démarche post-traitementPortage se distingue dans son offre de service post-traitement visant à éviter le plus possible les rechutes :

■ Traitements en continu pour l’ensemble de la clientèle, jusqu’à 2 ans après la sortie du centre, en centre de jour et du programme MIRE

■ Appartements supervisés pour les clients des programmes mère-enfant et TSTM, jusqu’à 2 ans après la complétion du programme

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Des programmes multiples et spécifiques pour servir une clientèle aux besoins variésPortage offre ses services aux adolescents, aux adultes, aux femmes enceintes, aux mères avec de jeunes enfants, aux autochtones, aux toxicomanes souffrant de problèmes de santé mentale et aux individus recommandés par la justice, de toutes les régions du Canada. Portage aide les usagers à identifier la cause de leurs problèmes, à cibler les compétences générales pour y faire face et à élaborer les stratégies nécessaires pour les régler.

Programmes de Portage

Programme mère-enfant■ Portage est un des seuls au Canada à offrir un programme de

réadaptation pour les mères et femmes enceintes avec jeunes enfants (0 à 6 ans)

■ De plus, Portage offre des services de garderie avec éducatrices spécialisées, assurant également un traitement au niveau des enfants et aidant à la prévention des traumatismes. L’école primaire du quartier est accessible aux enfants

Capacité : 25 mères, 25 enfants

Programme pour toxicomanes souffrant de problèmes de santé mentale (hommes)

■ Ce programme qui traite les toxicomanes qui ont des problèmes de santé mentale (principalement la schizophrénie) est en forte demande, démontré par la liste d’attente

■ Portage souhaite développer cette offre dans les prochaines années, notamment avec l’ajout d’un service pour les femmes

Capacité : 20 clients

Programme pour adolescents (Montréal, Prévost, Saint-Malachie)■ Ce programme s’adresse aux adolescents de 14 ans et plus■ Les clients sont encadrés, structurés et vivent dans un milieu enrichi. Ils

participent à des activités sportives et récréatives et à des séances de groupe quotidiennes

■ Ils ont accès à l’Académie PortageCapacité : 104 clients

Programme pour adultes (Prévost)■ Programme offert depuis 1973, il s’adresse aux personnes de 18 ans et

plus ■ Les clients ont accès à l’Académie Portage qui leur permet de terminer

leurs études secondaires durant la thérapieCapacité : 70 clients

Source: Portage

Centre de jour Portage Québec■ Le centre de Portage Québec offre un programme de jour et le suivi

postcure

MIRE■ Le programme MIRE vise à aider les adultes qui ont des difficultés à

intégrer ou réintégrer le marché du travail, avec une attention particulière aux responsables de familles monoparentales et aux personnes âgées de plus de 35 ans

Capacité : 225 personnes réparties dans neuf groupes

. 6 .

Structure de gouvernance et mode de financementPortage est doté d’un conseil des gouverneurs (200 bénévoles) qui siègent aux différents comités soutenant les programmes cliniques et l’administration de l’organisme

■ Chaque année, le conseil des gouverneurs doit élire un Conseil d’administration de 25 membres

En 2010, le financement de l’organisme a été assuré principalement par les fonds publics (74 %) ainsi que par la contribution de sa fondation (15 %). La Fondation Chagnon a par ailleurs contribué au programme mère-enfant de l’ordre de 8 M$ en 10 ans

1 325(11%)

Autres fondations et

autres revenus

Fondation Portage 1 638(15%)

Programmes

gouvernementaux :

8 264(74%)

Modes de financement de Portage2010; en K$ et en %

Fondation PortageL’organisme dispose d’une fondation, fiduciaire des biens de Portage, gérée par un conseil d’administration distinctDepuis sa fondation en 1973, la fondation a amassé plus de 25 millions de dollars servant à financer les différents programmes de Portage

■ Activités de financement : Campagnes de financement, soirées hommage, tournois de golf, dons non sollicités (en ligne, par téléphone, In Memoriam, dons planifiés, dons en biens et services)

Budget total de 11,2 M$ en 2010

Source: Portage

Le ministère de la Santé et des Services Sociaux ainsi que le

ministère de la Sécurité publique et la Direction régionale des

services correctionnels

. 7 .

Haut taux de réussite pour traitement de longue duréePortage obtient des résultats élevés d’abstinence chez les adolescents et les adultes en traitement de longue durée

■ 66 % des adolescents demeurent abstinents 14,5 mois après un traitement de 181 jours et plus

■ 70 % des adultes ayant suivi 211 jours de traitement et plus sont toujours abstinents après 16 mois

Les moins de 25 ans constituent la principale clientèle de Portage (68 %)

9%

41%

40 à 64 ans

25 à 39 ans 23%

18 à 24

21%

13 à 17 ans

0 à 12 ans *

6%

En 2009, près de 2 000

toxicomanes ont eu recours

aux services de Portage

(environ 50 % en hébergement et 50 % en externe)

80%

58%

37%

66%

45%32%

181 jours et +61-180 jours15-60 jours

14,5 mois après le traitement7,5 mois après le traitement

76%69%

55%50%

70%

55%58%53%

211 jours et +121-210 jours31-120 jours1-30 jours

16 mois après le traitement8,5 mois après le traitement

Proportion de clients abstinents de drogues après le traitement en résidence au lac ÉchoEn %, janvier 2003 à octobre 2008, différentes durées de traitement

ADOLESCENTS

Âge moyen: 16 ans

ADULTES Âge

moyen: 30 ans

Portrait de la clientèle de Portage En %, janvier 2003 à octobre 2008

Source: Portage

(*) la population 0-6 ans correspond aux enfants du programme Mère-Enfant pour lesquels un soutien et des services spécifiques sont offerts

. 8 .

Taux d’admission en décroissance pour certains programmes

■ Depuis 2007-2008, le taux d’admission diminue dans les deux programmes avec la plus grande capacité, soit les programmes pour adolescents (-1 % par année) et pour adultes (-3 % par année)

En 2010-2011, la capacité du programme pour adolescents n’est utilisée qu’aux trois-quarts. Avant l’arrivée du mécanisme d’accès, ce programme était continuellement à pleine capacité

■ Par ailleurs, le programme traitant les problèmes de santé mentale et le programme mère-enfant se portent mieux, avec une croissance annuelle respective de 2 % et de 1 %

Pour l’année en cours, le programme traitant les problèmes de santé mentale est utilisé à pleine capacité, et le programme mère-enfant l’est à 90 %

86%95%

114%

76% 75%

100%

117%

69%

91%102%

112%

74%

89%100%

105%

73%

Mère-

enfant

TCAC*-1%

Santé

mentale

AdultesAdolescents

TCAC*-3%

TCAC*+2% TCAC*

+1%

Évolution du taux d’admission des programmes de Portage07-08 à 10-11; en % de la capacité par programme

09-1007-08 10-11**08-09

Cap

acité

: 70

Cap

acité

: 104

Cap

acité

: 20

Cap

acité

: 50

*TCAC: taux de croissance annuel composé**année à jourSource: Portage

. 9 .

Évolution de la toxicomanie et description des besoins

. 10 .

18,1%

16,5%

16,6%

14,7%

-8%

-11%

Québec

Canada

L’usage de drogues illicites en décroissance au Québec, mais un des plus élevés au CanadaL’usage général des drogues illicites est en léger recul au Québec comme au Canada

■ Entre 2004 et 2009 au Québec, l’usage de drogues illicites et du cannabis a connu une baisse de 8 %■ Par ailleurs, la baisse est plus prononcée au Canada pour les drogues illicites, mais moins lorsqu’on inclut le cannabis

Toutefois, le Québec reste une des provinces où l’on consomme le plus, se classant 2e/10 pour l’usage des drogues illicites et 3e lorsqu’on inclut le cannabis

Usage de drogues au cours de la vie2004 et 2009; en % de l’échantillon; Canada (n=13 082) et Québec (n=1009)

47,3%

45,1%

43,6%

43,0%Canada

-8%

-5%

Québec

20092004

Usage d’une des cinq drogues illicites suivantes:

Cocaïne/crack, speed, ecstasy, hallucinogènes et héroïne

Usage d’une des six drogues douces ou illicites suivantes: Cannabis, cocaïne, speed, ecstasy, hallucinogènes et

héroïne

Le Québec se classe 2e/10 au rang de la proportion de la population ayant le plus

utilisé une des cinq drogues illicites nommées, devancé

uniquement par la Colombie-Britannique

Le Québec se classe 3e/10 au rang de la proportion de la population ayant le plus utilisé une des six drogues illicites nommées, devancé uniquement par l’Alberta et

la Colombie-Britannique

Source: Santé Canada, Enquête de surveillance canadienne de la consommation d’alcool et de drogues

. 11 .

Plusieurs drogues illicites sont consommées davantage au Québec qu’au Canada

■ La cocaïne/crack et les amphétamines sont des drogues consommées davantage au Québec que dans l’ensemble du Canada

■ Les différences de consommation les plus importantes entre le Canada, dans l’ensemble, et le Québec sont au niveau des amphétamines (+86 %) et de la cocaïne/crack (+20 %)

Usage de drogues au cours de la vie2009; en % de l’échantillon; Canada (n=13 082) et Québec (n=1009)

43,9%

1,6%3,9%

11,8%

0,9%3,7%

6,9%

42,4%44,6%

1,5%3,9%

11,9%

1,0%

6,9%8,3%

43,0%

Cocaïne/

crack

Cannabis

+86%+20%

+1%

+11% -6%0%

+2%

Métham-

phétamine

Amphé-

tamines

+1%

SalviaEcstasy Toute drogue

Halluci-

nogènes

Canada Québec

Source: Santé Canada, Enquête de surveillance canadienne de la consommation d’alcool et de drogues

. 12 .

Phénomène marquant : l’augmentation soutenue de l’usage des drogues licites

En Amérique du Nord, les drogues licites sont aussi en forte augmentation (hausse de 542 %, entre 1992 et 2005, du nombre d'adolescents américains ayant détourné des médicaments de prescription, pour atteindre presque 10 % en 2005).

En 2009, 16 millions d’américains de 12 ans et plus auraient consommé un analgésique, un tranquillisant, un stimulant ou un sédatif, à des fins non médicales, au moins une fois dans l’année précédant le sondage

■ Une étude conduite par Monitoring the Future démontre des taux élevés de consommation de Vicodin et d’Oxycontin (puissants médicaments analgésiques), à des fins non médicales

Source: National Survey on Drug Use and Health ; Monitoring the Future , Ontario Student Drug Use and Health Survey (2009), Etudes du centre de recherche sur la communication et la santé (UQAM)

Année scolaire Vicodin Oxycontin

8e année 2,7 % 2,1 %

10e année 7,7 % 4,6 %

12e année 8,0 % 5,1 %

Taux de consommation de Vicodin et d’Oxycontin à des fins non-médicales dans les écoles secondaires (« high school ») 2010; États-Unis, ayant consommé au moins une fois au cours de l’année

La faible décroissance des drogues illicites au Québec est largement compensée par l’augmentation de l’usage de drogues licites.

Ces tendances créent des dépendances nouvelles et de nouveaux besoins de prise en charge.

En Ontario, en 2009, 23 % des élèves du secondaire s'y étaient risqués au cours des 12 mois. La province s’est dotée récemment d’une réglementation permettant de mieux encadrer l’usage de drogues licites: Narcotics Safety and Awareness Act.

Selon les chercheurs, l'Ontario se situe habituellement dans la moyenne canadienne. L’abus de drogues licites est donc aussi en forte augmentation au Canada et au Québec :

■ Les cas sont souvent plus lourds■ Les dépendances provoquées sont moins bien couvertes par les programmes actuels■ Ces drogues deviennent un problème majeur

. 13 .

Les problèmes de drogues sont-ils plus fréquents qu’il y a dix ans au Québec?

■ Une forte majorité des gens (92 %) croient que les problèmes de toxicomanie se sont maintenus ou aggravés au cours des 10 dernières années

■ Par ailleurs, l’accès aux substances illicites semble être aujourd’hui plus facile – 95 % des gens croient qu’il est facile pour les jeunes de se procurer de la drogue

5%3%

38%

54%

Moins fréquents

Plus fréquents

NSP*Aussi fréquents

Fréquence des problèmes de toxicomanie depuis 10 ans, en %, n=1000

3%1%1%

37%

58%

Très difficileDifficileFacileTrès facile NSP*

Accès à aux substances illicitesen %, n=1000

Source: Léger Marketing *NSP = Ne Sait Pas

. 14 .

39%

3%

15%

43%

Évaluation du niveau d’importance accordé aux enjeux de dépendance au Québec2010, drogues et alcool, n=1000

4%

36%

15%

45%

Huit Québécois sur dix jugent que la dépendance à la drogue ou à l’alcool est problématiqueSelon un sondage Léger Marketing, les Québécois considèrent que les problèmes de dépendance à la drogue et l’alcool sont des enjeux préoccupants pour la santé publique

■ Les Québécois jugent que la dépendance à la drogue ou à l’alcool est problématique dans respectivement 82 et 81% des cas.

Pas du tout préoccupantPeu préoccupant

Assez préoccupantTrès préoccupant

DROGUE ALCOOL

Source: Léger Marketing

. 15 .

Un grand nombre de jeunes du secondaire auraient besoin d’aideLa consommation régulière et prolongée ou excessive peut avoir des répercussions graves pour un individu.

Le cannabis, qui est la drogue illicite la plus consommée chez les jeunes, peut entraîner des problèmes physiques tels que pulmonaires et cardiovasculaires, mais aussi cognitifs (problèmes de mémoire, d’attention, de gestion d’information) et de santé mentale (dépression, psychose et schizophrénie).

Les indices DEP-ADO (Dubé et al., 2007) démontrent une tendance alarmante de cas plus lourds de toxicomanie chez les jeunes, avec 79 % des jeunes consommant des amphétamines et plus de 83 % de ceux consommant de la cocaïne qui nécessiteraient une intervention

Code du DEP-ADO: Le code DEP-ADO classifie les

degrés de dépendance des adolescents du secondaire selon

trois niveaux de gravité : vert, jaune et rouge.

Une personne jugée dans la catégorie feu vert n’a pas de

problème de consommation (au sens ou une intervention spécifique

ou un traitement n’est pas nécessaire).

Par contre, dans la catégorie feu jaune et surtout feu rouge, on

recommande à ces personnes de suivre un traitement

16%

27%

22%

27%

18%Cocaïne 100%65% 17%

Amphétamines 100%52% 21%

Cannabis 100%22% 56%

Alcool excessif-répétitif

100%34% 39%

Alcool excessif 100%16% 68%

Proportion de jeunes du secondaire ayant un « feu jaune » ou « rouge »en %, selon la substance consommée, 2007

Source: Institut de la statistique du Québec, 2007

Feu rougeFeu JauneFeu Vert

Cette approche ne tient pas compte de la polytoxicomanie

. 16 .

Dossiers traités par Mécanisme d’accès Montréal

Le Mécanisme d’accès à Montréal a ouvert 503 dossiers, dont 350 ont été traités en 2008-2009. Seulement 82 ont été répartis dans des centres de réadaptation

Partenaires Nb ouverts

Centre Jeunesse 135

Entourage et ami 59

Lui-même 35

Institution scolaire 51

Partenaires MATJM 11

Les CSSS 27

Centre hospitalier 12

Organisme communautaire 12

Autres établissements (polices, CRD, etc.) 8

Total des ouvertures de dossier 350

Structure du Mécanisme d’accès en toxicomanie à Montréal2008-2009, pour les francophones de moins de 18 ans

Ouvertures de dossiers

Source: MATJM

Centres Nb référés

Grand Chemin 18

Pavillon du Nouveau Point de Vue 36

Portage 20

CDC-IUD Réadaptation interne Jeunesse 8

Total de références en interne 82

Nb de références à l’interne

Selon, l’ACRDQ, 0,8 % de la population de 15 ans et plus souffrait de dépendance aux drogues illicites, soit environ 30 000 personnes pour la région métropolitaine de Montréal. Le nombre de dossiers ouverts représente donc seulement 1 % des

personnes souffrant de dépendance et le nombre de références en interne un peu moins de 0,3 %.

. 17 .

Impact économique et social de la toxicomanie au Québec

. 18 .

Toxicomanie : coûts significatifs pour la province■ En 2002, les coûts de l’abus de drogues illicites représentaient plus de 1,6 milliard de dollars pour la

province, soit 0,6 % du PIB■ Cet impact est calculé à partir de cinq éléments : les soins de santé, l’application de la loi, la

prévention/recherche, les pertes de productivité et les autres coûts directs

979

1 5081 627

2 924

AlbertaColombie-Britannique

QuébecOntario

Coûts totaux de l’usage de drogues illicites2002, en M$, top 4 des provinces canadiennes

Source: Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies

Coûts directs des soins de santé : total

• Morbidité • Hospitalisation pour soins de courte durée • Hospitalisation pour soins psychiatriques

• Traitement spécialisé interne • Traitement spécialisé externe • Soins ambulatoires : honoraires de médecins • Visites chez le médecin de famille • Médicaments d’ordonnance

Coûts directs de l’application de la loi

• Services de police • Tribunaux • Service correctionnel (dont la probation)

Coûts directs de la prévention et de la recherche

• Recherche • Programmes de prévention • Salaires et fonds de fonctionnement

Autres coûts directs • Dommages causés par des incendies • Dommages causés par des accidents de la route • Pertes associées au milieu de travail

• PAE et programmes de promotion de la santé • Dépistage antidrogue au travail

• Coûts administratifs pour les paiements de transfert • Aide sociale et autres programmes • Indemnisation des accidentés du travail

Coûts indirects : pertes de productivité

• Invalidité de longue durée • Invalidité de courte durée (jours d’alitement) • Invalidité de courte durée (jours à activité réduite) • Mortalité précoce

. 19 .

Coûts significatifs en perte de productivité, en application de la loi et en soins de santé

■ La majorité de ces coûts proviennent de la perte de productivité (57 %) et de l’application de la loi (28 %), alors que les coûts de prévention et de recherche ne représentent que 1 % du total

■ Pour les coûts de soins de santé (13,8 %), les principaux éléments incluent la morbidité après une hospitalisation de courte durée (37,6 %) ainsi que le traitement interne spécialisé (31%)

56,7%

13,8%

Coûts indirects:

Perte de

productivité

Autres coûts directs

1,0%

Coûts directs:

Prévention et

recherche

0,2%Coûts directs:

Soins de santé

28,3%

Coûts directs:

Application de

la loi

Répartition des coûts de la toxicomanie liés aux drogues illicites2002, en %, Canada

Coûts totaux des droguesillicites au Québec :

1 627 M$

Source: Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies

19,1%

5,0%

37,6%

Médicaments

d’ordonnance

Visites au médecin

de famille 4,3%Soins ambulatoires :

honoraires de médecins 2,0%

Traitement

spécialisé externe

Traitement

spécialisé interne 31,0%Morbidité - Hospitalisations

pour soins psychiatriques

1,0%

Morbidité - Hospitalisations

pour soins de courte durée

Coûts directs des soins de santé liés aux drogues illicites2002, en %, Canada

Estimation du coût des soins de santé liés aux drogues illicites au

Québec : 225 M$

. 20 .

Contribution des activités de Portage au plan économique et social

. 21 .

Mise en perspective des impacts sociaux, humains et économiques des activités de Portage

■ En 2009, environ 2 000 personnes ont eu recours aux services de Portage■ Le taux de réussite est d’environ 70 % en moyenne dans l’ensemble des programmes■ Les activités de Portage ont donc contribué, en 2009, à la réadaptation et à la réinsertion d’environ 1 400

toxicomanes au Québec■ Soit un gain de 45,5 M$ des coûts totaux, et de 6,3 M$ des coûts directs de soins de santé

Impact de l’insuffisance de financement des activités de Portage

Si Portage n’était plus en mesure de maintenir ses activités, faute de financement suffisant, une partie importante des personnes traitées ne pourrait être prise en charge par les autres centres :

Portage propose des programmes spécifiques uniques (programme mère-enfant, TSTM, adolescents)L’approche spécifique correspond à des besoins spécifiques auxquels tous les autres centres ne peuvent pas

répondreLes capacités d’accueil et les ressources des autres centres sont limitées

■ Par conséquent on estime à 75 % sur 2 000, soit 1 500, le nombre de personnes qui ne pourraient plus être traitées par d’autres centres, ce qui, avec un taux de succès de 70 % correspondrait à 1 050 personnes réinsérées de moins

■ Cette diminution de personnes non réinsérées aurait un impact de 34 MS en termes de coûts supplémentaires pour la province chaque année, et des coûts directs supplémentaires de 4,7 M$ en soins de santé.

Selon, l’ACRDQ*, 0,8 % de la population de 15 ans et plus souffrait de dépendance aux drogues illicites, soit environ 50 000 personnes au Québec en 2010 *** Source: Offre de services des CRPAT, Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes, 2004.** Estimation SECOR : Sur une base de 6,2 M d’individus en 2004, 6,7 M en 2010 et une diminution de la consommation de 8 %

Projection de 10 ans : les coûts supplémentaires cumulatifs pour la province sont estimés à 1,9 MM$ et les coûts directs de santé à 260 M$.