Rencontres régionales HAS 2012 (Lille) - Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

Ensemble, améliorons la qualité en santé

Allocutions d’ouverture

Daniel Lenoir, Directeur général, ARS Nord-Pas-de-Calais

Yvonnic Morice, DG CHRU de Lille

Philippe Chazelle, Président, URPS ML Nord-Pas-de-Calais

Jean-Luc Harousseau, Président, Haute Autorité de Santé

2 Ensemble, améliorons la qualité en santé


Plénière 1

Maladies chroniques, un enjeu de

transformation pour la ville et l’hôpital

Président de séance

Alain Murez, Président, FFAIR

Modérateur

Jean-François Thébaut, Membre

du Collège, Haute Autorité de Santé


Rémy Bataillon - Directeur adjoint, direction de l’amélioration de

la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé

Sylvie Desaleux - Présidente, URPS Masseurs Kinésithérapeutes

Picardie

Jean Gautier - Médecin généraliste, Président, Association ASALEE

Franck Laureyns - Directeur, Plateforme Santé Douaisis

Francis Pagnier - Pneumologue, URPS ML Nord-Pas-de-Calais

Vincent Van Bockstael - Médecin, Chargé de mission thématique,

direction de la stratégie, des études et de l’évaluation,

ARS Nord-Pas-de-Calais

5

Les intervenants

Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

Plénière 1





Modérateur




Vincent VAN BOCKSTAEL

Médecin, Chargé de mission thématique,

direction de la stratégie, des études et de

l’évaluation, ARS Nord-Pas-de-Calais

7 Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

Parcours des malades chroniques

L’exemple de la BPCO

(programme 2012 – 2016)

Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 8

Créer les conditions d’un parcours coordonné

• Amener le patient dans un parcours coordonné en articulant premier recours, recours spécialisé et secteur médicosocial

• Favoriser la prise en charge du patient en s’appuyant sur le développement d’organisations permettant une coordination pluridisciplinaire (maisons de santé, pôles de santé, centres de santé, réseaux de santé,…) et des alternatives à l’hospitalisation

• Proposer au patient une offre graduée d'éducation thérapeutique sur l'ensemble du territoire la formation des professionnels de santé

• Développer la formation des professionnels de santé (et notamment des médecins généralistes) au diagnostic et au suivi des maladies chroniques

• Développer des expérimentations de dossier partagé et de télé médecine autour de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques


Programme BPCO : Une mobilisation générale

• ARS Direction de la Stratégie + Directions métiers

• URPS généralistes, spécialistes, kinésithérapeutes, pharmaciens,...

• Pneumologues libéraux et salariés

• Réseaux de santé

• Associations de patients (CISS, ANFIR, FFAAIR…)

• Structures proposant une activité physique adaptée

• Laboratoire universitaire de médecine du travail

• Assurance maladie


Méthodologie reproductible

• Analyse du parcours de soins (théorique/observé) en lien avec PS concernés et patients

• Identification des zones de rupture de parcours

• Compréhension de leurs causes

• Construction d’un plan d’actions

• Indicateurs de suivi


Ecarts parcours théorique / parcours observé

• Recours tardif par méconnaissance totale de la pathologie

• Sous diagnostic majeur en premier recours

• Prescription de réhabilitation respiratoire faible et mal fléchée

• Pas d ’offre modulable selon besoins, contraintes et situation géographique du patient

• Faible coordination entre PS

• Écarts par rapport aux recommandations de bonne pratique


Programme BPCO six axes, 19 actions

• Communiquer pour mieux prévenir

• Accentuer le dépistage de la BPCO

• Accentuer la formation des professionnels de santé

à la prise en charge de la BPCO

• Organiser l’offre de réhabilitation respiratoire

• Accompagner le patient

• Évaluer


La mobilisation des URPS

• action 5 : sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé de première intention à la problématique de la BPCO, notamment en renforçant les pratiques de détection précoce/dépistage ciblé chez les sujets à risque ou symptomatiques. (Pilote : URPS)

• action 8 : optimiser les pratiques des professionnels de santé en matière de BPCO, du diagnostic à la prise en charge pour les stades précoces 1 et 2 (Pilote : URPS)

Mise en place de formations pluri professionnelles territorialisées

• action 11: développer une alternative à la réhabilitation respiratoire via l ’ETP par les PS de 1ère intention (Pilote : URPS / FEMASNORD)

En MSP : MSP de Steenvoorde

En dehors des MSP


La mobilisation des centres de réhabilitation

• action 10 : adapter l’offre de réhabilitation respiratoire délivrée en établissement de santé (Pilote : centres de réhabilitation)

Mutualiser les pratiques en ETP

Mise en place des PPS

Mise en place d’une organisation adaptée aux contraintes des patients

Mise en place d’un système d’information commun (dossier ETP)

Renforcement à la sortie du lien avec médecin traitant et si besoin avec réseau de santé (pour patient complexe)

Proposition d’une offre d’activité physique adaptée

• action 12 : étudier l’efficacité d’un programme de réhabilitation respiratoire et d‘éducation thérapeutique au domicile du patient en stade 3 ou 4 (Pilotes : CHU /ARS/ Centres)


La mobilisation des associations de patients

• action 6 : expérimenter le repérage organisé des personnes à risque de BPCO par les pharmaciens d’officine (Pilote : FFAAIR /ANFIR)

• action 13 : expérimenter l’intérêt de dispositifs de télésurveillance à domicile pour mieux prévenir les exacerbations (Pilote : FFAAIR / ANFIR)

• action 15 : expérimenter la mise en place d’un numéro vert pour les patients et géré par les patients (Pilote : FFAAIR /ANFIR)

• action 18 : renforcer l’accompagnement du patient par les prestataires d’O2 à domicile (Pilote : ARS en lien avec FFAAIR/ ANFIR)


http://ars.nordpasdecalais.sante.fr/fileadmin/NORD-PAS-DE-CALAIS/

PRS/MAJ_nov2012/PROG_BPCO_arrete_le_22-10-2012.pdf

Merci pour votre attention


Francis PAGNIER

Pneumologue,

URPS ML Nord-Pas-de-Calais


Jean GAUTIER

Médecin généraliste, Président,

Association ASALEE


Un protocole de

transformation en ville


20

ASALEE

Equipe médecin généraliste - infirmière déléguée

à la santé publique au sein du cabinet

• Repérage des patients

• Invitation par le médecin

• Consultations avec l’infirmière

• Evaluation – concertation en équipe

Maladies chroniques, un enjeu de transformation

pour la ville et l’hôpital 21

Une prise en charge en équipe depuis 2004

Au service de la personne malade chronique

• Dépistage et suivi du diabète de type 2

• Suivi du patient à facteur de risque cardio-vasculaire

• Repérage de la bpco du patient tabagique

• Repérage des troubles cognitifs des patients âgés



Protocole de coopération art. 51 en 2012

De la connaissance des patients

Prise en compte de la vulnérabilité



Un protocole de transformation

Des métiers

• Travail en équipe - remise en cause du travail de routine

• ce n’est plus un duel, c’est une relation triangulaire

• Arriver plus vite aux bonnes questions devant le patient

• approche plus enrichissante des demandes des patients

• Consultation médicale mieux orientée

• nouveaux métiers pour les infimières

• ASALEE projet concret pour les maisons/poles de santé en constitution




Vers une transformation de l’offre

• Intégration de la dimension ETP, collective et individuelle, à l’offre de

soins de premier recours

• Les services mis en œuvre pour les maladies chroniques comme

modèle de services d’une approche populationnelle ?

• Enrichissement vers des suivis ciblés à domicile – « pré-télémédecine »

par capteur servis par l’organisation locale ASALEE




Sylvie DESALEUX

Présidente, URPS Masseurs

Kinésithérapeutes Picardie


Franck LAUREYNS

Directeur, Plateforme Santé Douaisis


Articulation ville – hôpital

Contribution de la Plateforme Santé Douaisis


1. Problématiques identifiées par les oncologues et les

professionnels de 1er recours

• La difficulté de gestion des effets secondaires de la chimiothérapie

au domicile du patient :

Entraîne des hospitalisations avec passage aux urgences entre les cures

Décale la planification des cures de chimiothérapie

Gestion des inter-cures de chimiothérapie chez le patient atteint d’un cancer


2. Moyens mis en œuvre pour essayer de résoudre cette

problématique

• Mise en place d’un protocole collaboratif de soins au niveau de la zone

de proximité du Douaisis

2 experts-animateurs

– En amont : analyse de la littérature, préparation de l’animation des séances de

travail

– En aval : rédaction et mise en forme du protocole sous forme de plaquette

25 professionnels de santé se sont réunis lors de 2 réunions de travail de 3H



Action mise en œuvre : Protocole de coopération interprofessionnels

• Acteurs concernés : oncologues, médecins généralistes, infirmières

libérales

• Coordination de l’action : Coordinatrice de parcours de santé de la PSD

• Principes structurant et fixant l’action :

Evaluation partagée (équipes de l’établissement de santé et de l’ambulatoire)

à l’issue de la 1ère cure de chimiothérapie

Suivi journalier des différentes constantes et effets indésirables

par l’IDE libérale

Alerte anticipée de l’IDE en cas de risque d’hospitalisation



1. Problématiques identifiées par les diabétologues et

les PS de 1er recours

• La difficulté de retour et maintien à domicile des personnes âgées

fragiles mises sous insuline en hospitalisation

Entraîne des difficultés de maintien à domicile

Entraîne des réadmissions précoces après la sortie d’hospitalisation

Gestion du retour à domicile chez le patient âgé fragile atteint d’un diabète


2. Moyens mis en œuvre pour essayer de résoudre cette problématique

• Mise en place d’un protocole collaboratif de soins au niveau de la zone de proximité du Douaisis

2 experts-animateurs

– En amont : analyse de la littérature, préparation de l’animation des séances de travail

– En aval : rédaction et mise en forme du protocole sous forme de plaquette

25 professionnels de santé se sont réunis lors de 2 réunions de travail de 3H



Action mise en œuvre :

• Mise en place d’une interface entre les professionnels des ETS et

ceux de 1er recours

• Principes structurant et fixant l’action :

Signalement anticipé de l’ETS à la PSD d’un risque de réadmission précoce à

la sortie d’hospitalisation

Evaluation multidimensionnelle conjointe pendant l’hospitalisation

Mise en place d’une RCP au domicile le jour de la sortie

– Transmission et éducation du protocole d’adaptation des doses d’insuline vers l’IDE

libérale

– Validation du suivi du maintien à domicile par le MT

– Etc…



• Ces 2 exemples concrets ont pu montrer:

- Faire émerger les difficultés d’articulation - Faciliter la mise en place d’un protocole

de soins - Apporter un appui aux PS de 1er recours

grâce à la création d’un lien fonctionnel entre les PS d’ETS et ceux de l’ambulatoire

Pour conclure


Interface

de coordination

Rémy BATAILLON

Directeur adjoint, direction de l’amélioration

de la qualité et de la sécurité des soins,

Haute Autorité de Santé


Les parcours de soins

Synthèse


Un guide HAS « parcours »

42 •Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

Le cadre théorique

Activités essentielles de la prise en charge

Repérer les patients à risque

Evaluer les patients - Evaluer les risques médico, psychosociaux, projet de vie…

Elaborer un plan personnalisé

de soins

- Plan de soins, plan d’aide et éventuellement plan

d’éducation thérapeutique, en adaptant les interventions aux

niveaux de risques

Identifier les intervenants dans

la prise en charge : spécifier

leur rôle

- Désigner le/les responsable(s) de la coordination les plus

proches du patient

Communiquer vers le patient et

les autres intervenants

- Assurer le partage de l'information entre les différents

acteurs et niveaux de soins

Mettre en œuvre le plan de

soins, suivre et adapter les

soins selon l’évolution

- Détecter et prévenir les ruptures de prise en charge

- Apporter les aides pour surmonter les difficultés

- Evaluer régulièrement les résultats

Supports

Gouvernance

– Diagnostic de territoire, des ressources et des besoins selon une

approche populationnelle

– Intégration de l’offre de sanitaires et médico-sociale

Système d'information (DMP,

messagerie sécurisée, SI

partagé…)

– Production de données (document de synthèse, PPS,CRH…)

– Partage de données (alertes, rappel des patients…)

– Aide à la décision (reminders…)

– Suivi systématique d'indicateurs de pratique clinique

Organisation visant à atténuer les

problèmes d’interface

– Adoption de procédures unifiées

– Cellule d’ordonnancement des sorties

Outils / EBM – Protocoles pluri-professionnels formalisés

– Grilles d’évaluation

Education thérapeutique et

accompagnement du patient

– ETP

– Accompagnement du patient

– Fiches patients

Services à la personne dans les

domaines sociaux, de l’aide et du

soin

– Services sociaux et d’aides, aménagement du domicile…

Soutien à l’organisation en équipe

des soins de premier recours

– Concertation pluri-professionnelle

– Formation interprofessionnelle, DPC, feed back

– Délégation de tâches/nouveaux métiers

– Coordination / gestion des cas complexes

– Télémédecine

– Incitations financières

Une nécessité = implémenter dans la pratique

Des facteurs de succès

• Promouvoir des programmes de formation pluriprofessionnelle

ciblées sur des équipes stables ayant un projet de santé

• S’appuyer sur les leaderships cliniques existants

• Reprendre localement les « outils », se les approprier en équipe pour

un objectif faisant sens à tous les professionnels impliqués

• Avec un suivi participatif de tous ces professionnels : échanges

d’expériences, retours d’expériences

• Eviter la fatigue du changement : évaluations simples avec feed-back

immédiat


Il faut associer plusieurs niveaux d’intervention : agir macro – méso – micro

Les interventions macro et méso

• Recommandations de bonne pratique, repères pour la qualité, cahier

des charges…

• Incitations financières : forfaits, P4P…

Ne suffisent pas à changer les pratiques sans modifications organisationnelles au niveau des soins

• Suivi en équipe pluri-professionnelle

• Elaboration de protocoles pluri-professionnels

• Coordonnateurs d’appui

• Systèmes d’information : collection et analyse des données, SADM,

suivi d’indicateurs avec feed-back

• Services aux patients


Rémy Bataillon - Directeur adjoint, direction de l’amélioration de

la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé

Sylvie Desaleux - Présidente, URPS Masseurs Kinésithérapeutes

Picardie

Jean Gautier - Médecin généraliste, Président, Association ASALEE

Franck Laureyns - Directeur, Plateforme Santé Douaisis

Francis Pagnier - Pneumologue, URPS ML Nord-Pas-de-Calais

Vincent Van Bockstael - Médecin, Chargé de mission thématique,

direction de la stratégie, des études et de l’évaluation, ARS Nord-Pas-de-

Calais

47

Les intervenants

Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital

Plénière 1





Modérateur




Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt

avec les industries de santé en rapport avec le thème de

la présentation (loi du 4 mars 2002)

Retrouvez ces déclarations sur le site Internet

de la HAS, espace Rencontres régionales

www.has-sante.fr


49

La Haute Autorité de Santé vous remercie

d’avoir participé à cette séance

www.has-sante.fr


50


Health & Medicine

Rencontres régionales HAS 2012 (Lille) - Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital