JNMG - Vendredi 10 octobre 2014

CNIT Paris - La Défense

RAYONNEMENTS IONISANTS :CE QUE TOUT PRATICIEN DOIT CONNAITRE

RAYONNEMENTS IONISANTS : CE QUE TOUT PRATICIEN DOIT CONNAÎTRE

Pr Hubert Ducou le Pointe

Rappel dose pour cet exposé :

Dose mesurée : dose absorbée gray (Gy)

Radiologie conventionnelle : PDS (produit dose x surface)

Tomodensitométrie : PDL (Produit dose longueur) et IDSV (l’indice de dose de scanographie/volume)

Dose calculée : dose efficace milliSievert (mSv)

National Council on Radiation Protection and Measurements

Fred A. Mettler, Radiology: Volume 253: Number 2—November 2009

In 2006, Americans were exposed to more than seven times as much ionizing radiationfrom medical procedures as was the case in the early 1980s,

• 74,6 millions d’actes• dose efficace individuelle moyenne égale à 1,3 mSv.• La dose efficace individuelle moyenne a augmenté entre 2002 et 2007 de 0,83 à 1,3 mSv par an et par individu.

rapport 2010, données 2007

La dose efficace individuelle moyenne ne préjuge pas de la répartition par âge des actes réalisés !

0,6 actes/enfant/an

EFFETS DÉTERMINISTES :Apparition au-delà d’un seuil et sa gravité augmente avec la dose.

Pas d’effet déterministe en radiologie diagnostique dans une utilisation normale

Friday, October 16, 2009

Radiation Overdoses Point Up Dangers of CT Scans

EFFETS DÉTERMINISTES :Apparition au-delà d’un seuil et sa gravité augmente avec la dose.

Possible effets déterministes en radiologie interventionnelle thérapeutique si procédure longue, difficile et répétée et particulièrement chez un patient à forte corpulence

EFFETS STOCHASTIQUES :Probabilité augmente avec dose mais sa gravité est indépendante de la dose

- Radiologie diagnostique < 100 mSv domaine des très faibles doses

- Pas d’effet démontré des faibles doses chez l’adulte.

- Chez l’enfant : depuis 2012 des études épidémiologiques semblent montrer des effets liés à la tomodensitométrie.

- 74 leucémies et 135 tumeurs cérébrales.

- Corrélation positive entre la dose reçue et l’excès

de risque de tumeur cérébrale et de leucémies.

Pour les leucémies excès de risque de 3,18 entre les

patients ayant reçus moins de 5 mGy et plus de 30

mGy et 2,82 pour les tumeurs cérébrales ayant

reçus une dose cumulée comprise entre 50 et 74

mGy.

- Risque multiplié par 3 pour une dose cumulée de

50 mGy (leucémie) 60 mGy de tumeur cérébrale.

Etude rétrospective de cohorte près de 177 000 National Health Service (jan 85-Dec 2008)

• 10.9 million people identified from Australian Medicare records, aged 0-19 years on 1 January 1985 or born between 1 January 1985 and 31 December 2005;

• 60 674 cancers were recorded, including 3150 in 680 211 people exposed to a CT scan at least one year before any cancer diagnosis. The mean duration of follow-up after exposure was 9.5 years.

• Cancer incidence was 24% greater for exposed than for unexposed people

• The absolute excess cancer incidence rate was 9.38 per 100 000 person years at risk

• The IRRs differed according to the site of the CT scan (P<0.001 for heterogeneity), with larger increases after CT scans of the chest (1.62) and abdomen or pelvis (1.61), and smaller increases after CT scans of the facial bones (1.14) and spine or neck (1.13).

•The IRR was greater after exposure at younger ages (P<0.001 for trend).

• Dose-response relation, and the IRR increased by 0.16 (0.13 to 0.19) for each additional CT scan.

EURATOM 97/43EURATOM 2013/59

Justification → Privilégier les techniques pas ou peu irradiantes – Guide du bon usage

Optimisation → Guide pratique à l’usage du radiologue, contrôle de qualité, NRD, indication de la dose délivrée

Responsabilité

GBU

LA JUSTIFICATION

LA JUSTIFICATION

• Le Code de la Santé Publique dans son article R1333-66 précise qu’ « aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'informations écrites entre le demandeur et le réalisateur de l'acte ».

• la substitution : dépend des médecins mais pas uniquement…

•Responsabilité du choix final de la technique est donnée au médecin réalisateur de l’acte, même en cas de désaccord avec le praticien demandeur (article R.1333.57 du CSP)

OPTIMISATION

Le bon diagnostic pour la dose raisonnablement la plus faible: principe ALARA

Guide pratique à l’usage du radiologue, contrôle de qualité, NRD, indication de la dose délivrée

OPTIMISATION

OPTIMISATION

Etablir des protocoles adaptés aux pathologies et aux morphologies des patients. Mais il faut que la qualité soit diagnostique !

M.D. Cohen. Pediatric CT Radiation Dose. How Low Can You Go ? AJR, 2009.

Evaluation des pratiques

• Relevé de la dosimétrie d’un service (DACS)

• NRD 2011

• EPP/DPC

LES NRDarrêté du 24 octobre 2011

Evaluation des pratiques / DPC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1ère Evaluation 2ème Evaluation 3ème Evaluation 4ème évaluation

Radio justif iée Radio non justif iées (carton et clinique) Radio motivée par la clinique mais demande mal formulée

EVALUATION DES DEMANDES DE RADIOGRAPHIES DU THORAX PAR LE

SERVICE DES URGENCES PEDIATRIQUES DE L'HÔPITAL ARMAND-TROUSSSEAU

Savoir informer son patient

Comparer l’exposition médicale à l’exposition naturelle

Une radiographie de thorax c’est 2 à 3 jours

d’exposition naturelle aux rayonnements ionisants ou

passer une semaine à la montagne…

Doses comparéesRx de thorax = 1

Segment de membre 0,5 TDM Crâne 115

Thorax 1 TDM Thorax 400

Crâne 3,5 TDM Abdomen 500

Rachis dorsal 35 TDM Pelvis 500

Rachis lombaire 65

Hanche 15 Scinti reins 50

Bassin 35 Scinti thyroïde 50

Abdomen 50 Scinti squelette 200

UIV 125 Scinticardiaque 300

TOGD 150

Transit du grêle 150 TEP 250

Lavement baryté 350 TEP TDM 700

LE COMPTE-RENDUarrêté du 22 septembre 2006

LE COMPTE-RENDUarrêté du 22 septembre 2006

Radiologie diagnostique ou interventionnelle

- Le Produit Dose Surface (PDS) doit figurer pour tous les examens

de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen et du pelvis si l’appareil

en dispose.

Pour la TDM– Produit dose x longueur, PDL :

• PDL obtenu pour l’exploration de la tête et du cou

• PDL obtenu pour l’exploration de tout ou partie du tronc (thorax, abdomen et pelvis)

– Indiquer également l’IDSV si exposition :

• Pelvienne chez une femme en âge de procréer,

• Abdomino-pelviennes justifiées chez une femme enceinte

Non, mais elle se justifie et s’optimise !

L’imagerie est-ce dangereux ?