Quoi de neuf en chirurgie biliaire - Dr Oriana Ciacio

Quoi de neuf en chirurgie biliaire

Dr Oriana CiacioSamedi 11/06/2015


• Cholangiocarcinomes hilaires

• Cancer de la vésicule biliaire

• Pathologie biliaire non tumorale

Cholangiocarcinome hilaire

Prise en charge pre-opératoire: Drainage biliaire endoscopique vs percutané

- Complications post-procédure et échecs- Résultats à court termes- Résultats à long termes- Seeding

Ni en termes de complications post-procédure

2016

Pas de différence en terme d’angiocholite post-procédure

Un trend vers plus d’echec dans le drainage endoscopique

2016

Pas de différence en termes de - complications post-

hépatectomie - survie à long terme

10 cas de seeding dans le drainage percutané

2016

Le drainage endoscopique a un risque d’echec un peu plus élevé mais de résultats à court et à long termes comparables au drainage percutané

Survie significativement inférieure en cas de drainage percutané

Incidence de métastases seeding significativement plus élevée pour le drainage percutané

376 pts

2016

2015

- 245 pts- Aucun seeding dans le trajet du drain percutané- Pas de différence en termes de récidive sur cicatrice de laparotomie (3 vs 4)- Pas de différence de survie


Prise en charge pre-opératoire: Drainage biliaire endoscopique vs percutané

- Complications post-procédure et échecs- Résultats à court termes- Résultats à long termes- Seeding ?

82%

21%

P=0,022

Le drainage percutané est une contreindication à une éventuelle TH à cause du risque de seeding

TRANSPHIL - PHRC Cancer Résection vs TH pour les cholangiocarcinome hilaire résécables Dr E. Vibert


Prise en charge pre-opératoire: Drainage biliaire

Facteurs de risque d’échec : Bilirubine >150 et type Bismuth 3 et 4

2015

62%

67%

Risque de 62% d’echec en cas de sténoses de type 3-4 et de bilirubine pre-opératoire >150

2015


Prise en charge pre-opératoire:

- Estimation du risque opératoire

- Meilleur sélection pre-opératoire des patients

- Reduire la morbi-mortalité post-opératoire- Améliorer les résultats à distance

2016

Facteurs de risque de mortalité post-opératoire

Aucun décès chez les patients ayant un foie restant >50% meme en cas de drainage biliaire incomplet (patients icteriques)

Score pre-opératoire qui permet de calculer le risque opératoire et envisager des mesures correctives

2016

2016

9% des pts

2016

Métastatiques

Non métastatiques

Pas de survivant à 10 mois pour les cholangiok non métastatiques avec cellules circulantes ≥5

Surg End 2016

Cholangiocarcinome hilaireChirurgie

- Metanalyse sur 12 études dont 11 rétrospectifs- Hétérogénéité considérable dans les différentes études

- Sensibilité de la laparoscopie : 52.2 % (95 % CI 47.1–57.2). - Sensibilité pour les métastases péritonéales: 80.7 % - Sensibilité pour les métastases hépatiques: 59.0 %

- Sensibilité plus basse pour les études après 2010 : 47.6%

- Moins d’un patient sur 4 béneficie donc d’une laparoscopie exploratrice

Peu d’intérêt de la laparoscopie exploratrice

437 ptsMulticentrique≥4 ganglions

2016

Review de la littérature 4,000 patients. ≥7 ganglions = Risque bas d’understaging

1116 patients. ≥13 ganglions Risque bas d’understaging et facteur pronostique de survie?

2016

2016

Cholangiocarcinome hilaireChirurgie

Importance d’un curage pédiculaire et cœliaque complet !

2012

2014

- La résection portale de principe ne comporte pas d’augmentation de la survie

- Importance de la résection R0

- Pas de résection porte de principe

2015

Overall survival Time to recurrence

Les transfusions per-opératoires ne sont pas associées à une réduction de la survie globale ou sans récidive

2016

Pas de réduction des fistules biliaires Augmentation significative de l’IHC et de la durée d’hospitalisation

2016

Les deux groupes ne sont pas comparables en termes de l’importance de l’ictère pre-opératoire et de la durée opératoire

2016

L’importance de la réponse tumorale à la radio-chimiothérapie pre-TH est un facteur pronostique de survie globale et sans récidive





T1b

p=0.1

CHOLECYSTECTOMIE SEULE RÉSECTION HÉPATIQUE

p=0.03

79%

42%

2016

2016

Extended cholecystectomy is the preferred surgical treatment for T2 GB cancer overall

however, the rarity of gallbladder bed recurrence in patients with serosal side T2 cancer suggests that simple cholecystectomy with regional LN dissection may be sufficient for these patients, if curative resection could be achieved.

43.7% vs 33.3%, p=0.578

23 vs 3 patients !!!!

2016

- Le curage ganglionnaire doit comporter au moins 8 ganglions afin de pouvoir bien caractériser le statut N du cancer

- Survie significativement inférieure si - >4 ganglions envahis- LR >0,5

Projet thérapeutique abandonné dans 14% des patients à la laparotomie

En cas d’intervention palliative augmentation de:

-Morbidité - complications infectieuses - Complications sévères - fistules biliaires

-Durée d’hospitalisation

2016

8.7 mois versus 7.8 mois p=0.23

Aucun bénéfice en termes de survie

La chirurgie palliative dans le cancer de la vésicule biliaire et dans les cholangiocarcinomes hilaires n’est pas indiquée

2016

6690 cancers de la vésicule biliaire réséqués dans le registre national

Les patients N+ traités par radio-chimiothérapie adjuvante ont une survie significativement meilleure par rapport à la chirurgie seule ou à la chimiothérapie adjuvante

La chimiothérapie adjuvante est associée à une reduction significative de la survie chez les patients N- par rapport à la chirurgie seule

2015

La radiochimiothérapie post-opératoire est un facteur indépendant d’augmentation de la survie globale.

2015

2015

Pas d’intérêt de la chimiothérapie adjuvante sur l’ensemble de la population

Augmentation de la survie avec une chimiothérapie adjuvante pour les patients R1 ou N+





Prise en charge des plaies biliaires

6 pts

2015

2016

New York State (NYS) Planning and Research Cooperative System156,958 cholecystectomies laparoscopiques de 2005 à 2010125 patients avec une plaie biliaire nécessitant une intervention chirurgicale

Taux de transplantation : 0.8 % (1 patient)Mortalité post-op (30 jours) : 0%

Suivi : 4-9 ans Mortalité à distance : 20.8 % (n = 26) ( à 1.64 ± 1.08 ans)

Augmentation de 8.8 % par rapport au taux de mortalité attendu pour une cohorte du meme age

Considerable long-term mortality, 20.8 %, is associated with common bile duct injury requiring operative intervention.

Prévention des plaies biliaires

Et al. 2016

TAKE-HOME MESSAGECHOLANGIOCARCINOMES HILAIRES

- Le drainage biliaire endoscopique comporte plus d’échec mais les résultats à court et à long terme ne sont pas inférieurs au drainage percutané

- Le seeding post–drainage percutané comporte une réduction significative de la survie

- Pour réduire la mortalité post-opératoire il est nécessaire un volume satisfaisant et un bon drainage biliaire du foie restant et un traitement de l’angiocholite

- La présence de cellules circulantes est un facteur pronostique majeur

- Pas d’intérêt de la laparoscopie exploratrice. Pas d’impact des transfusions per-opératoires sur la survie.

- Intérêt de la résection porte de principe encore à définir

- un curage ganglionnaire complet est nécessaire pour ne pas sous-estimer le stade TNM du cancer

TAKE-HOME MESSAGE

CANCER VESICULE BILIAIRE

- La cholécystectomie radicale reste le traitement de choix de l’ensemble des cancers T2 (coté hépatique ou coté péritonéal)

- Pas de place pour la chirurgie palliative

- nécessité d’un curage ganglionnaire complet pour ne pas sous-estimer le TNM.

- Un traitement adjuvant après chirurgie curative semble apporter un bénéfice pour les patients N+ ou R1

- Des nouvelles études prospectives randomisées sont nécessaires pour définir le type de traitement adjuvant

TAKE-HOME MESSAGE

PLAIES BILIAIRES

- La mortalité des plaies biliaires nécessitant une prise en charge chirurgicale reste élevée

- la caméra au vert d’indocyanine pourrait peut etre permettre de mieux comprendre l’anatomie biliaire en cas de cholécystectomie difficile

Health & Medicine

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