MISE EN PERSPECTIVE DES RISQUES LIÉS À L’EXPOSITION AUX RAYONNEMENTS IONISANTS Pr Martin SCHLUMBERGER Professeur de cancérologie à l’Université Paris-Sud

Chef du département d’Imagerie Médicale de Gustave Roussy, Villejuif

Membre Expert du Conseil Scientifique Santé & Energies d’EDF (CSSE)

DÉCLARATION D’INTÉRÊT - TRANSPARENCE

LES FACTEURS DE RISQUE DE CANCER

Académie de Médecine 2007

DOSE ET EXPOSITION

Relation dose-effet

Concept de dose collective

RELATION DOSE-EFFET ET FAIBLES DOSES

Gold Standard : survivants H et N Risque

De Cancer

Dose (mSv)

Extrapolation faibles doses

Personnes sensibles ?

Doses élevées

500 2 500 100

Relation linéaire sans seuil

DOSE COLLECTIVE

Faible dose X effectif considérable X ERR forte dose

= N’IMPORTE QUOI

En France : dose moyenne liée à la pratique médicale = 1,3 mSv délivrée à 66 millions de français, soit une dose totale de 100 000 homme.Sv.

Calcul théorique: 1Sv délivré à un individu est associé à un risque de cancer de 5 %

100 000 homme.Sv vont provoquer 5 000 cancers supplémentaires

CIPR 103 : ne pas utiliser le concept de dose collective pour la prédiction des risques

Faible dose X effectif considérable X ERR forte dose = n’importe quoi

– Années 1990 : Prédiction que l’accident de Tchernobyl allait être responsable de plusieurs dizaines de milliers de cancers supplémentaires en Europe.

– 2012 : pas d’excès de cancers autres que les cancers de la thyroïde chez les jeunes habitants d’Ukraine-Biélorussie-Russie

La notion de dose collective est utile pour réduire des expositions au niveau le plus bas possible dans un milieu professionnel ou industriel (ex: dose collective délivrée par un réacteur nucléaire: 0,67 homme.Sv en 2012)

CIPR 103 : ne pas utiliser le concept de dose collective pour la prédiction des risques

DOSE COLLECTIVE

QUI PEUT ÊTRE EXPOSÉ AUX RI ?

En plus de l’irradiation naturelle… En conditions normales

- Professionnels - Patients

En conditions accidentelles - Population générale

Limite de dose très inférieure à 100mSv (principe de radioprotection basé

sur la notion de relation linéaire sans seuil) :

• Travailleur exposé : - Seuil réglementaire : 20mSv/an (dose maximale cumulée pendant la vie professionnelle < 500mSv) - En 2013, la dose moyenne reçue par salarié EDF : 1,04 mSv /an. - Aucun intervenants n’enregistre de dose entre 16 et 20 mSv

• Population générale : 1mSv/an

• 3 principes : Justification/Optimisation/Limitation

CANCER DE LA THYROÏDE APRÈS EXPOSITION AUX RI

Cancer de la thyroïde après irradiation externe – Importance de l’âge au moment de l’irradiation

• Irradiation reçue avant âge de 15 ans : RR de cancer de la thyroïde 7,7 par Gy

• Irradiation à l’âge adulte: risque faible/non démontré

– Genre (risque plus élevé chez la fille)

– Risque augmente avec la dose reçue à la thyroïde

– Délai entre irradiation et apparition du cancer (maximum d’incidence 15-25 ans après irradiation)

Risque de cancer de la thyroïde significatif pour des dose >100mSv

Qualifier un cancer de la thyroïde après une dose faible ou inconnue: intérêt de la signature biologique

(Cancer/radiothérapie 2011)

SITUATION ACCIDENTELLE ET RISQUE DE CANCER DE LA THYROÏDE

Tchernobyl - territoires contaminés – 2 millions d’enfants ont été contaminés par les iodes radioactifs en

Biélorussie, Ukraine et Russie

– 7 000 cancers de la thyroïde survenus chez ces sujets

– Inhalation et contamination alimentaire, carence en iode

En France – Dose maximale délivrée à la thyroïde des enfants :

• quelques mSv

– Augmentation de l’incidence des cancers de la thyroïde depuis 1970

• Meilleur dépistage,

• Autres causes possibles : obésité, thyroïdite auto-immune

0,2 1,5

RADIOACTIVITÉS RELARGUÉES - COMPARAISON TCHERNOBYL – FUKUSHIMA

Tchernobyl

1 800 000

85 000

Fukushima

130 000

11 000

Radionucléide Iode 131 Césium 137

[Activités en Téra Bq (1012 Bq) ; 1 Ci = 0,037 TBq]

FUKUSHIMA

• Apport en iode élevé.

• Consignes alimentaires et de confinement/évacuation : formulées et respectées • Dose à la thyroïde des enfants vivant à proximité de la centrale de <10mSv •Echographie de la thyroïde chez 360 000 enfants: mise en évidence de 44 cancers. Lien

avec l’accident non démontré.

PRÉVENTION DU CANCER DE LA THYROIDE

Consignes : restrictions alimentaires/confinement/évacuation

Contre-mesure simple et efficace : iode stable – Iodure de potassium, comprimé quadri-sécable 65 mg

Principes de protection de la thyroïde par l’iode

– Blocage des iodes radioactifs par l’iodure de potassium

• 98 % d’efficacité si prise quelques heures AVANT l’exposition

• 90 % d’efficacité si prise simultanée à l’exposition

• 50 % d’efficacité si prise 6H après exposition

Effets indésirables – Allergie à l’iode (exceptionnel); Intolérance digestive; Dysthyroïdie

En pratique, intérêt de la pré-distribution

Les avantages de la prévention par l’iode dépassent largement

ses inconvénients

EXPOSITIONS MÉDICALES IMAGERIE

27 avril 2010

PRÉVENTION DES RISQUES MEDICAUX

PART RELATIVE DE LA DOSE COLLECTIVE

Population exposure to ionizing radiation from medical examinations in France. P. SCANFF, J. DONADIEU, P. PIRARD, B. AUBERT

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

RX CT MN RI

37 % 39 %

7 %

17 %

Part relative dose collective (BJR, 2008)Mais ...

• RX → 90 % des actes

• CT → 8 % des actes

• NM + RI → 2 % des actes

RADIOPROTECTION EN IMAGERIE

Justification des actes (Bénéfice – risque) – Éviter les examens inutiles et les redondances ; autres techniques

d’imagerie non irradiantes (ex: IRM, échographie), notamment chez l’enfant

– Exemple : guide d’indication des examens d’imagerie en urgence

Optimisation du type d’examen – Dose minimum selon le besoin – Procédures écrites

Limitation des doses et suivi individuel – Pas de limitation à partir du moment où la pratique médicale est

justifiée et optimisée y compris pendant la grossesse (aucun examen Rx ou MN ne délivre >10mSv à l’utérus)

« Réaliser le bon examen avec la dose minimale pour l’information diagnostique souhaitée »

RADIOPROTECTION DU PATIENT : RESPONSABILITÉS

• Médecin responsable de la prescription et de la réalisation de l’examen. Il doit justifier l’acte médical

• Physicien médical responsable du contrôle de qualité du matériel et de la dosimétrie (RP des patients)

• Manipulateur participe au déroulement de l’acte médical suivant des protocoles bien établis et à son optimisation

• Personne Compétente en Radioprotection responsable de la RP du personnel

Contrôle : ASN et IRSN

SUIVI DOSIMÉTRIQUE "CORPS ENTIER"

(n=544 ; catégorie B = 94 % ; catégorie A = 6 %)

en fonction de la dose corps entier reçue en 2011

Exposition CE < 1 mSv Exposition CE < 6 mSv Limites réglementaires - Public : < 1 mSv - Catégorie B : < 6 mSv - Catégorie A : < 20 mSv

97 %

3 %

Répartition du personnel exposé aux rayonnements ionisants

SCANNER CHEZ L’ENFANT

179 000 sujets britanniques <22 ans ayant eu 1 ou plusieurs scanners RR de leucémies après dose cumulée >30 mGy : 3,18 RR de cancer du cerveau après une dose cumulée de 50-74 mGy : 2,82 Risque absolu : pendant les 10 ans après le scanner pour des sujets <10 ans, l’excès estimé est de 1 leucémie et de 1 cancer du cerveau pour 10 000 scanners de la tête pratiqués

680.000 parmi 11 millions d’enfants australiens <19 ans, ont eu 1 ou plusieurs scanners (dose: 4,5mSv). Suivi: 9,5 ans Augmentation de l’incidence du cancer de 24 % (RR: 1,24) chez les enfants exposés (p<0,001); augmentation du RR de 16% /CT scan supplémentaire RR plus élevé si exposition à un age jeune (p<0,001) Excès de 608 cancers chez les sujets ayant eu un scanner Excès de risque absolu pour tous cancers: 9,38/100000 personnes/an

Pearce MS, Lancet 2012; Mathews JD, BMJ 2013

RISQUES LIÉS À L ’EXPOSITION MÉDICALE

POUR LE PERSONNEL – Aucun effet aléatoire

POUR LES PATIENTS – Radiologie et médecine nucléaire

• Aucun effet cancérigène démontré chez l’adulte

– Y compris après activités thérapeutiques (iode 131)

• Discuté chez l’enfant

• Même si le risque semble très faible, tout mettre en œuvre pour diminuer les doses reçues, notamment chez l’enfant

• Radioprotection, formation

– Radiothérapie

• Effet cancérigène certain (<1% des patients) a mettre en rapport avec des bénéfices considérables