Les moyens per-opératoires de prévention de l’IHC Ligature de l’artère splénique, splénectomie et APC

Dr Oriana CiacioVendredi 10/06/2015

PATIENTS A RISQUE D’IHC• Comment les identifier en per-opératoire ?

Mesure de la pression portale

(barotraumatisme du petit foie restant)

Identification d’un problème d’outflow

(camera au vert d’indocyanine)

PRESSION PORTALE

PRESSION PORTALE

Pression portale > 20mmHg

=Risque élevé de - insuffisance

hépatique post-opératoire

- décès

PRESSION PORTALE

INFLOW AND OUTFLOW

PROBLEMES D’OUTFLOW

Volume hépatique morphologique ≠ Volume hépatique fonctionnel

• Comment réduire le risque d’IHC chez ces patients?

– Moyen pharmacologiques:• Corticoïdes• Augmenter la régénération hépatique• Sandostatine

– Moyen mécanique pour moduler le flux porte• Splénectomie• Ligature de l’artère splénique• APC

• Anneau portal

MOYENS PER-OPERATOIRES

CORTICOIDES

PENTOXIFYLLINE

REGENERATION HEPATIQUE

L’augmentation de la régénération hépatique n’a pas montré d’effet sur la prévention de l’insuffisance hépatique post-opératoire ni d’ailleurs sur la survie des patients.

SANDOSTATINE- Diminue la pression portale (utilisée à la phase aiguë des

ruptures de VO)- Pourrait diminuer l’hyper-perfusion du petit foie restant- 1 seule étude sur le SFSS post LDLT

2015 American Transplant Congress

12 pts placebo

Vs

21 pts sous somatostatine

• Comment réduire le risque d’IHC chez ces patients?

– Moyen pharmacologiques:• Corticoïdes• Augmenter la régénération hépatique• Sandostatine

– Moyen mécanique pour moduler le flux porte• Splénectomie• Ligature de l’artère splénique• APC

• Anneau portal

MOYENS PER-OPERATOIRES

Rationnel: SMALL FOR SIZE : dysfunction secondary to a mismatch between reduced liver mass and excessive portal flow

MODULATION DU FLUX PORTE

Splenectomie ou ligature de l’artère splénique30% du flux porte (50% en cas d’HTP)

MODULATION DU FLUX PORTE

XXP

MODULATION DU FLUX PORTE

P

Anastomose Porto-cave

MODULATION DU FLUX PORTEAnneau portal

Etudes pre-cliniques:

- Reduit les lésions d’ischémie reperfusion- Reduit le flux et la pression portale- Augmente le flux artériel et donc

l’oxygenation des tissus- Augmente la survie

SPLENECTOMIE

X

Etudes sur l’homme ?Faisabilité ?

Complications post-splénectomie ?

P<0,005

SPLENECTOMIE

P<0,05

- Amelioration significative de la fonction hépatique avec splenectomie

- Pas de complication majeure- 3 Thromboses porte régressives sous traitement

anticoagulant

SPLENECTOMIE

Concomitant splenectomy extends the indication of liver resection for HCC in cirrhotic patients with portal hypertension.

41 patients

SPLENECTOMIELa splénectomie élargie donc les indications d’hépatectomie pour CHC sur cirrhose et peut etre dans ce cadre permet d’améliorer la fonction hépatique post-opératoire

Toutefois aucune étude est disponible sur l’interet de la splénectomie dans - la prévention de l’insuffisance hépatique post-hépatectomie- chez les patients non cirrhotiques- dans les autres cancers

Le rôle de la splenéctomie comme moyen per-opératoire de prevention de l’insuffisance hépatique post-opératoire n’est donc pas encore défini.

X

LIGATURE ARTERE SPLENIQUE– Réduction de 10 à 20 % de la pression portale- Plus simple qu’une splenectomie– Mêmes effets avec l’embolisation proximale de l’artère splénique– étudiée surtout dans le small for size post transplantation donneur vivant

LIGATURE ARTERE SPLENIQUE

Humar A et al. Liver Transplantation 2009

Amélioration de la fonction du greffon dans le groupe ligature de l’artère splénique

Amélioration de la fonctions du greffons après ligature de l’artère splénique

En transplantation donneur vivant Umeda Y et al. Transplantation 2008

LIGATURE ARTERE SPLENIQUE

- 6 Patients- Baisse de la pression portale après ligature de l’artère splénique - 2 décès pour insuffisance hépatique dans le groupe contrôle vs 0 dans le groupe ligature de l’artère splénique

The decompression of surplus portal hypertension by SPL might be effective in the prevention of post hepatectomized liver injury and the improvement of postoperative mortality and morbidity

LIGATURE ARTERE SPLENIQUE

Mogl MT et al. Transpl Int. 2010;23(8):831–841

Complications:

- Infarctus splénique- Abcès splénique

LIGATURE ARTERE SPLENIQUELa ligature de l’artère splénique est une procédure plus simple de la splénectomie et en transplantation donneur vivant peut améliorer la fonction des petits greffons en les protégeant du barotrauma portal.

En chirurgie hépatique une seule étude avec des effectifs réduits est disponible en cas de résection de CHC sur cirrhose.

Les complications possibles post ligature ou embolisation sont l’infarctus splénique et l’abcès splénique.

Le rôle de la ligature de l’artère splénique comme moyen per-opératoire de prévention de l’insuffisance hépatique post-opératoire est donc encore incertain.

ANASTOMOSE PORTO-CAVEDans les études pre-cliniques:

- Réduction de l’insuffisance hépatique post-hépatectomie majeure

- Réduction de la mortalité- Réduction des lésions

endothéliales- En revanche augmentation de la

mortalité si shunt trop large (par defaut de régénération hépatique)

Etudes cliniques:- En transplantation hépatique donneur vivant- 1 case report en chirurgie hépatique

ANASTOMOSE PORTO-CAVEEn transplantation hépatique donneur vivant

- Réduction significative de la pression portale- Réduction de l’insuffisance hépatique post-op- Meilleure survie du greffon et du patient

ANASTOMOSE PORTO-CAVE

2008

En transplantation hépatique donneur vivant

ANASTOMOSE PORTO-CAVE

2010

En chirurgie hépatique

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE

Scanner de contrôle à 1 mois post – CE: fixation lipiodolée complète

Embolisation portale au cyanoacrylate par voie percutanée

CAS CLINIQUEScanner de contrôle à 1 mois post embolisationFoie gauche passé de 0,66% à 0,78% du poids corporel

Décision d’hépatectomie

CAS CLINIQUE

3 clampages de 10min

Contrôle de la pression portale en fin d’hépatectomie

Test de clampage de l’artère splénique

Pas de modification de la pression porte… la pression porte reste élevée

CAS CLINIQUE

Que feriez-vous ?

Homme, 53 ans, CHILD A, MELD 9, ICG 11%, Foie restant 0,78% du poids corporel mais pression portale à 28mmHg en fin d’intervention…

- Ligature de l’artère splénique ?- APC ?- Splénectomie ? - Wait and see ?

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUEBili 26

TP 45%

Sortie à J13 sous anticoagulant avec un bilan hépatique normal Histologie:Nodule de 25 mm de diamètre totalement nécrosé par la chimioembolisation. Marge de 1.5 cm. Foie non tumoral : cirrhoseSuivi: Scanner de contrôle à 1 an et 3 ans: APC perméable et pas de signe de récidive

CAS CLINIQUE

CONCLUSIONS

- L’identification per-opératoire des patients à risque d’insuffisance hépatique post-hépatectomie se fait à travers la mesure de la pression portale et à travers l’exclusion d’un problème d’outflow (par échodoppler et/ou caméra ICG)

- Une pression portale >20mmHg est associée à un risque significatif d’insuffisance hépatique et de décès post-op

- Les corticoïdes semblent réduire les lésions d’ischémie-reperfusion. - La stimulation pharmacologique de la régénération hépatique n’a

pas montre d’efficacité.

CONCLUSIONS

- La sandostatine semble réduire significativement la pression portale en transplantation hépatique donneur vivant, mais son intérêt dans la chirurgie hépatique doit encore etre vérifié.

- La splénectomie et la ligature de l’artère splénique semblent améliorer la fonction hépatique en cas d’hépatectomie pour CHC sur cirrhose.

- L’anastomose porto-cave permet d’améliorer la fonction et la survie des greffon hépatiques de petite taille en transplantation donneur vivant. Son efficacité dans les hépatectomies n’a pas été prouvée.

IDENTIFICATION DES PATIENTS A RISQUE D’IHC

Mesure de la pression portale Contrôle de l’outflow

PP<20mmHg PP<20mmHg

Surveillance Test de clampage de l’AS

Baisse de la PP <20mmHg

Aspect du foie restant + echodoppler +/- camera ICG

Ligature artère splénique

PP >20mmHg

APC ?

Somatostatine ?