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Dr L. LESUEUR Toulouse DIU de Chirurgie Réfractive 2010
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Prise en charge Prise en charge des Cataractes de l’Enfantdes Cataractes de l’Enfant
DIU 2010 [email protected]
Dr L. LESUEURToulouse
Dr L. LESUEURToulouse
Particularités:
- anatomiques, étiologiques
- cliniques sémiologiques
- technique chirurgicale
- choix de l’implant
- puissance et calcul de l’implant
- complications secondaires
- suivi postopératoire
- résultats
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EtiologiesEtiologies
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• Classiques• Anomalies de forme et de position du cristallin• Idiopathiques > 60% des cas• Anomalies embryonnaires PHPV
43% Δ avant 1 an
• Ophthalmology 2004 :111 2254-8
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• Classiques :- infectieuses : rubéole, CMV, HZV, viroses, toxoplasmose...
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• Classiques: - hérédité : 18 %Br J Ophthalmol 2002 : 7:782-6
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• Classiques:- aberrations chromosomiques ; T 21, T 18...
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• Classiques:- iatrogènes ; radique, cortisone
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• Classiques:- traumatiques
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• Classiques:- métaboliques ; galactosémie,
- Sd polymalformatifs ; Lowe, Alport, Conradi, H- Streiff
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• Anomalies de forme et de position du cristallin:
- colobome, µ-sphérophakie, ectopie
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• Idiopathiques > 60% des cas
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• Anomalies embryonnaires PHPV
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SémiologieSémiologie
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- cataracte totale risque d’ amblyopie : chirurgicale
- cataracte unilatérale ou bilatérale ?- cataracte symétrique ou asymétrique ?
- cataracte subtotale --> amblyogène ?- BO : strabisme, nystagmus, BBV
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Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale
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Indications chirurgicales:
- cataracte totale précoce
- cataracte subtotale avec strabisme, nystagmus et amblyopie
- cataracte partielle et BAV ou strabisme ou nystagmus récents
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Evolution des techniques chirurgicales:
- Années 60: tt conservateur, atropine, iridectomies
- Années 70: Scheie; aspiration et discision capsulaire post
- Années 80: Parks; lensectomie et vitrectomie pars plana.
Hiles; implantation première intention+++
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Années 1990:
- progrès // phako et capsulorhexis
- voie d'abord antérieure limbique
- capsulorhexis ant et post + vitrectomie antérieure
- IOL en position intercapsulaire
Wilson E. Current trends in the use of intraocular lenses
in children. J Cataract Refract Surg, 1994: 20; 579-583.
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• Années 2000 :
• Implantation primaire
• - voie d'abord antérieure cornéo- limbique
• - capsulorhexis ant et post + vitrectomie antérieure
• - IOL en position intercapsulaire
• Implantation secondaire- Abord par la pars plana
- Vitrectomie antérieure + collerette capsulaire conservée
- Implantation secondaire dans le sulcus
• Speeg-Schatz C : J Cataract Refract Surg 2005
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Cataractes précoces avant 5 - 6 ans:
- Voie antérieure limbique, CCAP et vitrectomie antérieure
J Cataract Refract Surg 1999 : Fenton
Curr Opin Ophthalmol 2000 : Dahan
Curr Opin Ophthalmol 2002 : Ellis
J Cataract Refract Surg 2003 : Kruger
Curr Opin Ophthalmol 2005 : Wilson
J Cataract Refract Surg 2007 : Wilson
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Pourquoi une capsulotomie postérieure préventive chez l'enfant?
- chirurgie précoce avant 6 ansJensen AA. Ophthalmology 2002:109; 324-7.
Zetterstrom C. J Cataract Refract Surg 2002: 28: 1770-3
Gupta A. J Cataract Refract Surg 2003: 29: 1579-84
- opacification constante et précoce (4° mois postop)
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• Facteurs: cf adulte, amplifiés +++–réaction fibreuse capsulaires –prolifération rapide des C épithéliales
---> Perles d'Elschnig
–réaction inflammatoire et implant (taille, design)
---> Anneau de Soemmering
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Choix de l’implantationChoix de l’implantation
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Indications de l’implantation:
- cataractes unilatérales précoces et tardives- cataractes bilatérales après 4 ans- à tout âge :
O’Keefe : J Cataract Refract Surg 2000 Wilson : Ophthalmology 2000 Zetterstrom : J Cataract Refract Surg 2006
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Quel implant choisir ???- matériaux : PMMA surfacé (héparine, fluor)
- design: zone optique > 5,5 mm
anses de grande couverture d’enveloppe
12 mm de diamètre
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Quel implant choisir ???- matériaux : acryliques hydrophobes 3 pièces
Argento C : J Cataract Refract Surg 2001
Kuchle M : Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003
Wilson : Curr Opin Ophthalmol 2005
- design: zone optique > 5,5 mm
anses de grande couverture d’enveloppe
bords carrés
12 mm de diamètre
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Quel implant choisir ???
- matériaux : acryliques hydrophobes monobloc
Wilson ME Jr : J Cataract Refract Surg 2003
Apple DJ : J Cataract Refract Surg 2004Vasavada AR :J Cataract Refract Surg 2006Wilson ME Jr : J Cataract Refract Surg 2007
moins d’ovalisation du rhexis et d’étirement du sac
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Quel implant choisir ???- matériaux : Silicone, Multifocal
Jacobi PC : Ophthalmology 2001
Jacobi PC : ophthalmology 2003
- matériaux : acrylique hydrophobe multifocal
cataractes unilatérales tardives et traumatiques > 5 ans
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• Quelle puissance ?
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Problème : absence de formules de calcul théorique !
évaluer la prédictibilité du calcul de la puissance de l’implant en tenant compte des modifications de la réfraction chez l’enfant opéré de cataracte unilatérale ou bilatérale congénitale avec implantation primitive.
Lesueur L. J Fr Ophtalmol 1998
- 89 yeux chez 70 enfants (1 mois à 16 ans)
- cataractes unilatérales & bilatérales (1989 - 1995)
- 4 groupes
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– groupe A < 1 an: myopisation significative (6 D)
– groupe B < 3 ans : myopisation modérée (3 D)
– groupes C & D > 3 ans : peu de modification (1D)
– --> 3 ans postop : RO ---> -1,39 + / - 0.4 D dans les 4 groupesDIU 2010 [email protected]
+5
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
t = 0RP
t = 1moisRO
t = 3 ansRO
..
..
.
. ...
...
dioptries
1 m - 1agroupe A
1 a - 3 agroupe B
3 a - 5 agroupe C
> 5 agroupe D
EVOLUTION DES REFRACTIONS OBJECTIVES MOYENNES
Myopisation : Xie L : Ophtalmology 2006
-2D (2-3a); -1,81D (4-5a); -0,56 (5-7a); -0,25D (8-12a)
---> sous correction:
60% SRK t < 6 mois
70% SRK t 6 mois - 1 a
85 % SRK t 1a - 3 a
90 % SRK t 3a - 5a
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Correction de l’aphakie
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Cataractes unilatérales:
- lentilles de contact à port prolongé
--> contactologue +++
--> parents éduqués +++
Cataractes bilatérales:
- lunettes d’aphake et/ou lentilles de contact
---> penser à l’implantation secondaire
support capsulaire +++
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Complications
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• Techniques chirurgicales difficiles chez l'enfant:• - CCCA, CCCP
---> décentrement, luxation IOL sulcus
---> synéchies, déformations pupillaires 11%
---> réopacifications secondaires : 22,5 %
Hosal BM. J Cataract Refract Surg 2002
Rowe NA. Br J Ophthalmol 2004 ---> Seconde chirurgie : 40 %
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• Traitement des réopacifications :– vitrectomie par la pars plana– aspiration par voie antérieure et/ou– laser Yag > 5 ans
Stager JR: J AAPO 2006
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• Complications liées à la vitrectomie:
- OMC: rare
---> Hoyt (1984), OMC clinique...
---> bonne vascularisation rétinienne chez l'enfantRao SK. J Cataract Refract Surg 2001.O’Keeffe M. Br J Ophthalmol 2006
Absence d’OMC visible à l’angiographie
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Glaucome secondaire :
Fréquence +++
Glaucome précoce quand opéré de cataracte précoce (résidus cristallin, microphtalmie, angle fermé)
Glaucome tardif sur cataracte tardive : IP +++
Davis JS. Eye 2005
Wilson ME. J AAPOS 2006
24% pseudopkakes et 19% aphakes opérés avant 6 mois
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Décollement de rétine:
complication rare et tardive: délai 10 ans. 3,2 % Hahn EA 2005 : J AAPOS
---> risque sous estimé +++
- trous base postérieure du vitré
- vitrectomie ---> décollement post du vitré
- myopie forte et ré opérations
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SurveillanceSurveillance
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Post op immédiat:
- hospitalisation +/- 3 Jours
- traitement: local classique
corticoïdes per os 1 mois si IOL
- contrôles / AG: 8 jours, 1 mois
skiascopie, TO, sutures
- correction VP < 3 ans
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Réeducation amblyopie: - dès le 8° jour- occlusion patches +++- 6 h / jour < 1 an,- continue 8 jours > 1 an, puis adaptée- contrôles tous les mois BBV et BO- verres bifocaux > 3 ans
Chirurgies du strabisme et nystagmus < 6 ans Sondhi N. Ophthalmology : 39% de strabismes
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RésultatsRésultats
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Privation fovéolaire --> amblyopies profondes +++
- AV < 0,1- Sd monophtalme congénital: Unilatérales- Nystagmus pendulaire: Bilatérales
Lambert SR : Br J Ophthalmol 2004 Zetterstrom C : J Cataract Refract Surg 2005
Période sensible
10 semaines pour cat bilatérales6 semaines pour cat unilatéralesLloyd IC : Eye 2007
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Développement visuel normal:
Intérêt de la rééducation préop par patch avant chirurgieSchroeder HW. Strabismus 2005
Qualité de la chirurgie et de la surveillance postop +++Lesueur L & al. Is age a major factor ? Br J Ophthalmol 1998
AV > 0,3: 90 % avec implantation
AV > 0,6: 33 % avec implantation
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Manager une cataracte congénitale est un véritable challenge :
Wilson ME. Br J Ophthalmol 2003.Vasavada AR. Curr Opin Ophthalmol 2006
Vasavada AR ; Wilson Jr. J Cataract Refract Surg 2007
Capsulorhexis, implantation primaire, implant hydrophobe
Le résultat fonctionnel reste toujours imprédictibleGestion des complications (PCO, HTO, DR….)
Traitement, suivi difficiles et récurrents qui font intervenir :Pédiatres, ophtalmo-pédiatres, anesthésistes, orthoptistes.
Penser à la fiche d’information spécifique !Cataracte chez l’Enfant.
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