Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe

Techniques d’exploration d’imageriede la jambe

F TheveninB RousselinH GueriniY BadachiJ CharlotO JudetS ChagnonP Lacombe

Résumé. – Les différents moyens d’explorations d’imagerie de la jambe sont présentés en précisant laméthodologie et les résultats normaux pour chaque type d’examen. Le choix entre ces différentes techniquesdépend de la structure à étudier.La corticale osseuse est explorée en radiographie standard ou en tomodensitométrie, alors que la médullaireosseuse est mieux appréciée en IRM.Les plans musculaires et les parties molles de la jambe sont étudiés en échographie, en IRM ou entomodensitométrie.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : jambe, tibia, fibula, radiographie, échographie, tomodensitométrie, IRM.

Introduction

L’exploration de la jambe en imagerie fait appel à différentestechniques : radiographie standard, échographie, scanner, imageriepar résonance magnétique (IRM). Après un rappel de l’anatomie dela jambe, les aspects techniques et les résultats normaux de cesdifférents moyens d’investigations sont développés.

Anatomie de la jambe [6] (tableau I)

Le squelette de la jambe est constitué de deux os longs, le tibia,interne et volumineux, et la fibula, externe. Ces deux os sontarticulés entre eux à leurs extrémités et sont séparés par un espacedans lequel est tendu la membrane interosseuse.

DIAPHYSE TIBIALE (fig 1)

Le tibia s’articule avec le fémur, en haut, et le talus, en bas.Triangulaire à la coupe, on lui décrit trois faces et trois bords.La face médiale est lisse avec quelques rugosités à sa partiesupérieure où s’insèrent les muscles de la patte d’oie (musclesartorius, muscle gracile et muscle semi-tendineux).La face latérale présente à sa partie supérieure une dépressionlongitudinale sur laquelle s’insère le muscle tibial antérieur. La partieinférieure de cette face est convexe et déviée en dehors en devenantpostérieure. À sa partie inférieure est creusée en gouttière l’incisurefibulaire s’appliquant contre l’extrémité inférieure de la fibula.

La partie supérieure de la face postérieure se prolonge avec latubérosité externe, et présente en arrière et en dehors une facettearticulaire plane s’articulant avec la tête de la fibula. La partiemoyenne de la face postérieure est traversée par une crête rugueuseoblique en bas et en dedans, appelée la ligne du muscle soléaire, surlaquelle s’insère le muscle soléaire. Le muscle poplité s’insère au-dessus de cette ligne oblique. Le segment sous-jacent est séparé endeux par une crête verticale. Le muscle tibial postérieur s’insère endehors et le muscle long fléchisseur des orteils en dedans.Le bord antérieur, appelé crête du tibia, commence en haut au niveaudu bord externe de la tubérosité tibiale. Il descend en un S italiquedont la courbe supérieure est convexe vers l’extérieur, et se termineen bas en se confondant avec le bord antérieur de la malléolemédiale.Le bord médial n’est visualisable qu’à sa moitié inférieure.Le bord externe ou interosseux est une arête vive qui donne insertionà la membrane interosseuse.

DIAPHYSE FIBULAIRE (fig 2)

La fibula s’articule en haut avec le tibia, en bas avec le tibia et letalus. Triangulaire à la coupe, on lui décrit trois faces et trois bords.La face médiale est divisée en deux champs, antérieur et postérieur,par une crête longitudinale, appelée crête interosseuse, sur laquelles’insère la membrane interosseuse. En avant de cette crête s’insèrentle muscle long extenseur des orteils et le muscle troisième fibulaire,en arrière s’attache le muscle tibial postérieur.La face latérale est déprimée en gouttière longitudinale dans sa partiemoyenne, et donne insertion aux muscles long et court fibulaires.La face postérieure ou dorsale subit en bas un mouvement de torsion,qui la fait devenir interne. En haut s’insère le muscle soléaire, en basle muscle long fléchisseur de l’hallux.Le bord interosseux rejoint en bas en se dirigeant en avant le bordantérieur qui est le plus tranchant.L’extrémité supérieure de la tête de la fibula est un renflementconique à base supérieure dont le sommet tronqué se continue avec

Fabrice Thevenin : Interne des hôpitaux de Paris.Benoît Rousselin : Praticien hospitalier.Henri Guerini : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.Yasmina Badachi : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.Jocelyn Charlot : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.Olivia Judet : Praticien hospitalier.Sophie Chagnon : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Pascal Lacombe : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de radiologie, hôpital Ambroise Paré, 9 avenue Charles de Gaulle, 92104 Boulogne, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Thevenin F, Rousselin B, Guerini H, Badachi Y, Charlot J, Judet O, Chagnon S et Lacombe P. Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-410-A-10, 2003, 9 p.

le corps de l’os par le col. La face supérieure, ou base, présente à sapartie interne une surface articulaire plane regardant en haut, endedans et un peu en avant, s’articulant avec le tibia. En dehors et enarrière de la surface articulaire s’insèrent le tendon du bicepsfémoral et le ligament collatéral fibulaire. En avant de la surfacearticulaire existent des rugosités déterminées par les insertions desmuscles long fibulaire et soléaire.

OS DE LA JAMBE CHEZ L’ENFANT

Au niveau de leurs extrémités inférieures, les deux os de la jambene possèdent chacun qu’un seul point épiphysaire, apparu au coursdes deux premières années. La malléole interne se forme à partir del’épiphyse tibiale et sa saillie commence à se dessiner vers 6-7 ans.

L’extrémité supérieure du tibia a un point épiphysaire principalapparaissant à peu près au moment de la naissance. Vers 12-14 ans,l’ossification se complète par un point spécial pour la tubérositétibiale (antérieure) qui se soude d’abord à l’épiphyse.

Le point épiphysaire unique de l’extrémité supérieure de la fibulaapparaît vers 5 ans en moyenne.

Les épiphyses supérieures du tibia et de la fibula, épiphyses fertiles,se soudent à la diaphyse tardivement, vers 20-22 ans, les épiphysesinférieures s’étant soudées dès l’âge de 18-19 ans.

Tableau I. – Correspondance entre l’ancienne et la nouvellenomenclature.

Ancienne nomenclature Nouvelle nomenclature

Muscles

Vaste externe Vaste latéralVaste interne Vaste médialBiceps Biceps fémoralTenseur du fascia lata Tractus iliotibialExtenseur commun des orteils Long extenseur des orteilsTendon rotulien Ligament patellaireDroit interne GracileCouturier SartoriusDemi-tendineux Semi-tendineuxDemi-membraneux tendon réfléchi Semi-membraneux court tendonDemi-membraneux tendon direct Semi-membraneux long tendonLong péronier latéral Long fibulaire (péronier)Court péronier latéral Court fibulaire (péronier)Extenseur propre du gros orteil Long extenseur de l’halluxExtenseur commun Long extenseur des orteilsJambier antérieur Tibial antérieurPéronier antérieur Troisième fibulaireSoléaire SoléairePlantaire grêle PlantaireJumeau (interne, externe) Gastrocnémien (chef médial et latéral)Poplité PoplitéLong fléchisseur commun Long fléchisseur des orteilsLong fléchisseur propre du gros orteil Long fléchisseur de l’halluxJambier postérieur Tibial postérieur

Autres

Artère péronière Artère fibulaireArtère tibiale antérieure Artère tibiale antérieureArtère tibiale postérieure Artère tibiale postérieureVeine saphène externe Veine petite saphèneVeine saphène interne Grande veine saphèneNerf sciatique poplité externe Nerf fibulaire communNerf tibial postérieur Nerf tibialNerf saphène externe Nerf cutané sural inférieurNerf tibial antérieur Nerf fibulaire profondNerf musculocutané Nerf fibulaire superficielCloison intermusculaire antérieure Septum intermusculaire antérieurCloison intermusculaire externe Septum intermusculaire latéralAponévrose intramusculaire du soléaire Arcade tendineuse du soléaireAponévrose profonde Fascia jambier feuillet profondTendon d’Achille Tendon calcanéenLigament interosseux Membrane interosseuse de la jambe

1 Anatomie de la diaphyse tibiale, vues antérieure (A) et postérieure (B) (d’aprèsRouvière). 1. Muscle vaste médial ; 2. tractus iliotibial ; 3. muscle biceps fémoral ; 4.muscle long fibulaire ; 5. muscle long extenseur des orteils ; 6. muscle tibial antérieur ;7. muscle vaste latéral ; 8. ligament patellaire ; 9. muscle gracile ; 10. muscle sartorius ;11. muscle semi-tendineux ; 12. court tendon du muscle semi-membraneux ; 13. longtendon du muscle semi-membraneux ; 14. muscle poplité ; 15. muscle soléaire ; 16.muscle long fléchisseur des orteils ; 17. muscle tibial postérieur.

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30-410-A-10 Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe Radiodiagnostic

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LOGES MUSCULOAPONÉVROTIQUES DE LA JAMBE(fig 3, 4)

¶ Cloisons aponévrotiques

La jambe est entourée d’une gaine aponévrotique, interrompueseulement au niveau de la face interne du tibia où elle se confondavec le périoste.

De la face profonde de l’aponévrose jambière partent deux cloisonsfibreuses intermusculaires, l’une externe, l’autre antérieure.

Le septum intermusculaire postérieur s’étend de la face externe del’aponévrose au bord externe de la fibula, et sépare le groupemusculaire antéroexterne du groupe postérieur.

Le septum intermusculaire antérieur s’étend de la face profonde del’aponévrose au bord antérieur de la fibula. Elle sépare le groupemusculaire antérieur du groupe antéroexterne.

¶ Contenu des loges

Loge antérieure

Elle est comprise entre la face externe du tibia en dedans, la fibula etle septum intermusculaire antérieur en dehors, et la membraneinterosseuse en arrière. Elle contient quatre muscles juxtaposés dededans en dehors dans l’ordre suivant : muscle tibial antérieur,muscle long extenseur de l’hallux, muscle long extenseur des orteils,muscle troisième fibulaire.

Le muscle tibial antérieur s’insère sur les trois quarts supérieurs dela face latérale du tibia, et sur la partie supérieure et interne de lamembrane interosseuse. Ses fibres musculaires forment un corpscharnu et volumineux qui descend s’appliquer sur la face externedu tibia.

Le muscle long extenseur de l’hallux s’insère sur la partie moyennede la face médiale de la fibula et sur la membrane interosseuse. Ilchemine en arrière et en dehors du jambier antérieur, et son tendons’individualise à la partie inférieure de la jambe.

Le muscle long extenseur des orteils naît de la tubérosité externe dutibia, des deux tiers supérieurs de la face médiale de la fibula et dela membrane interosseuse. Il chemine en dehors et en avant dumuscle long extenseur de l’hallux, vers un tendon terminal quis’individualise à la partie moyenne de la jambe.

2 Anatomie de la diaphyse fibulaire, vues externe (A) et in-terne (B) (d’après Rouvière). 1. Muscle biceps fémoral ; 2.muscle long fibulaire ; 3. muscle soléaire ; 4. muscle long fibu-laire ; 5. muscle long fibulaire ; 6. muscle court fibulaire ; 7.muscle soléaire ; 8. muscle tibial postérieur ; 9. muscle long ex-tenseur des orteils ; 10. muscle long extenseur de l’hallux ; 11.muscle troisième fibulaire ; 12. muscle long fléchisseur del’hallux.

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3 Coupe horizontale transverse de la jambe, tiers moyen, côté droit, segment supé-rieur de la coupe (d’après Rouvière).1. Muscle long extenseur des orteils ; 2. nerf fibu-laire superficiel ; 3. muscle long extenseur de l’hallux ; 4. septum intermusculaire an-térieur ; 5. muscle court fibulaire ; 6. muscle long fibulaire ; 7. septum intermusculairelatéral ; 8. muscle long fléchisseur de l’hallux ; 9. artère fibulaire ; 10. chef latéral dumuscle gastrocnémien ; 11. nerf cutané sural inférieur ; 12. veine petite saphène ; 13.chef médial du muscle gastrocnémien ; 14. muscle plantaire ; 15. muscle soléaire ; 16.fascia intramusculaire du soléaire ; 17. nerf tibial ; 18. artère tibiale postérieure ; 19.muscle long fléchisseur des orteils ; 20. muscle tibial postérieur ; 21. grande veine sa-phène ; 22. membrane interosseuse ; 23. artère tibiale antérieure ; 24. nerf fibulaire pro-fond ; 25. muscle tibial antérieur.

Radiodiagnostic Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe 30-410-A-10

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Le muscle troisième fibulaire est un muscle inconstant qui s’insèresur le tiers inférieur de la face médiale de la fibula et la membraneinterosseuse. Son tendon est souvent uni à celui du muscle longextenseur des orteils.

Loge latérale

Elle comprend deux muscles, le muscle long fibulaire et le musclecourt fibulaire, situés entre les septa intermusculaires antérieurs etpostérieurs. Le muscle court fibulaire est situé dans un plan profondet s’insère sur les deux tiers inférieurs de la face latérale de la fibula.Le muscle long fibulaire s’insère sur la tubérosité externe du tibia,sur les faces antérieure et latérale de la tête de la fibula et sur la facelatérale de cet os. Il est superficiel et chemine sur la face externe dumuscle court fibulaire.

Loge postérieure

Les muscles du groupe postérieur sont placés en arrière du squelettede la jambe, de la membrane interosseuse, et du septumintermusculaire postérieur qui les séparent des péroniers latéraux.Ils sont disposés sur deux plans : quatre dans un plan profond,quatre dans un plan superficiel.Le plan profond se compose de quatre muscles appliqués sur lesquelette. Le muscle poplité est situé à la partie supérieure de lajambe. Les trois autres sont juxtaposés de dedans en dehors dansl’ordre suivant : le muscle long fléchisseur des orteils, le muscle tibialpostérieur et le muscle long fléchisseur de l’hallux. Le muscle poplités’étend de l’épicondyle latéral du fémur à la partie supérieure dutibia. Le muscle long fléchisseur des orteils naît du tiers moyen dela face postérieure du tibia. D’abord placé en dedans du muscletibial postérieur, il croise obliquement ce muscle en passant enarrière de lui. Le muscle tibial postérieur s’insère sur les deux tierssupérieurs de la face postérieure du tibia et de la face médiale de lafibula. Le corps musculaire descend obliquement en bas et endedans, entre le muscle long fléchisseur commun des orteils et lemuscle long fléchisseur de l’hallux. À la partie inférieure, le muscletibial postérieur croise le muscle long fléchisseur des orteils et passeen avant de lui. Le muscle long fléchisseur de l’hallux s’insère surles trois quarts inférieurs de la face postérieure de la fibula et est leplus externe du groupe profond.Le plan superficiel se compose de deux muscles, le muscle tricepssural et le muscle plantaire. Le muscle triceps sural est disposé enhaut en deux couches distinctes, l’une, profonde, constituée par le

muscle soléaire et l’autre, superficielle, constituée par les chefsmédial et latéral du muscle gastrocnémien. Le muscle soléaires’insère en haut sur la face postérieure de la tête de la fibula, sur laface postérieure de la fibula, à la lèvre inférieure de la ligne obliquedu tibia et au tiers moyen du bord médial de cet os. Le musclegastrocnémien s’insère sur les épicondyles fémoraux et recouvre lemuscle soléaire. La lame tendineuse terminale du muscle soléaires’unit à celle du muscle gastrocnémien pour former le tendoncalcanéen. Le muscle plantaire naît de l’épicondyle latéral du fémur,en dedans du tendon du chef latéral du muscle gastrocnémien. Ildescend obliquement et chemine entre le muscle soléaire et lemuscle gastrocnémien. Son tendon s’accole en dedans du tendoncalcanéen.

VASCULARISATION DE LA JAMBE

L’artère poplitée se divise un peu au-dessus de l’arcade du musclesoléaire en deux branches : l’artère tibiale antérieure et le tronctibiofibulaire.L’artère tibiale antérieure pénètre dans la région antéroexterne de lajambe en traversant l’orifice compris entre le tibia et la partiesupérieure de la membrane interosseuse. Elle chemine ensuite endroite ligne jusqu’au cou-de-pied, dans le fond de l’intersticecompris entre le muscle tibial antérieur et les muscles extenseurs.Le tronc tibiofibulaire se divise en deux branches, l’artère fibulaire etl’artère tibiale postérieure. L’artère fibulaire descend en bas et endehors, en arrière du muscle tibial postérieur, puis contre lamembrane interosseuse. L’artère tibiale postérieure descend enoblique en bas et en dedans et repose successivement sur le muscletibial postérieur et sur le muscle long fléchisseur des orteils.Chaque artère est accompagnée d’une ou plusieurs veines satellites.Dans les plans superficiels, cheminent en dedans la grande veinesaphène et en arrière la veine petite saphène.

NERFS DE LA JAMBE

Le nerf fibulaire commun se divise en dessous et en arrière du colde la fibula en deux branches, le nerf fibulaire profond et le nerffibulaire superficiel.Le nerf fibulaire profond gagne la loge antérieure de la jambe etaccompagne l’artère tibiale antérieure.Le nerf fibulaire superficiel descend en bas, en avant et en dehors, etdescend ensuite entre les muscles fibulaires et le septumintermusculaire antérieur jusqu’au tiers inférieur de la jambe, où ildevient superficiel.Le nerf tibial est la branche de bifurcation interne du nerfischiatique. Il descend en arrière du tronc tibiofibulaire etaccompagne ensuite l’artère tibiale postérieure.

Moyens d’explorations

RADIOGRAPHIE STANDARD [2]

Les clichés sont réalisés soit en technique classique soit en techniquenumérisée (plaque photostimulable) en incidence de face et de profil,parfois en incidences complémentaires (trois quarts) sans oublier, ettout particulièrement s’il s’agit de rechercher des lésions post-traumatiques, l’intérêt capital de réaliser une exploration de latotalité des os de la jambe, avec les articulations adjacentes.

¶ Incidence de face antéropostérieure

Technique (fig 5)

Position du sujet : décubitus dorsal. Le membre inférieur est enextension. Le pied en flexion normale et légère rotation interne peutêtre maintenu par des sacs de sable. Le mollet repose sur la cassette.Le rayon directeur est vertical, centré sur le milieu de la jambe à untravers de doigt en dehors de la crête tibiale.

4 Coupe transversale passant à la limite supérieure de la région talocrurale, côtédroit, segment supérieur de la coupe (d’après Rouvière). 1. Muscle long extenseur del’hallux ; 2. muscle long extenseur des orteils ; 3. rétinaculum inférieur des muscles ex-tenseurs ; 4. muscle court fibulaire ; 5. muscle long fibulaire ; 6. veine petite saphène etnerf cutané sural inférieur ; 7. fascia jambier ; 8. feuillet profond de la région talocru-rale ; 9. muscle long fléchisseur de l’hallux ; 10. tendon calcanéen ; 11. nerf tibial ; 12.artère tibiale postérieur ; 13. muscle long fléchisseur des orteils ; 14. muscle tibial pos-térieur ; 15. artère tibiale antérieure ; 16. grande veine saphène et nerf saphène ; 17.muscle tibial antérieur ; 18. nerf fibulaire profond ; 19. nerf fibulaire superficiel (bran-che terminale).


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La radiographie doit comporter l’ensemble des diaphyses tibiale etfibulaire avec les articulations sus-et sous-jacentes bien visibles(genou et cheville de face).On utilise des cassettes de grand format.Si le sujet est de grande taille, on peut utiliser la cassette endiagonale.

Résultats (fig 6 A, B)

La diaphyse tibiale est de même largeur aux deux extrémités. Sesdeux corticales sont limitées par des contours nets. À la partiesupérieure du contour externe de la diaphyse, on peut voir une crêted’insertion plus ou moins développée pour les fibres supérieures dela membrane interosseuse.La diaphyse fibulaire se présente parfois chez les sujets peu musclésavec une médullaire et deux corticales. Plus souvent, on distinguedeux zones dissemblables. Les deux tiers supérieurs correspondentà la zone d’insertion musculaire et sont formés, à leur partie internesurtout, d’une série de bandes verticales d’opacités différentes. Lacorticale externe a, au contraire, une limite régulière. Le tiersinférieur, ou zone de torsion, où glissent les différents tendons, ades aspects très variables : les deux corticales peuvent être

rectilignes, ou des groupes de travées parties de la corticale externese dirigent obliquement vers la corticale interne en ébauchant un N,ou, enfin, la corticale externe présente une saillie externe.

• Variantes du normal [4, 5]

Le foramen nourricier du tibia naît sur sa face postérieure,latéralement par rapport à la ligne du muscle du soléaire. Ils’observe parfois sous la forme d’une clarté linéaire verticaledescendante de 1 à 2 mm d’épaisseur et de plusieurs centimètres delong, située entre les corticales de la diaphyse tibiale.Les crêtes interosseuses volumineuses peuvent se rencontrer, enparticulier au niveau des deux tiers supérieurs du bord interne de lafibula, et à la partie supérieure de l’espace interosseux. Ces crêtesinterosseuses ou un aspect irrégulier de la zone de torsion de lafibula peuvent simuler une périostite ou des séquelles de fracture.

¶ Incidence de profil

Technique

• Profil externe ou fibulaire (fig 7, 8A, B)

Position du sujet : décubitus latéral du côté à explorer, le genou estlégèrement fléchi, le membre strictement de profil.Le membre opposé est reporté au maximum en avant, la cuisse et lajambe fléchies reposant sur des sacs de sable.Le rayon directeur vertical est centré au milieu de la jambe sur lebord postérieur du tibia.On utilise des cassettes de grand format.

• Autres incidences

Profil interne ou tibial :

– position du sujet : décubitus latéral du côté opposé à explorer, lemembre à radiographier est porté en avant. La jambe est légèrementsurélevée pour être horizontale ;

– le rayon directeur vertical est centré au milieu de la jambe sur lepéroné.Profil interne en décubitus dorsal (fig 9)

– pour les traumatisés que l’on ne peut mobiliser, on place unecassette verticalement à la face interne de la jambe en la maintenantgrâce à des sacs de sable ;

– le rayon directeur horizontal est centré au milieu de la jambe surle péroné.

Résultats

La diaphyse tibiale est sensiblement plus étroite en bas qu’en haut.Sa corticale postérieure est mince et nette. Sa corticale antérieure,répondant à la crête du tibia, est au contraire très épaisse. Parfois,lorsque la crête du tibia dessine une arête vive, la corticale se dessinepar un dégradé et non par un contour net.La diaphyse fibulaire s’infléchit légèrement en avant à sa partieinférieure. Les dédoublements de la corticale sont parfois visiblesau niveau de la corticale inférieure.

5 Position du patient pour l’incidence de la face antéropostérieure couchée. Incidencefondamentale avec cassette droite.

6A. Radiographie des diaphyses tibiales et fibulaire de face (os secs).B. Radiographie de jambe de face.

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7 Schéma de la réalisa-tion de l’incidence de profilexterne de la jambe.


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• Variantes du normal

La corticale antérieure peut parfois avoir une épaisseur considérable,donnant un aspect d’autant plus trompeur que la limitante de cettecorticale peut être estompée lorsque la crête du tibia estparticulièrement aiguë. Cet épaississement ne s’accompagne paschez le sujet sain d’un rétrécissement du canal médullaire, dont lesdeux bords restent parallèles.

Le foramen nourricier peut également s’observer sous la formed’une clarté linéaire de 1 à 2 mm d’épaisseur et de plusieurscentimètres de long, descendante obliquement de dehors en dedansà travers la corticale postérieure du tibia.

¶ Radiographie de face des deux jambes

Position du patient : décubitus dorsal, les membres en extension, lesjambes en adduction symétrique et en légère rotation interne.

Le rayon directeur vertical est centré entre les deux jambes à leurpartie moyenne.

Cette incidence est surtout réalisée chez les enfants, et permet unecomparaison plus fidèle des deux côtés.

¶ Radiographies localisées

En cas de nécessité, on peut avoir recours à des incidences de face,de profil ou de trois quarts localisées pour étudier la structure d’unelésion focale. Ces différentes incidences ne doivent être conçues qu’encomplément des incidences d’ensemble de la jambe, qui permettentseules de situer précisément une anomalie focale, notamment parrapport aux articulations sus-et sous-jacentes.

¶ Radiographies des parties molles

Elles peuvent être utiles pour rechercher des images graisseuses oucalcifiées.

¶ Mensurations

Pour être satisfaisantes, elles doivent être réalisées :

– soit par la téléradiographie de façon à diminuer l’agrandissementgéographique ;

– soit avec une règle de Bell-Thomson placée à mi-hauteur de lajambe et radiographiée simultanément avec la jambe.

ÉCHOGRAPHIE

Son intérêt principal est l’étude des parties molles de la jambe. Ellepeut aussi être utilisée pour l’analyse de la corticale osseuse, à larecherche de fracture ou de décollement périosté.

¶ Technique

On utilise le plus souvent des sondes barrettes électroniqueslinéaires de fréquences élevées (10 à 13 MHz) pour l’étude desparties molles sous-cutanées, et de fréquences plus faibles (5 à 7,5MHz) pour l’étude des plans musculaires profonds.L’exploration des différentes loges de la jambe se fait essentiellementselon l’axe transversal ou longitudinal, le patient étant en décubitus(dorsal, ventral ou latéral) et/ou en station verticale. L’étudeéchographique doit être bilatérale comparative, elle peut êtreégalement statique et/ou dynamique avec contraction musculaire.L’étude en mode doppler peut être nécessaire en cas de suspicionde pathologie artérioveineuse associée. Elle est égalementintéressante pour préciser la topographie des nerfs satellites desvaisseaux.

¶ Résultats (fig 10, 11)

L’aspect des muscles est variable selon l’axe de la coupe : aspectveiné en coupe longitudinale, avec des fibrilles musculaires quiapparaissent hypoéchogènes, parsemées de travées hyperéchogènesfines et linéaires correspondant aux éléments fibroadipeux séparantles faisceaux des fibres musculaires, aspect ponctué des muscles encoupe transversale.Les aponévroses qui séparent les différents chefs musculairesapparaissent également hyperéchogènes.

8 A. Radiographie des diaphyses tibiale et fibulaire de profil (os secs).B. Radiographie de jambe de profil.

*A *B

9 Schéma de la réalisation de l’incidence de profil interne de jambe en décubitusdorsal.

10 Échographie: coupetransversale de la jambe(tiers moyen).


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Les tendons apparaissent globalement sous forme d’une structurehyperéchogène ovalaire en coupe transversale si le faisceau d’ultrasonsest perpendiculaire aux fibres et fibrillaire avec des stries linéairesparallèles en coupe longitudinale dans l’axe du tendon. Ils sont àlimites nettes, parfois entourés d’un liseré graisseux hyperéchogène.

TOMODENSITOMÉTRIE [3]

Le scanner est l’examen de choix pour explorer les altérations de lacorticale osseuse.On effectue le plus souvent une acquisition hélicoïdale, qui permetdes reconstructions multiplanaires de bonne qualité.

¶ Technique

Le patient est le plus souvent en décubitus dorsal, les jambes placéesde manière symétrique et immobilisées.On réalise tout d’abord un topogramme centré sur les jambes,comprenant les articulations sus- et sous-jacentes, indispensablepour situer exactement le niveau des coupes à réaliser.L’épaisseur nominale de coupe et l’incrément de reconstruction sontchoisis en fonction des tissus à étudier :

– l’analyse du tissu osseux s’effectue sur des coupes fines (1 mmd’épaisseur environ) ;

– l’étude des parties molles est effectuée sur des coupes plusépaisses (5 mm environ).La matrice de reconstruction de l’image doit être la plus élevéepossible.Le champ de reconstruction est choisi en fonction de l’étudeunilatérale ou bilatérale, strictement squelettique ou avec leséléments musculaires périphériques.On adapte le filtre de reconstruction en fonction de la structure àétudier (os ou parties molles).L’injection de produit de contraste est le plus souvent indispensablesi l’on étudie les parties molles, permettant de repérer les vaisseauxet d’étudier les prises de contraste. En revanche, elle n’est pasindispensable si l’on ne s’intéresse qu’à l’analyse structurale osseuse.On visualise les images avec, à chaque niveau de coupe :

– une fenêtre parties molles (30 UH-300 UH) ;

– une fenêtre osseuse élargie (400 UH-3000 UH).On effectue des reconstructions multiplanaires afin d’affinerl’analyse des images. Les représentations en 3D de surface et lesreprésentations volumiques peuvent être utilisées (fig 12, 13).

¶ Résultats (fig 14 A, B)

Les diaphyses tibiale et péronière coupées perpendiculairement àleur grand axe montrent leur aspect triangulaire à centre clair dedensité graisseuse. La corticale tibiale est épaisse ; on visualisefréquemment un canal nourricier au niveau de la face endostale dela corticale postérieur du tibia.

Les muscles sont bien délimités par la graisse périphérique. Lesvaisseaux ont leur densité rehaussée après injection de produit de

12 Reconstruction tomodensitométrique en 3 D surfacique [jambe gauche vue de face(à gauche) et vue de profil (à droite)].

13 Reconstruction tomodensitométri-que en rendu de volume (jambe gauche vuede face).

11 Échographie : coupelongitudinale de la jambe(tiers moyen).


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contraste, les artères plus précocement que les veines. Les nerfs sontdifficilement délimités s’ils sont accolés à un muscle.

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUEL’IRM est l’examen de choix pour explorer la médullaire osseuse etles parties molles de la jambe.

¶ TechniqueCet examen permet d’explorer la jambe par des coupes frontales,axiales, sagittales ou obliques.On explore la jambe avec une antenne de surface ou avec uneantenne corps, en fonction de la topographie lésionnelle et de lanécessité d’une éventuelle analyse comparative.L’étude est multiplanaire, et comporte généralement des coupesaxiales transverses dans un but anatomique, et des coupes dans legrand axe des muscles à étudier (sagittales/coronales).La résolution spatiale désirée conditionne le choix de la matrice dereconstruction, du champ de vision de l’image et de l’épaisseur descoupes. La résolution de contraste dépend des paramètres deséquence, TR et TE.Le temps d’acquisition d’une séquence dépend de trois paramètresque fixe l’utilisateur lors de chaque séquence : la taille de la matrice,le temps de répétition TR et le nombre d’excitations. Des tempsd’acquisition courts permettent de multiplier les séquences,notamment les plans de coupes.On utilise des séquences pondérées en T1 et en T2 (écho de spin T2ou fast T2). Le choix de ces séquences T2 dépend de la machineutilisée et de la structure que l’on cherche à étudier.Les séquences pondérées en T2 et les séquences T1 après injectionde gadolinium sont réalisées préférentiellement en saturation degraisse.L’utilisation de gadolinium est nécessaire s’il existe une suspicionde pathologie tumorale ou infectieuse.

¶ Résultats (fig 15, 16) [1]

La corticale osseuse apparaît en hyposignal en séquence pondéréeen T1 et T2.

La médullaire osseuse et la graisse sous-cutanée apparaissent enhyposignal en T1 et en signal intermédiaire en T2.

Les muscles sont en signal intermédiaire en T1 et en T2. Les coupesaxiales et dans le grand axe des muscles permettent de bienindividualiser les différents compartiments, les aponévroses et lesinterfaces graisseuses.

Les nerfs ne sont pas visibles car ils sont accolés aux plansmusculaires.

Conclusion

L’exploration de la jambe en imagerie fait appel à la radiographiestandard, l’échographie, le scanner ou l’IRM. Ces différents examenssont de pratique quotidienne, ils sont réalisés en fonction de lapathologie suspectée : la corticale osseuse est explorée en radiographiestandard ou en tomodensitométrie, alors que la médullaire osseuse estmieux appréciée en IRM.Les plans musculaires et les parties molles de la jambe sont étudiés enéchographie ou en IRM.

14 Coupe tomodensitométrique transversale en fenêtre osseuse (A) et musculaire (B)passant par le tiers inférieur de la jambe.

*A *B

15 Imagerie par réso-nance magnétique en coupetransversale passant par letiers supérieur de la jambeen pondération T1 (A) et T2(B).

*A

*B


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Références[1] Kang HS, , Ahn JM, Resnick D. MRI of the extremities, an

anatomic atlas (2nd ed). Philadelphia : WB Saunders, 2002[2] Keats TE, Anderson MW. Atlas of normal roentgen variants

thatmaystimulatesdisease (7th ed).St Louis :Mosby,2001

[3] Resnick D. Bone and joint imaging (2nd ed). Philadelphia :WB Saunders, 1996

[4] Resnick D. Diagnosis of bone and joint disorders (4th ed).Philadelphia : WB Saunders, 2002

[5] Rogers LF.Radiologyof skeletal trauma(3rd ed).NewYork :Churchill Livingstone, 2001

[6] Rouviere H, Delmas A. Anatomie humaine (tome 3).Paris :Masson, 2002

16 Coupe longitudinale de la jambe en IRM pondération T1(A) et T2 (B).

*A *B


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Health & Medicine

Techniques d’exploration d’imagerie de la jambe