Traitement endodontique

LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Réaliser par Hadj Sahraoui Saousene

Professeur : Dr Chaabnia

2014/2015

INTRODUCTION

L'endodontie est la discipline de l’odontologie qui concerne la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies de la pulpe et du péri-apex. Lors de pathologies irréversibles potentielles ou avérées de la pulpe dentaire, un traitement endodontique est réalisé.Son objectif est la conservation sur l'arcade des dents , après leur avoir redonné préalablement un état de santé biologiquement, cliniquement et radiographiquement contrôlable ainsi qu'une fonction normale.

Définition

Le traitement endodontique (TE) est une procédure qui consiste à traiter les maladies de la pulpe et du périapex ainsi à transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade, s'appliquant de l'extrémité coronaire à l'extrémité apicale d'un réseau canalaire d'une dent ou d'une racine dentaire.

Objectif du traitement endodontique:

Éliminer et neutraliser toutes substances organiques contenues dans le réseau canalaire. Il s'agit du débridement ou parage canalaire

Élargir le canal principal, en suivant sa forme initial

Obturer le réseau canalaire (obturation tridimensionnelle)

Indication du traitement endodontique:

Pulpite irreversible

Pulpe nécrosée avec ou sans signes cliniques et/ou radiographiques de parodontite apicale

Pulpe vivante dans les cas suivants: pronostic défavorable de la vitalité pulpaire, probabilité élevée d’exposition pulpaire au cours de la restauration coronaire n’autorisant pas le coiffage direct, amputation radiculaire ou hémisection

Contre-indication du traitement endodontique :

D’ordre médical :Formelle: cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuseRelative : cardiopathie a risque moins élevé dans tous les cas, chez ces patients, les soins endodontiques ne doivent être réalisés que si TROIS CONDITIONS sont remplies : CHAMP OPÉRATOIRE ÉTANCHE [DIGUE],

TOTALITÉ DE L’ENDODONTE ACCESSIBLE, RÉALISATION EN UNE SEULE SÉANCE.

Dent sans avenir fonctionnel, ne pouvant être restaurée de manière durable.

Dent avec un support parodontal insuffisant.

Les étapes du protocole opératoiredu traitement endodontique :

Radiographie préopératoire Anesthésie Champs opératoire Réalisation de la cavité d'accès Repérage et cathétérisme des canaux Etablissement de la longueur de travail +

radiographie de mensuration Mise en forme canalaire Obturation canalaire Radio de control

1-LA RADIOGRAPHIE AU COURS DU T.E.

Le ou les clichés pré-opératoires renseignent sur l’anatomie canalaire et l’intégrité du parodonte. Ces clichés constituent aussi un élément de référence sur l’état de la dent avant traitement.

Le ou les clichés per-opératoires permettent de contrôler les phases du traitement : estimation et contrôle de la longueur de travail lime en place, contrôle de l’ajustage du maîtrecône avant obturation. Le nombre de clichés peut être réduit par l’utilisation de localisateurs électroniques d’apex.

Le cliché post-opératoire permet de contrôler la qualité de l’obturation et constitue un élément de référence pour le suivi du patient.

2-Anesthésie

L'anesthésie de la dent concernée doit être profonde obtenue rapidement et dure suffisamment longtemps pour compléter le traitement dans la séance sans inconfort pour le patient.

Au niveau du maxillaire et le bloc incisivo-canin mandibulaire on utilise l’anesthésie para-apical tandis qu’au niveau du bloc prémolo-molaire mandibulaire une anesthésie tronculaire est effectuée.

QUICKSLEEPER

C'est une variante de l'anesthésie intra-septale mais son impact est plus apical. Elle est très efficace. L'assistance électronique (Quick Sleeper®) l'a rendue plus intéressante en Odontologie Pédiatrique.

L'efficacité étant liée à la concentration d'anesthésique dans l'os, ce type d'anesthésie est moins efficace en cas résorption osseuse physiologique ou inflammatoire. Elle est donc moins efficace pour l'extraction d'une dent de lait avec infection osseuse. Ne pas l'utiliser lorsque le germe de la dent sous-jacente est proche.

Cette anesthésie permet avec une quantité minime d'anesthésier la dent de chaque côté du point d'injection, sans insensibilisation des muqueuses. Cela supprime le risque d'auto-morsure rencontré avec les anesthésies par infiltration.

Cette anesthésie se fait en quatre temps :

anesthésie en surface de la gencivepénétration jusqu'au contact osseux, 2-3 mm sous la ligne des colletspénétration dans l'os avec ou sans rotation de l'aiguilleinjection lente (si possible avec assistance électronique)

La quantité injectée détermine le nombre de dents anesthésiées (2 à 8 dents avec une injection), la durée et la puissance de l'anesthésie.

Ces caractéristiques en font l'anesthésie dentaire la plus efficace avec un protocole de réalisation simple.

3-Champ opératoire:

La pénétration dans le système endodontique stérile doit se faire dans des conditions d’asepsie optimales. La pose du champ opératoire permet non seulement de s’assurer que toutes les précautions sont prises dans ce domaine mais également de protéger le patient des risques d’ingestion ou d’inhalation de produits chimiques utilisés lors de la désinfection ou d’instruments endodontiques qui pourraient échapper au praticien.

la cavité d'accès :La cavité d’accès constitue la porte d’entré vers l’endodonte, sa réalisation repose sur des principes qu’on doit respecter pour avoir un bon accès canalaire assurant une bonne préparation canalaire .

les caractères de la cavité d’accès:-Une localisation: Idéalement, cette cavité doit se situer dans l'axe du ou des canaux, pour les

dents antérieures (incisives et canines) la projection de l'axe canalaire passe par le bord incisif, et pour des raisons esthétiques évidentes, la cavité sera le plus souvent réalisée sur la face linguale ou palatine. Pour les dents cuspides, la cavité d'accès sera réalisée sur la face occlusale.

-Une dimension: les parois verticales sont réalisées d’une manniére divergentes, ouvertes vers la face occlusale, de façon à éliminer toute contre-dépouille du plafond pulpaire, et rendre un accès visuel direct aux orifices canalaires. Ainsi offrir , une meilleure assise au pansement provisoire.

-Une forme bien déterminée: Elle doit correspondre à l'anatomie pulpaire de chaque dent, et être en rapport avec la morphologie du plancher pulpaire.

FORMES DE CONTOUR ET LOCALISATIONS

IDÉALES DES "CAE" SELON CHAQUE DENT:

Bloc incisivo-canin superieur : La CAE doit se situer au centre de la face palatine, au-dessus du cingulum, la forme est triangulaire à sommets arrondis, avec une base vestibulaire et un sommet palatin, sauf pour la canine le dessin est ovalaire



Première prémolaire supérieureL'anatomie de cette dent est très complexe et très variable d'un individu à l'autre. En effet, 60 % des premières prémolaires supérieures présentent deux racines et deux canaux, 40 % une racine et deux canaux , la forme de contour de la CAE sera donc ovalaire dans le sens vestibulopalatin, les cornes pulpaires se trouvant sous leur cuspide respective.



Deuxième prémolaire supérieure

Dans 85 % des cas, elle ne possède qu'une racine avec parfois deux canaux.La forme de contour est plus ronde que pour la première prémolaire et se trouve moins déportée vers les cuspides. Si l'on ne trouve qu'un canal et qu'il n'est pas au centre de la dent c'est qu'il y en a un deuxième



Molaires supérieuresLa forme de contour est trapézoïdale légèrement décalée mésialement pour la première molaire, plus centrale pour la deuxième. Le trapèze aura des angles arrondis, la grande base étant vestibulaire, la petite palatine. Il faut faire attention à la présence fréquente d'un deuxième canal mésiovestibulaire, situé en direction palatine.



Bloc incisivo-canin inferieur:Le point d'élection est situé sur la face linguale dans la moitié supérieure, l'axe de la cavité étant parallèle à l'axe de la dent. La forme est très ovalaire dans le sens vestibulolingual (forme de 8),



Prémolaires inférieuresLa forme de contour est arrondie légèrement déportée vestibulairement, au centre du sillon médian. L'axe de la cavité est légèrement déporté lingualement à cause de l'angulation couronne/racine.



Molaires inférieuresLa forme de contour est là aussi trapézoïdale avec des angles arrondis, le côté distal étant le plus court, le mésial plus long car il y a deux canaux mésiaux, un mésiolingual se trouvant légèrement plus vestibulaire que la cuspide mésiolinguale, un mésiovestibulaire, se trouvant bien à l'aplomb de la cuspide mésiovestibulaire. -La corne distale se situe dans la zone neutre au milieu de la dent-La corne ML se trouve en distal de la fossette proximale, et immédiatement derrière le sillon central -Depuis la corne ML, tracer un ligne parallèle à la face proximale mésiale- La corne MV est située sur cette ligne , sous la pointe cuspidienne MV

Les principes de préparation de a cavité

d'accès :

Il est nécessaire de réaliser un certain nombre d'opérations préliminaires avant d'entreprendre la préparation des cavités :•Connaître l'anatomie de la dent à traiter et analyser le cliché radiographique préopératoire de la dent pour connaître l’anatomie endodontique particulière de la dent •Etablir un diagnostic précis et un plan de traitement ; et, le plus souvent, préparer la dent elle-même à l'intervention comme le dit Shilder : " le prétraitement de la cavité d'accès est l'élimination de toute la carie et de toutes les restaurations coronaires défectueuses, suivie du remplacement des parties coronaires manquantes par un ciment solide, une bague de cuivre ou une bague orthodontique. Le rôle de ce prétraitement est de permettre la mise en place de la digue, d'éviter l'invasion salivaire lors d'un traitement endodontique (la salive peut passer sous un amalgame défectueux), d'éviter à la dent de se casser, d'utiliser des solutions d'irrigation sans que le patient ait un mauvais goût dans la bouche, de permettre la réalisation d'une bonne cavité d'accès ".

OBJECTIFS DE LA PRÉPARATION de CAE

•la visibilité des entrées ou orifices canalaires •l'accès le plus direct possible des canaux jusqu'à la limite apicale, sans interférences occlusales •la totale élimination des débris dentinaires ou pulpaires de la chambre pulpaire •l'irrigation efficace du système canalaire •le passage et le travail aisé de l'instrumentation canalaire, sans interférences ni contraintes dentinaires ou amélaires coronaires tant pour le parage, que pour la mise en forme et l'obturation du canal, et ce, quelle que soit la technique employée ;•enfin, la tenue du pansement provisoire, donc l'étanchéité de la cavité endodontique, procurer une assise convenable au pansement coronaire temporaire pendant les inters séances.Matériel

• Sonde de Rhein• Sonde 17 • Fraises turbine• Un foret X-Gates destiné à préparer et parfaire les entrées canalaires avant la mise en place

de la première lime de cathétérisme•Fraise endoZ pour les pluriradiculées (la fraise Zekrya endo)

Préparation de la cavité d'accès:Avant toute préparation et pénétration il faut en premier lieu dessiner la cavité d'accès à l'aide d'une fraise boule puis la cavité est approfondie en direction de la chambre pulpaire après élimination du plafond pulpaire on doit éliminer les interférences, régulariser les parois et mettre en dépouille la cavité d'accès

Contrôle de la CDE:Visuel: la création de la cavité d'accès doit permettre de repérer visuellement les entrées canalaires dans la plupart des cas.A la sonde no 17: vérifier qu'on n'a pas laissé de contre-dépouilles au niveau du plafond pulpaire, où du tissu pulpaire pourrait rester accroché et compromettre ainsi le succès du traitement endodontique, faire les rectifications nécessaires Avec une sonde de Rhein: vérifier l'accessibilité des canaux et l'orientation, là aussi, afin de rectifier si nécessaire.

Cavité d’accés endodontique

Nettoyage et mise en forme du système canalaire

Rappel sur l'anatomie endodontique:Weine a classé les configurations canalaires rencontrées au sein d’une racine en quatre types :Type I : un seul canal allant de la chambre pulpaire à l’apexType II : 2 canaux partant de la chambre pulpaire et se rejoignant pour n’en former qu’un seul, peu avant l’apexType III : deux canaux séparés et distincts allant de la chambre pulpaire jusqu’à l’apexType IV : un seul canal qui part de la chambre pulpaire et se divise en deux canaux séparés et distincts avant l’apex

2-classification de Vertucci : Selon la classification de VERTUCCI, le système canalaire peut épouser 8 trajectoires différentes :

- type I : un canal unique depuis la chambre pulpaire jusqu’à l’apex,- type II : deux canaux séparés partant de la chambre pulpaire et se rejoignant peu avant l’apex pour former un canal,- type III : un canal quittant la chambre pulpaire, se divisant en deux canaux qui se rejoignent pour sortir en un canal,- type IV: deux canaux distincts depuis la chambre pulpaire jusqu’à l’apex,- type V : un canal quittant la chambre pulpaire et se divisant peu avant l’apex en deux canaux séparés avec deux foramina apicaux,- type VI : deux canaux séparés quittant la chambre pulpaire, s’unissant dans la racine et se divisant près de l’apex pour sortir par deux canaux distincts,- type VII: un canal quittant la chambre pulpaire, se divisant puis se réunissant dans la racine pour finalement se rediviser près de l’apex en deux canaux distincts,- type VIII : trois canaux séparés depuis la chambre pulpaire jusqu’à l’apex.

Objectif de la préparation canalaire. (shilder debut

des années 1970):

•Elimination la plus parfait possible du tissue organique pulpaire et agents pathogènes

•Le respect du trajet canalaire, des structures apicales, de la position et du diamètre du foramen

•l'obtention d'une conicité régulière de la structure canalaire de la chambre pulpaire jusqu'au foramen, pour favoriser le nettoyage .elle va permettre la réalisation d'une obturation tridimensionnelle.

Technique opératoire :

1-irrigation:

Les objectifs de l’irrigation sont l’élimination des micro-organismes, et des débris, la lubrification des instruments canalaires et la dissolution des débris organiques et minéraux. La circulation et le renouvellement des solutions d’irrigation sont facilités par une mise en forme adéquate.Quels que soient la technique ou les instruments utilisés, l'irrigation joue un rôle primordial en endodontie, et fait partie intégrante de la séquence de mise en forme,contrairement à une fausse idée largement répandue, ce ne sont pas les instruments endodontiques qui permettent directement, par leur travail de coupe de la dentine et d'élargissement, le nettoyage et l'élimination des bactéries du système canalaire. Le nettoyage du système canalaire repose sur les solutions d'irrigation.

Solutions d'irrigation:Hypochlorite de sodium (Nao cl):o Chasse de débris du canalo Lubrification des instrumentso Un très large spectre antibactérien o Pouvoir solvant des tissus organiques o Une basse tension superficielle

L'hypochlorite de sodium a été conseillé à des concentrations allant de 0,5 % à 5,25 %. En fait, il s'agit de trouver la concentration optimale pour une action solvante et antiseptique efficace, tout en maintenant une toxicité minimale.Son action est liée à la quantité du chlore actif libérée dans le canal lors de sa dissociation. Plus la concentration de la solution utilisée est élevée, plus la quantité de chlore actif est importante. Lors de l'utilisation de solutions moins concentrées, il faudra renouveler très fréquemment la solution et rallonger le temps de contact, afin de maintenir une concentration élevée de chlore actif dans le canal.

Matériel utilisé pour l’irrigation:Le nécessaire pour l'irrigation comporte une seringue de 2,5 ml et une aiguille fine (30/100e ou 40/100e), sans biseau. La présence d'une ouverture latérale peut constituer une prévention contre l'injection de l'hypochlorite de sodium dans les tissus péri apicaux.

Lors de l'irrigation, l'aiguille, courbée à 45°, est insérée le plus loin possible dans le canal, jusqu'au contact des parois. Elle est alors retirée légèrement afin de ménager un espace de reflux, la solution est alors éjectée lentement et sans pression

2-Cathétérisme ou pénétration initiale:C'est l'exploration active du canal ou des canaux .Cette étape, la plus délicate à

mener est peut-être celle qui demande le plus d'expérience à l'opérateur. L'objectif principal, nous l'avons vu, est d'atteindre la jonction cémentodentinaire, en respectant la trajectoire naturelle du canal.

Règles du cathéterisme canalaire:

•Radiographie préopératoire

•Utiliser des instruments adaptés en longueur et en diamètre au canal

•Précourber l'instrument

•Ne jamais forcer l'instrument en cas de blocage pendant la progression

•Travailler sous irrigation permanente (effet lubrifiant facilitant la pénétration) avec notamment l'emploi de gel à base d'EDTA (RCprep).

Techniques opératoires et matériels pour cathétérisme :

Technique manuelle

Classiquement, Marmasse ,Schilder ,Weine , Hess ,Laurichesse , proposent une pénétration initiale à l'aide de broches et de limes K de petit diamètre (6, 8, 10/100 mm). L'efficacité de la lime K dans la pénétration, grâce à sa rigidité et son profil en fait un instrument de cathétérisme de choix Cependant, la lime K présent quelques inconvénients : la pointe de l'instrument se déspiralise dans le sens antihoraire, et la mémoire élastique de l'instrument trop rigide risque de déplacer le foramen apical.

C'est pourquoi plus récemment sont apparus sur le marché des instruments non plus torsadés mais usinés, de même profil que les limes K : les MMC (Micro Megacathéter) qui ne sont destinés qu'à la pénétration initiale du canal, en aucun cas à son élargissement. Ces instruments seront associés aux MME (Micro Méga Elargisseur) de même profil que les limes H, destinés eux à l'élargissement initial du canal. Les MMC et MME sont des instruments à pointe non active, existant dans les diamètres 8, 10,15/100 mm.

3-Détermination de la longueur du travail :

La limite apicale ayant été choisie et étant constituée pour la plupart des auteurs par la jonction cémentodentinaire, il faudra s'y tenir tout au long du traitement endodontique Le problème est de mettre en évidence cliniquement cette jonction Différentes méthodes ont été et sont proposées.

o Méthodes empiriqueso Méthodes radiographiqueso Bissection et règle de troiso Méthodes électroniques de localisation d'apex

4-parage et mise en forme :

Instrumentation canalaire de préparation:

Actuellement la préparation canalaire fait appel à une instrumentation qui peut être manuelle ou mécanisée appelé encore assistée, des instruments sonore et ultra sonore peuvent également compléter la préparation .de nouvelles technologies telle que le laser sont également utilisées.

Les instruments endodontiques qu'ils soient manuels ou mécanisés sont constitués de 3 parties :•Le manche qui permet la préhension manuelle de l'instrument ou son adaptation sur le contre angle•La tige qui est l'ébauche du fil métallique a partir duquel est fabriqué la partie travaillante elle peut être de section ronde, carrée ou triangulaire•La lame active c'est la partie travaillante de l'instrument située dans le prolongement de la tige

Les instruments endodontiques sont réalisés soit en acier inoxydable soit en alliage à mémoire de forme à base de nickel titane

Les principaux instruments manuels :Il s'agit essentiellement des lime K, lime H ainsi que les broches endodontiques

Lime K (kerr):Les limes K existent en acier inoxydable et en Ni Ti, torsadées ou usinées de section carrée, le pas de ses instruments reste court donc il représente un grand nombre de spires.Action: principalement en translation (va et vien) et ou rotation (rotation horaire d'un 1/8 de tour)

Lime H (Hedstrom) ou racleur:Ce sont des instruments de mise en forme canalaire, très tranchant usiné à partir d'une ébauche a section ronde (chapeau chinois renversé) fabriqué en acier inoxydable ou en NiTileurs pas est court est constant.Ils servent essentiellement à l'élargissement après le passage de la lime K du même numéroAction: mouvement de traction avec appui pariétal

Les broches :Ce sont des instruments torsadé ou usiné en acier inoxydable ou en NiTi, de section triangulaire Action: mouvement de rotation 1/4 de tour sens horaire et retrait

Instrument en NiTi:Ce sont des instruments qui présentent l'avantage d'être 6 fois plus flexible que les instruments traditionnels en acier, les propriétés mécaniques du NiTi et son superplasticité, font de celui-ci un excellent alliage pour les instruments endodontiques.Grace à leur flexibilité ils parviennent à respecter l'anatomie radiculaire et suivre le trajet canalaire sans la nécessité d'une précourbure, mais les instruments en NiTi manuel présentent en général une faible capacité de coupe que ceux en acier inoxydable

Instrumentation manuelle :L'instrumentation manuel: l'endodontique classique est la technique de préparation la plus ancienne .même si elle a tendance a laissé du terrain face aux techniques assistés elle reste toujours d'actualité car ces dernières nécessitent généralement une phase initiale réalisé par les instruments manuels (repérage des entrés canalaires et pénétration initiale)

Norme ISO :Les instruments endodontique manuels répondent à la norme SIO organisation international des standards qui sont:•Code couleur = dimension des instruments =la longueur de a tige+ la lame active =19, 21, 25, 27 31mm avec une longueur fixe de la lame active de 16 mm Le numéro de l'instrument correspond au diamètre de la lame active à 1 mm de la pointe •La conicité = fixe de 2% =0,02 =le diamètre de la lame active augmente de 0,02 chaque 1mm

Les différentes techniques

préparation canalaire:

Technique manuelle:Il s'agit de réaliser la préparation du canal, depuis le cathétérisme jusqu'à la mise en forme définitive, à l'aide d'instruments manuels de diamètre croissant, sans jamais sauter de numéro, sous irrigation abondante. Le passage à l'instrument de diamètre supérieur ne se fera que si l'instrument précédent est libre dans le canal, à la longueur de travail, jusqu'au 25/100 minimum.

Séquence instrumentale et technique opératoire : (step back)

Après cathétérisme et détermination de la LT, sous irrigation de 1 à 2 ml d'hypochlorite de sodium à 2,5 % entre chaque passage d'instrument, la séquence est la suivante:Broche = 15 20 25 à la longueur de travail ==30 la longueur de travail -1mmLime K ou H =15 20 25 longueur de travail 30 longueur de travail -1mm

Techniques mécanisées:

Manuelle + mécanique:

De nombreux contre-angles dits " endodontiques " ont été commercialisés dans le but d'accélérer et d'améliorer le travail répétitif de raclage des parois. L'un des plus anciens et des plus performants, encore utilisé de nos jours, est le contre angle Giromatic.il faut les associer au moins pour le cathétérisme, à l'instrumentation manuelle. Bien entendu, les règles de séquence sérielle de passage des instruments et d'irrigation devront être respectées.

Manuelle + système sonore:

L'apparition dans les années 1985/1986 de générateurs d'ondes sonores appliqués à l'endodontie, a permis à Laurichesse de mettre au point la technique dite " d'appui pariétal " ou TAP. Cette technique associe l'instrumentation manuelle sérielle classique pour le cathétérisme et la récapitulation, à une instrumentation spécialement conçue dite " sonique ", transmettant la vibration sonore produite par la pièce à main sur laquelle elle est montée , l'opérateur imprimant un mouvement linéaire et circonférentiel en appui sur les parois canalaires. Cette technique ressemble en tous points à celle décrite précédemment (manuelle-mécanisée).

Technique manuelle et ultrasonoreLa technique de préparation canalaire mixte manuelle-ultrasonore a été mise au point par Martin et Cunningham Actuellement, deux systèmes de production d'ondes ultrasonores sont employés : la piézoélectricité (Piezon Master 400 de EMS) et la magnétostriction (Cavi-Endo de Detrey). Les instruments vibrent à une fréquence de 27 000 Hertz. Les appareils se composent d'une unité de production des ondes ultrasonores, d'un réservoir pour le liquide d'irrigation et d'une pièce à main spécifique sur laquelle seront montés les instruments endodontiques spéciaux : des limes K dites " endosoniques " du no 15 au no 35 et des limes diamantées du no 25 au no 45.Le principe de fonctionnement est le même que pour les appareils sonores : la cavitation.

Technique manuelle et rotative :Il s'agit en fait de la technique " step back " de Schilder , où une partie de la préparation canalaire est réalisée manuellement comme déjà décrit, une autre partie à l'aide d'instruments rotatifs représenté par les forêts, ils sont destinés à l'élargissement de la partie coronaire afin de redresser les courbure et éliminer les interférences et ainsi favoriser l'accès instrumentales au tiers apical .Il existe de nombreuses variété de forets les plus utilisés sont les forets Gates Gilden et les forets Largo. L'utilisation des forets doit toujours rester limitée à la portion rectiligne des canaux vu le risque majeur de perforation en cas de tentative de franchir une courbure canalaire.

Instruments endodontique NiTi en rotation continue :

L'utilisation des instrument en NiTi en rotation continue ,permettait de compenser le manque d'efficacité de coupe de l'alliage constater lors d'une utilisation purement manuelle, La préparation canalaire avec des instrument endodontique NiTi en rotation continue repose sur le concept de préparation canalaire coronoapicale (CROWNDOWN)

Principes généraux d'utilisation des instruments rotatifs en nickel-titane• Respect de la vitesse de rotation préconisée par le fabricant, par l'utilisation de contre-angles ou de moteurs spécifiques.• Respect de la séquence instrumentale propre au système utilisé.• Une lime nickel-titane rotative ne doit jamais être insérée d'emblée dans un canal dont la perméabilité n'a pas été vérifiée avec une lime manuelle en acier.• La pression sur le contre-angle doit être faible. Elle est accompagnée d'un mouvement de va-et-vient dans le sens vertical, qui limite l'engagement dans le canal.• Les instruments ne doivent pas être maintenus en rotation à la même longueur dans le canal, sans mouvement vertical de va-et-vient. L'immobilité dans le sens vertical peut entraîner une fracture de l'instrument par fatigue cyclique ou un déplacement de la trajectoire canalaire avec apparition de butée.

• Les instruments doivent être vérifiés après chaque passage, afin de déceler un défaut éventuel. Un instrument dévrillé doit être immédiatement éliminé.• Il est indispensable de respecter la période nécessaire à l'apprentissage de la technique, et ce, quel que soit l'instrument utilisé. Ainsi, la technique doit être essayée sur une ou deux dents extraites afin de se familiariser avec la rotation continue et la sensation tactile des instruments. Les instruments rotatifs en nickel-titane présentent des caractéristiques différentes et des séquences d'utilisation variables. Il est donc important de prendre la mesure d'un nouvel instrument en réalisant plusieurs traitements sur dents extraites avant utilisation en bouche.• Et surtout, il est primordial de connaître les contre-indications et les limites d'utilisation des instruments rotatifs en nickel-titane

Avantage de l'utilisation des instruments en NiTi:

L'utilisation 'instruments endodontique NiTi en rotation continue a incontestablement permis une amélioration de la qualité de préparation un abord plus aisé des cas complexes et des complications per et post opératoire moindres, à ceci différentes raisons :

•La superplasticité du NiTi favorise le respect de l'anatomie canalaire lors de la préparation et permet d maintenir la constriction apicale en minimisant le phénomène d'évasement et de transport ,le risque de perforation ,de faux canal et de butée est plus réduit .•La conicité augmentée permet une préparation coronoapiacale optimale sur le plan mécanique avec un meilleur parage et évacuation amélioré des débris ainsi que sur le plan chimique une bonne et profonde irrigation. Toute fois la conicité majoré a pour inconvénient de rendre rigide les instruments de gros diamètre et d'augmenter le risque d'erreur peropératoire , afin d'y pallier et pour diminuer le risque de vissage divers solution ont été envisagées on cite la mise au point d'instrument a conicité variable permettant la réduction du risque de blocage par diminution des surface de contact entre instrument et parois dentinaires .•Le nombre réduit d'instruments, les séquences bien établies, l'utilisation d'une assistance (mécanisation la technique) et la rapidité de la réalisation rendent la préparation plus ergonomique et moins fatigante aussi bien pour le patient que pour le praticien

Les limites de l'utilisation des instruments en NiTi:•Allergie au nickel constitue une contre-indication•Accès buccal limité •Les contraintes répétées de flexion peuvent générer une fatigue cyclique de l'instrument •Le risque de fracture instrumental est majeur en cas d'une forte courbure

Précaution d'emploi clinique:•Analyse de la radiographie préopératoire doit être très précise afin d'orienter le clinicien vers un choix optimal et de séquence en fonction des difficultés à prévoir•Le protocole préconisé par le fabricant doit être respecté, en particulier la vitesse de rotation qui doit être maintenue constante durant toute la préparation •La préparation doit s'effectuer selon un mouvement d va et vient de faible amplitude sans pression et sous irrigation (association de NaCl et EDTA)•Introduction et retrait en marche afin d'éviter tout problème de blocage.•L'inspection visuelle et le nettoyage de chaque instrument l'aide d'une compresse doivent être effectué après chaque usage

Indication: Il n'existe que peu de contre-indication tous les types de traitement endodontique initial retraitement préparation sur dent définitives ou temporaires peuvent être réalisé par ce système.

OBTURATION CANALAIRE

Après l'éviction du parenchyme pulpaire et la préparation de la cavité endodontique, l'obturation de tout le système canalaire est indispensable pour prévenir tout risque de réinfection ou un éventuel essaimage microbien à distance.Le succès d'une fermeture hermétique complète de l'endodonte dépend directement de la forme de la préparation, de ses limites, et de la qualité du nettoyage.

Comme le souligne Laurichesse : " l'obturation doit isoler le système canalaire de son environnement parodontal, pour ne laisser au contact de ce dernier que le cément, seulement susceptible d'assurer une réparation dans la zone périapicale, après disparition de la pulpe ".

Objectif de l’obturation canalaire:

prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines, Emmurer les bactéries qui n'ont pas été détruites lors de la phase de mise en forme et de

nettoyage pour les « couper » de leur source de nutrition, Combler les espaces vides, et créer un environnement biologique favorable à la

cicatrisation (Schilder, 1967)).

QUAND faire l’obturation canalaire:L'obturation canalaire peut être réalisée chaque fois que:

le canal a été correctement mis en forme, le canal peut être séché. En effet, si un canal présente un suintement apical et que le

séchage parfait à la longueur de travail ne peut pas être obtenu, l'obturation devra être remise à une séance ultérieure,

la dent est asymptomatique. Il est totalement contre-indiqué d'obturer une dent qui présente des symptômes de desmodontite apicale, sous peine d'entraîner une exacerbation des signes cliniques

TECHNIQUES D'OBTURATION

CANALAIRE:

Technique classique:Obturation canalaire avec pâte seulement:C'est l'obturation du système canalaire avec une pâte la plus utilisée est la pâte de l'oxyde de zinc eugénol de consistance crémeuse cette technique est indiquée pour les différentes préparations canalaire Matériels et matériaux nécessaires: Le bourre pate d'Henri lentulo Pate d'obturation

Technique :O Choix du lentulo selon le N° de l'avant dernier instrument de préparation O Vitesse de rotation entre 1000 à 4000 tours/mn O Sens de rotation = horaireO Le lentulo est enrobé de pâte et introduit dans le canal jusqu'à l'arrêt O Retirer le lentulo de 1mm et ensuite mise en marche du contre angle O Retirer le lentulo progressivement tout en marchant d'une façon lenteO L'opération est répétée jusqu'à ce que la pâte déborde du canal dans la cavité d'accès

AvantageTechnique facile simple convient aux différentes techniques InconvénientMauvaise homogénicitéLes canaux latéraux et accessoires ne sont pas obturés

Pâte d'obturation et cône de gutta-percha, ou obturation " monocône «

C'est une obturation avec une pâte canalaire insérée à l'aide d'un bourre-pâte et l'insertion de cônes de gutta-percha, agissant comme des coins .C'est la seule technique d'obturation qui peut être utilisée quelle que soit la technique dePréparation choisie (élargissement, ampliation, " step-back ").

Matériels et matériaux nécessaires Bourre-pâte de Lentulo cônes de gutta-percha normalisés ; pâte d'obturation canalaire (ciment), consistance " vaseline " ; un fouloir à canal " plugger ".

TechniqueChoix du cône : il doit atteindre la limite apicale de la préparation. Son diamètre correspond à celui du dernier instrument utilisé pour la préparation apicale. Un cliché radiographique peut être nécessaire pour vérifier son enfoncement.Mise en place de la pâte d'obturation : le bourre-pâte est monté sur un contre-angle bague verte, enduit de ciment, puis inséré, à l'arrêt, dans le canal jusqu'à la longueur de travail On actionne alors le micromoteur, et on déplace le bourre-pâte en peignant chaque génératrice du canal, le retrait se faisant avec le bourre-pâte en mouvement Mise en place du cône principal : il est positionné dans le canal jusqu'à la longueur de travail moins 1 mm, des cônes accessoires peuvent être disposés à sa périphérie (Canaux ovoïdes) L'obturation est terminée : on sectionne les cônes à l'entrée du canal avec un instrument chauffé au rouge, et avec le fouloir, on exerce une pression axiale pour tasser les cônes

Avantages et inconvénients:C'est une technique simple, rapide, permettant le respect de l'anatomie canalaire initiale.Elle est utilisable avec tous les types de préparation canalaire. Différentes études réalisées" In vitro ", n'utilisant pas les mêmes méthodes d'évaluation de l'herméticité de l'obturation, ont montré que le scellement apical ainsi obtenu était inférieur à celui réalisé par les méthodes de condensation de la gutta-percha

Autre technique:

Condensation latérale de la gutta-percha à froid

Condensation latérale de la gutta-percha à chaud (thermopactde sauveur / endotec de martin)

Condensation latérale au ultra son

Condensation verticale de la gutta-percha à chaud

Compactage thermomécanique de la gutta percha (technique de mac spadden)

Système Thermafil

Système Thermafil

Ce système original a été proposé par Johnson en 1978 .Il a subi depuis de nombreuses améliorations, et est seulement apparu en France en 1992, commercialisé par Septodont.L'originalité du système réside dans la présentation du système d'obturation: Il s'agit d'un cône métallique en nickel, enduit de gutta-percha, et muni d'un manche. Est associé au système un appareil de chauffage précis permettant de ramollir la gutta (à température de 59 °C) pour l'amener en phase alpha, et permettre l'insertion de l'obturateur Thermafill dans le canal.

Technique

Essayage de la jauge correspondant au diamètre de la lime apicale maîtresse, elle doit arriver à la longueur de travail.

Réchauffement de l'obturateur dans l'appareil prévu à cet effet. L'appareil nécessite un temps de préchauffage, relativement long à la première mise en route. Le temps de réchauffement est variable selon le diamètre de l'obturateur choisi. Le système est très ergonomique et permet de réchauffer plusieurs cônes en même temps.

Pendant ce temps, les manœuvres de séchage, de jaugeage et de mise en place du ciment de scellement canalaire peuvent être entreprises. Il ne faudra mettre que très peu de ciment au niveau apical, à l'aide d'une broche tournée dans le sens anti-horaire.L'obturateur réchauffé est alors introduit dans le canal, lentement et sans à-coups, jusqu'à la limite apicale.Après 1 minute, le manche de l'obturateur et la tige dépassant de l'entrée du canal sont sectionnés à la fraise montée sur turbine. L'obturation est terminée.

Avantage: Un gain de temps considérable. Une facilité déconcertante, même pour un opérateur non

expérimenté. Un remplissage complet du canal : la gutta va bien jusqu'au bout du

canal, ce n'est pas seulement le cône de résine qui réalise l'obturation

Quelques précautions sont toutefois à respecter : réaliser lors de la préparation une excellente butée apicale, car la pression exercée lors de l'insertion est très grande ; il faut très peu de ciment de scellement, et une viscosité pas trop fluide, sous peine d'avoir de sérieux dépassements.

L'inconvénient majeur de cette technique est le prix des obturateurs et de l'appareil de préchauffage.

CAS PARTICULIERS

Dent mature avec pulpe nécrosée:Le traitement des gangrènes pulpaire est basé sur 3 phases• Phase chirurgicale: élimination du tissu gangréné pulpe + prédentine et élargissement du

canal • Phase médicamenteuse: désinfection canalaire avec des désinfectants

a - extemporané tel que les irrigants au moment de la préparation canalaireb – pansement après le parage et avant l'obturation

Médications intracanalaires:Dans les cas de traitement de gangrène pulpaire, avec ou sans complications périapicales, certains préconisent l'utilisation de substances médicamenteuses (désinfectantes, antibiotiques) qui vont aider à la guérison des lésions. Les pâtes antibiotiques risquent de s'éliminer difficilement surtout à cause de leur excipient, alors que l'hydroxyde de calcium, parfaitement soluble dans l'eau, s'élimine facilement. Différentes écoles s'affrontent, quoi qu'il en soit, encore une fois, l'emploi de systèmes ultrasonores en lavage terminal à l'hypochlorite de sodium sera très efficace dans cette tâche : l'obturation canalaire ne saurait être hermétique s'il reste des traces de médicament dans le canal.

• Phase de cicatrisation desmdontale : obturation étanche du système canalaire

Dent immature avec pulpe vivante

Dent immature avec pulpe nécrosée :

Etapes de la préparation de la cavité d’accès

Sonde de Rhein

Sonde 17

Sonde exploratrice

conclusion

L’approche étape par étape conduit au succès de notre traitement endodontique . La validation de chacune des étapes du protocole de la thérapeutique endodontique permet d’appréhender la suivante sans inquiétude. Si cette façon d’opérer oblige à perdre un peu de temps au départ, la reproductibilité des résultats et la sérénité font très vite prendre conscience de son intérêt.

Health & Medicine

Traitement endodontique