Quoi de neuf en chirurgie pancréatique ?

Dr Daniel Pietrasz

Journées du Centre Hépato-BiliaireCentre de congrès Cap 15, Paris

11 Juin 2015

L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt.

Intérêts

Avant la chirurgie…

FOLFIRINOX: traitement d’induction dans les adénocarcinomes du pancréas BR ou LA

Ferrone C. et al. Ann Surg 2015 ; Petrelli F. et al. Pancreas 2015Pietrasz D. et al. ASO 2015 ; Katz MH. Et al JAMA Surg 2016

≈ 30% de résécabilité secondaire Downstaging T et N ++ 73 - 92% R0

N=80

Survies sans récidives Taux à 1 an : 58% Taux à 2 ans : 43% Taux à 3 ans : 36%

FOLFIRINOX: traitement d’induction dans les adénocarcinomes du pancréas BR ou LA

Ferrone C. et al. Ann Surg 2015 ; Petrelli F. et al. Pancreas 2015Pietrasz D. et al. ASO 2015 ; Katz MH. Et al JAMA Surg 2016

Doublement survie globale / Gemcitabine inductionRéponse histologique majeure pT1N0 25%

Réponse histologique complète pT0N0 12-16% !!

Survie globale diagnostic

P<0,001

ypT0-1N0

ypT2-4Nx

Survie sans récidive

ypT2-4Nx

ypT0-1N0

p=0,008

Impact de la sarcopénie après chirurgie pancréatique

Pecorelli N. et al. BJS 2016

Base prospective Jan 2010 – Sept 2014 202 patientsJan 2015

Evaluation scannographique Coupes de scanner passant par L3 Déterminations TAMA Déterminations VFA Rapport VFA / TAMA

Jan 2016

Impact de la sarcopénie après chirurgie pancréatique

Base prospective Jan 2010 – Sept 2014 202 patientsJan 2015Jan 2016

Mortalité

Pecorelli N. et al. BJS 2016

Impact de la sarcopénie après chirurgie pancréatique

Base prospective Jan 2010 – Sept 2014 202 patientsJan 2015Jan 2016

Fistule pancréatique

Bonne évaluation du risque pré-opératoireNécessité de mettre en place des protocoles pour

correction ce facteur de risque

Chirurgie pancréatique…

P-G or P-J ? That is the question…

Keck T. et al. Ann Surg 2015

Prospectif randomisé Multicentrique Centres experts 440 patients, 320 analysés 149 PJ / 171 PG

Jan 2015

Taux de fistules pancréatiques grade B/C

Nov 2015

Taux de fistules comparable entre APG et APJ

P-G or P-J ? That is the question…

Keck T. et al. Ann Surg 2015

Prospectif randomisé Multicentrique Centres experts 440 patients, 320 analysés

Jan 2015Nov 2015

En faveur de Pancréatico-Gastrique: Meilleure fonction exocrine Meilleure qualité de vie

En faveur de Pancréatico-Jéjunale: Moins d’hémorragies post op Moins d’AVC (?!?)

Durées opératoires comparables Gastroparésies comparables (6% vs. 8%) Durées de séjours et mortalité post opératoire

Coelio ou Laparo ? That is the other question…

Adam MA. et al. Ann Surg 2015

Registre rétrospectif Multicentrique 983 par cœlioscopie 6078 par laparotomie

Jan 2015Aug 2015

Majorité des DPC «mini-invasives» (92%) faites dans les centres à faible volume (<10 DPC/an) !!

Choix de la cœlio Faibles comorbidités PEC en CHU TNE

Coelio ou Laparo ? That is the other question…

Adam MA. et al. Ann Surg 2015

Registre rétrospectif Multicentrique 983 par cœlioscopie 6078 par laparotomie

Jan 2015Aug 2015

Durées de séjour Qualité du curage Marges

➡ SIMILAIRES

Effet volume !

Pas d’analyse de la morbidité !!

Résection veineuse dans les DPC

Giovinazzo F. et al. BJS 2016Delpero JR et al. ASO 2015

Méta-analyse Jusqu’en 2013 27 études / 9005 patients 1587 résections veineuses

Jan 2015

Augmentation du risque Résection R1 Mortalité post opératoire

Diminution des survies globales: 1 an: HR 1,23 ; P=0,005 3 ans: HR 1,48 ; p=0,004 5 ans: HR 3,18 ; p<0,001

Fev 2016

Plus de saignements peropératoires Plus de complications post-opératoires Pas de différence

Taux fistule pancréatique Gastroparésie

Nov 2015

Résection veineuse dans les DPC Méta-analyse Jusqu’en 2013 27 études / 9005 patients 1587 résections veineuses

Jan 2015

Augmentation du risque Résection R1 Mortalité post opératoire

Diminution des survies globales: 1 an: HR 1,23 ; P=0,005 3 ans: HR 1,48 ; p=0,004 5 ans: HR 3,18 ; p<0,001

Fev 2016

Plus de saignements peropératoires Plus de complications post-opératoires Pas de différence

Taux fistule pancréatique Gastroparésie

Améliorations des résultats dans les séries récentes après thérapies d’induction

==> Nécessité d’une chimiothérapie première BR / LA

Giovinazzo F. et al. BJS 2016Delpero JR et al. ASO 2015

Résection pancréatique pour Cystadénome Séreux

Jais B. et al. GUT 2015

Rétrospective Multicentrique 2622 patients Période de 24 ans 2015

Asymptomatiques dans 61% Symptômes aspécifiques 27% Résection ==> 61% ! Indications de résection

Symptomatique : 23% Croissance au cours du suivi: 12% Incertitude diagnostique: 60%

66% des patients n’ont eu qu’un seul examen morphologique !!

Meilleure exploration des lésions pancréatiques kystiques

Chez les patients non résécables…

Place de la radiothérapie dans les ADK du pancréas localement avancés: Essai LAP-07

Hammel P. et al. JAMA 2016

Essai randomisé prospectif 2008-2011. Suivis 2013 442 patientsJan 2015Jan 2016

R1EV

ALUA

TIO

N :

non

prog

ress

ive

R2RT-Cape

RT-Cape

EVAL

UATI

ON

442 269223

219

Survie globale à partir de R1Effet de la radiothérapie / chimiothérapie d’entretien sur les survies

Erlotinib

Gem

Place de la radiothérapie dans les ADK du pancréas localement avancés: Essai LAP-07

Essai randomisé prospectif 2008-2011. Suivis 2013 442 patientsJan 2015Jan 2016

16,5 vs. 15,2 mois 13,6 vs. 11,9 mois

Pas de bénéfice de la radiothérapie d’intensification

Etude lancée avant les résultats du FOLFIRINOX…MAIS

Moins de progr° locales« Pause thérapeutique » rallongée après RxThé (6,1 vs 3.7 mois ;p=0,02)

Erlotinib Rx Thérapie

Quoi de neuf en chirurgie pancréatique ?

Daniel Pietrasz

Journées du Centre Hépato-BiliaireCentre de congrès Cap 15, Paris

11 Juin 2015