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mortalité encore bien souvent supérieure à 50 %, malgréles efforts et les moyens techniques et humains déployés ausein d'équipe médico-chirurgicale dont la cohésion, lalucidité, la perspicacité, la tenacité, surtout constituent lesmeilleurs chances de succès. Le but de ce travail est demieux cerner les multiples facteurs épidémiologiques,diagnostiques, décisionnels et thérapeutiques qui concou-rent à l'amélioration d'un pronostic encore trop grave.

MATERIEL ET METHODE

Soixante huit dossiers de PPO ont été répertoriés de 1975 à1984 dont 54 femmes et 14 hommes. Vingt quatre dossiersn'ont pas été retenus parce qu'ils étaient inexploitables. Enfait, l'étude a réellement porté sur 44 dossiers de péritonitesaiguës généralisées postopératoires. L'âge varie de 10 à 60 ans avec une fréquence élevée chez les sujets de 21 à 30 ans. La grande majorité de ces PPO sont survenues audécours des interventions portant sur la sphère gynécolo-gique. Les différentes causes sont multiples : désunionsanastomotiques, fistules digestives, nécrose de la colos-tomie, nécrose utérine, occlusion par brides. Les signescliniques, biologiques et bactériologiques sont très évoca-teurs d'un syndrome infectieux. L'attitude thérapeutiqueadmise pour une réanimation immédiate est donc de luttercontre le déséquilibre hydroélectrolytique (par un bonremplissage vasculaire), l'hypoxie souvent aggravée parl'acidose métabolique (par une parfaite oxygénation etl'apport de bicarbonate de sodium à 14 %), l'infection (parune antibiothérapie adaptée après antibiogramme) et enfinla dénutrition. Pour augmenter les défenses de l'organisme,une nutrition artificielle mixte est entreprise en apportant40-50 calories par kg par jour.La nutrition parentérale est réalisée à l'aide de solutéshypertoniques (sérum glucosé 30 %), azotés (Protinutril,Vintène) ou mixtes (TRIVE 1000) et l'alimentation entéraleà l'aide du prégestimyl ou du rénutryl 500. La surveillanceclinique et biologique a été biquotidienne (poids, épaisseur

PERITONITES POSTOPERATOIRES : DIAGNOSTIC,TRAITEMENT ET PRONOSTIC

A propos de 68 cas

D. MIGNONSIN, M. KANE, S. COFFI, A. BONDURAND, N. N'GOUI

Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Cocody ABIDJANService du Professeur A. BONDURAND

INTRODUCTION

Dans ce vaste cadre des complications septiques de laC h i r u rgie digestive et pelvienne, les péritonites post-opératoires (PPO) occupent une place bien particulière.D'étiologies diverses, le diagnostic reste difficile à cause ducaractère larvé des symptômes locaux qui contraste avecl'intensité et la variété des manifestations générales. C'estune affection redoutable et la plus redoutée avec une

RESUME

Il s'agit d'une étude portant sur 68 cas de PPO quisont survenues surtout au décours des interventionsp o rtant sur la sphère gynécologique. Les facteursdiagnostiques ont été les signes abdominaux, extra-abdominaux, biologiques et bactériologiques.L'attitude à la réintervention a été d'abord une tem-porisation chirurgicale avec la poursuite d'uneréanimation adaptée suivie d'une surveillance assidueà cause des risques de fistules digestives secondaire s .La réintervention n'a lieu qu'après l'échec de la réani-mation.Mots-clés : péritonites postopératoires, réintervention.

SUMMARY

Sixty eight patients underwent postoperative perito-nitis surgery. These general peritonitis happened inthe postoperative period after gynaecology surgerye s p e c i a l l y. The diagnosis was many-sided and theessential factors were abdominal, extra-abdominal,bacterial signs and pharmacokinetic parameters.Because of our hard conditions of work, the indicationfor re l a p a rotomy of postoperative peritonitis wasdelayed. Il must wait for the result of intensive carewith a permanent control during a few days. The riskswere intestinal fistulas and postoperative infections.

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du pli bicipital et tricipital, périmètre brachial, diurèse etglycosurie), journalière (protidémie, ionogramme, urée,glycémie) et hebdomadaire (bilan hépatique, lipidique,protidique, azoté, rénal et hématologique). A ce traitement,s'ajoute une prévention des accidents thrombo-emboliques(3) par une héparinothérapie.L'attitude à la réintervention a été une attitude pesée : c'est-à-dire une temporisation chirurgicale avec la poursuited'une réanimation adaptée suivie d'une surveillance assidueà cause des risques de fistules digestives secondaires. Lesrésultats sont résumés en fonction de plusieurs facteurs :l'étiologie, les lésions ayant entraîné la péritonite postopé-ratoire, les signes cliniques, biologiques et bactério-logiques.

RESULTATS

TABLEAU 1Répartition selon l'étiologie

Affections primitives Nombre de cas Pourcentage %

Utérus + annexes 51 75Ulcère perforé 2 2,94Perforation typhique 1 1,48Volvulus du colon 3 4,41Péritonite primitive 3 4,41Diagnostic non évoqué 8 11,76(dossier incomplet)

TOTAL 68 100 %

La majorité des affections primitives concernent l'utérus etles annexes : 51 cas soit 75 %.

TABLEAU 2Les lésions ayant entraîné la péritonite postopératoire

Lésions Nombre Pourcentage %

Désunions anastomotiques 25 cas 36,76 %Fistules digestives 5 cas 7,36Nécrose de la colostomie 1 1,47Nécrose utérine 2 2,94Occlusion par brides 1 1,47Cause non évidente 34 50 %

TOTAL 68 100 %

Les désunions anastomotiques sont prédominantes (37 %).

TABLEAU 3Signes abdominaux et extra-abdominaux

Signes Nombre de cas Pourcentage %

Hyperthermie 34 77,27 %Hypotension 16 36,36 %Ictère 12 27,27 %Déshydratation 11 25 %Oligurie 14 32 %Douleur abdominale 29 65,99 %Défense ou contracture 20 45,50 %Météorisme 28 63,63 %Diarrhée 20 45,50 %Vomissements 10 22,72 %Arrêt des matières et des gaz 14 31,81 %

TABLEAU 4Les signes biologiques et bactériologiques

Signes Nombre de cas Pourcentage %

Hyperleucocytose 16 37,27 %Hyperazotémie 11 26 %Résultats non parvenus 20 45,45 %Créatininémie > 15 mg/l 12 27,27 %Germes gram négatif : 14 87,50 %

. Proteus mirabilis (31,25 %)

. Escherichia coli (25 %)

. Colibacille (12,5 %)

. Citrobacter (12,5 %)

. Enterobacter (6,25 %)Germes gram positif 1 6,25 %(staphylocoque)

Il y a prédominance des germes gram négatif (87,50 %).

TABLEAU 5Critères conditionnels de temporisation chirurgicale(Parc et coll. 1981) et les critères de réintervention

(Germain et coll. 1976)

Critères de temporisation chirurgicale (Parc) (9) (Tableau 5a)

- Absence de défaillance viscérale avec diurèse conservée, conditions hémodynamiques stables, absence de signes toxi-infectieux généraux.

- Absence de signes abdominaux de diffusion.

- Transit intestinal conserver ou rétabli.

- Manifestations cliniques régressives.

- Biologiquement : pas d'augmentation de l'hyperleucocytose, de l'hyperazotémie, du débit chloré gastrique.

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Critères de réintervention (Germain) (4 et 5) (Tableau 5b)

- Signes généraux de gravité.

- Signes locaux péritonéo-occlusifs cliniques et radiologiques.

- Hypersécrétion gastrique et diarrhée.

- Ecoulement digestif anormal.

FIGURE 1Chronologie d'apparition des 3 grands ordres de signes

(Champault et Grosdidier 1982) (2)

Les signes biologiques apparaissent les premiers, ensuiteles signes extra-abdominaux et enfin les signes abdomi-naux. La mortalité globale a été lourde. On relève 53 décès sur 68 cas soit une mortalité de 73,52 % dont58,82 % de femmes et 14,70 % d'hommes.

DISCUSSION

Nul n'est à l'abri de cette grave et dramatique complicationqu'est la PPO, et il est évident que ce soit d'une part lesproblèmes diagnostiques et les critères de réintervention, etd'autre part l'attitude et les modalités thérapeutiques quisont les préoccupations essentielles de tout anesthésiste-r é a n i m a t e u r. Tels sont les différents points essentiels à

discuter dans cette étude. Mais avant, il est indispensabled'étudier sommairement les circonstances d'apparition etles facteurs prédisposant ou favorisant leur survenue.

1 - FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES

Dans notre étude les PPO se rencontrent à tous les âges(10-60 ans) prédominant chez des sujets de sexe féminin(54 femmes et 14 hommes) avec une fréquence élevéeentre 11 et 30 ans (51,5 %). Cette fréquence correspondantà la tranche d'âge pubertaire, donc en pleine activité géni-tale, fait appel à la remarque suivante : la grande majoritédes malades nous viennent du service de gynéco-obstétri-que à la suite d'intervention portant sur l'utérus et lesannexes (75 %). Selon CHAMPA U LT et GROSDIDIER(1), le pourcentage des PPO après chirurgie du tubedigestif se situe entre 50-70 ans et prédomine chez leshommes (75-80 %).Toutes les variétés de la chirurgie intra-abdominablepeuvent donner lieu à une PPO, même la plus banaleappendicectomie. Mais la fréquence n'est ni liée au sexe, nià l'âge.

2 - FACTEURS DIAGNOSTIQUES

Ils sont de trois ordres : les signes abdominaux, les signesextra-abdominaux et les examens paracliniques. Si lessignes abdominaux (Tabl. 3) sont évocateurs, ils sontmalheureusement assez tardifs et souvent nets à partir du4e ou 5e jour. Pour PARC et coll (9, 10), les douleursabdominales et la diarrhée représentent respectivement 32 % et 56 %. Les manifestations extra-abdominales occu-pent une place privilégiée parce qu'elles sont précoces,trompeuses, polymorphes, constituées d'éléments pronos-tiques de première importance, qualifiées de facteurs degravité (Tabl. 3). L'hyperthermie et la déshydratationextracellulaire sont des symptômes fréquents. Les mani-festations biologiques sont capitales car elles sont plusprécoces que les autres. Elles constituent ainsi les élémentsde surveillance quotidienne ou hebdomadaire. Les germessouvent en cause sont les gram négatifs (87,5 %) alors quele pourcentage est de 48 % selon CHAMPAULT et coll. (2).Les manifestations paracliniques sont en général discrètes.La ponction péritonéale est utilisée par certains auteurs(11) et pourrait ainsi confronter un diagnostic hésitant.Si nombreux (8), sont ceux qui l'utilisent pour le diagnosticd'une péritonite primitive, ils sont réticents en ce qui

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concerne les PPO, car si la ponction ne ramène rien, ellepeut retarder le diagnostic.

3 - CRITERES DE REINTERVENTION

L'étude analytique de cette riche symptomatologie que l'onvient de grouper en manifestations abdominales, extra-abdominales et biologiques n'est qu'un des aspects duproblème diagnostique. Pour essayer de formuler undiagnostic précis et le plus précoce possible, l'AssociationFrançaise de Chirurgie (AFC), sur 68 dossiers, a pupréciser le nombre et la chronologie de ces différents grou-pes de signes les uns par rapport aux autres sur un graphi-que (Fig. 1). Ainsi le plus grand nombre de signesbiologiques est déjà présent dès le 3e jour postopératoire,les signes extra-abdominaux le 4e jour et les signesabdominaux le 5e jour. De nombreux auteurs, en particulierLOYGUE et PARC (9), GERMAIN et FAGNIEZ (4) sesont attachés à essayer de préciser et de définir d'une partles critères conditionnels de temporisation chirurg i c a l e( Tabl. 5a) et d'autre part, les critères formels deréintervention immédiate (Tabl. 5b). Il suffit de 2 critèresde gravité clinique et biologique, voire quelquefois un seuls u ffisamment significatif pour décider la réinterventionimmédiate. A ce titre, l'absence de réponse clinique etbiologique à une réanimation correcte est souvent un signede très grande valeur.Cette appréciation des critères de réintervention, du fait dela multiplicité des signes, la variabilité de leur apparition,les différences dans leur valeur significative est rendue fortcomplexe tant les situations sont nombreuses. Certainsfacteurs font que les critères de réintervention sont diff é -rents dans le contexte qui est le nôtre. Les interventions sefont toujours dans les conditions septiques absolues liées àl'état des patients et à l'état septique de la salle d'opération.Il s'agit le plus souvent de patients déjà infectés et le cas leplus fréquent, est celui des femmes gravides, en travaildepuis des heures, avec la poche des eaux rompue,évacuées des formations sanitaires périphériques pour uneindication de césarienne. Très souvent, dans la même salled'opération sans désinfection préalable faite, devenue ainsiun milieu de culture microbienne, il arrive qu'on alterne desinterventions utérines avec foetus mort-né macéré, ou despyoovaires sur une opération césarienne banale ou unerupture utérine. Si cette dernière est bien draînée, l'infectiondevrait être jugulée par les moyens médicaux. Il est alorsévident que si elle n'est pas draînée, les conditions septi-

ques d'intervention font qu'une réintervention seranécessaire pour des drainages à l'aide de gros drains ou deslames de Delbet. En effet ces réinterventions dans desconditions septiques sur un malade déficitaire infecté,souvent choqué, hypoprotidémique, dénutri majeur, doncen pleine phase d'hypercatabolisme vont entraînerabsolument des lâchages de suture et même des fistulesdigestives certaines par dépéritonisation maladroite aucours de l'acte. Toute opération césarienne ou touteappendicectomie banale après une intervention septique,toute insuffisance de drainage et le non respect des règlesélémentaires d'asepsie pendant l'intervention vont occa-sionner une PPO. Mais l'état dénutri, anémié, déshydraté,infecté de ces patients, fait que toute réintervention est unedécision très bien pesée, où le bénéfice que l'on rechercheest apprécié face aux nombreuses complications qu'ellepeut entraîner : ce sont les fistules digestives, la dissémi-nation des germes, et même un état de choc réfractaire.Tout ceci augmente la durée d'immobilisation avec lescomplications redoutables de décubitus. D'où la règle d'orest la temporisation chirurgicale, la poursuite d'uneréanimation adaptée suivie d'une surveillance clinique etbiologique assidue.

4 - L'ATTITUDE THERAPEUTIQUE

Le traitement d'une PPO diffuse doit obéir à des principesgénéraux dont le respect est essentiel.Le traitement chirurgical étant indispensable, la part dutraitement médical est fondamentale. Son but est surtout depositiver le bilan azoté et donc d'accroître les défensesimmunitaires de l'organisme, seul facteur de minimiser lesrisques de la dénutrition, donc de favoriser la cicatrisation.Si nécessaire que sans lui, l'acte chirurgical si parfait soit-il,serait inéluctablement voué à l'échec. L'antibiothérapiemême adaptée serait inefficace si les collections suppuréesne sont pas drainées. C'est donc probablement en matièrede PPO que la notion d'équipe médico-chirurgicale prendson sens le plus aigu. L'attitude est unanime et comporte 4axes : la rééquilibration hydroélectrolytique, la lutte contrel'hypoxie, l'infection et la dénutrition. Dans notre contexte,il n'a pas été aisé de disposer d'un antibiogramme dans lesdélais rapides, de gamme variée d'antibiotiques et demélanges nutritifs adaptés pour une alimentation artificiellemixte afin de favoriser l'accroissement des défenses immu-nitaires de l'organisme, seuls facteurs essentiels à lacicatrisation. D'une façon générale, une action préventive

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doit être menée dans le but de réduire la survenue des PPO.Elle réside dans l'application d'une asepsie rigoureuse enperopératoire lors de la première intervention et lapoursuivre en postopératoire immédiat.

CONCLUSION

Le bon sens, l'expérience et surtout la coopération confian-te du couple "Chirurgien-Réanimateur"... doit permettre desréinterventions dans de meilleures conditions avec unpronostic amélioré grâce à une bonne démarche diagnos-tique. De cette nécessaire collaboration, où la combativitéexclut toute compétition, au sein d'une unité de soins

intensifs bien équipée en personnel et en matériel, doiventnaître les solutions aux multiples problèmes soulevés par letraitement et la surveillance de ces malades. La détectiondes patients à haut risque est devenue aisée par la pratiqued'examens simples, reproductibles et fiables comme lapratique de tests cutanés d'hypersensibilité retardée et larecherche d'une lymphopénie.

Simple sonnette d'alarme, l'anergie et la lymphopéniedoivent conduire à mieux évaluer l'opéré et à mieux recon-naître les facteurs influençant la qualité de ses défenses(dénutrition, infection) pour y opposer chaque fois quepossible un mode de correction adapté.

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