Indications de la myomectomie per coelioscopique

15ème congrès national de chirurgie laparoscopique, 7 & 8 octobre 2017, hôpital Frantz Fanon, Blida.

Pr Y. TAYEBI, Dr I. KOURI

Service de gynécologie obstétrique, EPH Hassan Badi ex-Belfort

Introduction :

Les myomes sont des tumeurs bénignes développées aux dépens du myomètre. Il s ’ agit

d ’ une pathologie extrêmement fréquente ( 20 % des femmes après 35 ans )

Ils peuvent être asymptomatiques ou occasionner une symptomatologie fonctionnelle

variée : ménorragies, algies pelviennes aigues ( nécrobiose ou torsion d ’ un myome

pédiculé) ou chroniques ( dysménorrhées, dyspareunies) , signes de compression

( p esanteur, signes urinaires ou digestifs ) . Seuls les myomes symptomatiques relèvent

d ’ une prise en charge thérapeutique.

Le développement de la chirurgie endoscopique ( cœlioscopie, hystéroscopie ) a considé-

rablement modifié la prise en charge des myomes utérins

Avantages/ Limites :

L ’ analyse bénéfice-risque par rapport à la laparotomie met en évidence :

Conclusion:

La myomectomie percœlioscopique constitue une approche mini-invasive pour la

prise en charge chirurgicale des myomes interstitiels et sous-séreux symptomati-

ques, de taille moyenne ( m oins de 9cm ) et peu nombreux.

Elle serait particulièrement intéressante dans la chirurgie de l ’ infertilité car elle

pourrait diminuer le risque d’ a dhérences postopératoires.

L ’ obtention de cicatrices utérines de bonne qualité nécessite des opérateurs

rompus aux techniques de la cœliochirurgie et le respect des principes de réali-

sation des sutures utérines.

Bibliographie :

1- JB Dubuisson et al. Myomectomie coelioscopique. Encyclopédie médico-chirurgicale 1999 ; 41-664

2- JB Dubuisson, A. Fauconnier. Myomectomie coelioscopique. Encyclopédie médico-chirurgicale 2009 ; 41-664

3- C. Hocké, T. Laurent. Myomectomie par coelioscopie. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 ; 39 : S1-S3 42

4- C. Chapron et al. Indications et modalités du traitement chirurgical conservateur des myomes interstitiels et sous séreux. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 732-737

5- George A. Vilos & al.The Management of Uterine Leiomyomas. SOGC clinical practice guideline, No. 318, February 2015

Société Algérienne de Chirurgie Laparoscopique

Cartographie des myomes utérins

Myomectomie per coelioscopique (MPC):

Indications :

Variables selon les équipes et dépend de l ’ e xpérience de l ’ opérateur

*Les indications classiques répondent à deux paramètres : nombre de myomes ≤ 2, diamètre

des myomes ≤ 8- 10 cm ( C NGOF 1999)

* un fibrome sous séreux ou interstitiel de moins de 8cm ou moins de quatre ne dépassant pas

4 cm ( CNGOF 2010 )

principes opératoires :

> Installation de la patiente : muqueuse utérine colorée au bleu de méthylène ( repérage facile

en cas d ’ ouverture de la cavité utérine) , utérus canulé au moyen d’ u ne curette mousse n8

( m obilisation utérine dans tous les plans )

> La myomectomie intrapéritonéale : 4 temps

1– L’hystérotomie et la découverte du myome : verticale, en regard de la partie bombante du myo-

me, à l ’ électrode monoplaire

2-L’énucléation : traction divergente ( saisir le myome, refouler le myomètre ) , hémostase des petits

vaisseaux à la bipolaire

3-La suture de la loge de myomectomie : nœuds intra ou extracorporels au vicryl 0, en 1 ou 2 plans

4-L’extraction du myome : par voie sus pubienne ( à travers l ’ orifice du trocart ) pour les myomes

de petite taille, par voie vaginale ( colpotomie postérieure ) ou par voie intra-péritonéale ( morcellateur

électrique) . Toilette péritonéale, contrôle de la qualité d ’ hémostase.

> La myomectomie cœlio-assistée :suture utérine réalisée par mini-laparotomie,

en cas de difficulté d’ h émostase et/ ou myomes volumineux ( 10cm )

Complications :

Sous réserve d ’ indications bien pesées, cette technique n’ e xpose pas à un risque ac-

cru de complications per et postopératoires

A court terme : les infections ( hyperthermie, abcés de paroi ) , hémorragie pero-

pératoire pouvant nécessité une laparoconversion, transfusion voire hysterectomie et les

adhérences postopératoires ( 3 0% contre 90% pour la laparotomie)

A long terme : le risque de rupture utérine pendant la grossesse est inférieur à 1%

Classification FIGO 2011 des myomes utérins (PALM-COEIN) Les caractéristiques des myomes ( nombre, taille, situation au sein du myomètre ) doivent être

soigneusement évaluées en préopératoire à l ’ échographie pelvienne ( endovaginale + sus

pubienne) de façon à préciser la faisabilité de la myomectomie par voie cœlioscopique.

Sous

muqueux

0

1

2

pédiculé intracavitaire

< 50% intramural

≥ 50 intramural

Intramural

ou

interstitiel

3

4

100% intramural, au contact de l’endomètre

Intramural

Sous

séreux

5

6

7

Sous séreux, ≥ 50% intramural

Sous séreux, < 50% intramural

Sous séreux pédiculé

Autres 8 parasite (cervical, ligament rond, ligament

large)

Hybride

exemple

2-5

touchant à la fois l’endomètre et la séreuse,

le 1er chiffre précisant le rapport avec l’en-

domètre, le second avec la séreuse

Avantages -Diminution du risque d ’ hémorragie peropératoire

-Réduire les douleurs pst-opératoires

-Raccourcir la durée d ’ hospitalisation et la durée de convalescence

-Réduire le risque d’ a dhérences postopératoires ( bénéfice en termes

de fertilité non démontré )

-Bénéfice esthétique et psychologique en rapport avec l ’ absence de

cicatrice de grande taille

-La faisabilité et la reproductibilité et la sécurité sont acquises

Limites -Nécessite des opérateurs entrainés à la pratique de la cœliochirurgie

-Durée opératoire plus longue que par laparotomie

-La taille maximale des myomes ne doit pas excéder 9 cm

-Le nombre total des myomes ne doit pas dépasser 2 à 3

-Les myomes antérieurs les myomes interstitiels profonds sont difficiles

à extirper

-L ’ énucléation des adénomyomes est difficile

Qualité obstétricale des cicatrices de MPC :

Actuellement discutée, cinq cas de ruptures utérines au cours de la grossesse

ont été rapportés après MPC ( évaluation difficile en raison de la diversité des

techniques de suture ) . La qualité de la suture utérine semble satisfaisante sous

réserve d’ u ne bonne technique opératoire.

En cas de désir de grossesse, il est préconisé de réaliser de façon systématique,

une cœlioscopie de contrôle afin d ’ évaluer la qualité des cicatrices utérines

après MPC.