Traumatismes thoraciquesSMUR / Urgences

Recommandations formalisées d’experts

SFAR / SFMU

Méthode GRADE• Forte (G1 +/-) : Il faut faire ou ne pas faire• Faible (G2 +/-) : Il est possible de faire ou de ne pas faire• méthode GRADE Grid :1. Estimation de l’effet 2. Niveau global de preuve : plus il est élevé, plus probablement la

recommandation sera forte 3. Balance effets désirables / indésirables : plus celle-ci est favorable,

plus probablement la recommandation sera forte 4. Valeurs et préférences : en cas d’incertitudes ou de grande

variabilité, plus probablement la recommandation sera faible ; ces valeurs et préférences doivent être obtenues au mieux directement auprès des personnes concernées (patient, médecin, décisionnaire)

5. Coûts : plus les coûts ou l’utilisation des ressources sont élevés, plus probablement la recommandation sera faible.

Critères prédictifs de gravité (G1+)

• plus de 65 ans

• pathologie pulmonaire ou cardiovasculaire chronique

• trouble de la coagulation congénital ou acquis (traitement anticoagulant ou antiagrégant)

• circonstances de survenue :– traumatisme de forte

cinétique

– traumatisme pénétrant

Critères de gravité (G1+)

• plus de 2 fractures de côtes (plus de 65 ans)

• détresse respiratoire clinique avec :

– FR > 25/ min

– et/ou une hypoxémie (SpO2 < 90 % sous AA ou < 95 % malgré oxygénothérapie)

• détresse circulatoire (chute de PAS >30 % ou PAS <110 mmHg)

Score MGAP

Score Nombre de points

Score de Glasgow (par point)

Nombre de points du score

Pression artérielle systolique (mmHg)

>120 +5

60-120 +3

<60 0

Trauma fermé (vs pénétrant)

+4

Age <60 +5

• Utilisé pour les patients ne comportant pas de critères de gravité (G2+)

Orientation

• centre de référence (G1+) si :

– détresse respiratoire

– détresse circulatoire

Stratégie diagnostique patient en instabilité hémodynamique et/ou respiratoire

• En préhospitalier :

– Echographie pleuro pulmonaire associée à la FAST écho (G2+)

– Recherche d'un épanchement gazeux ou liquidien

– Evaluation péricardique

Stratégie diagnostique patient en instabilité hémodynamique et/ou respiratoire

• En SAUV (Salle d’Accueil des Urgences Vitales) :

– Echographie pleuro pulmonaire associée à la FAST écho (G1+)

– Radiographie du thorax en première intention (G1+)

Stratégie diagnostique chez le patient stable ou stabilisé

• Si critères de gravité :– Réalisation systématique d’un TDM thoracique avec injection

avec body TDM (G1+)

• Pas de critères de gravité et examen clinique ne mettant en évidence qu’une lésion pariétale bénigne isolée (G2+) :– Echographie pleuro pulmonaire – Ne pas réaliser de radiographies du thorax si l’examen clinique

de la victime ne met en évidence qu’une lésion pariétale bénigne isolée sans critère de gravité

• Si lésion thoracique, autre que pariétale suspectée par l’examen clinique ou révélée par l’échographie pleuropulmonaire ou une radiographie du thorax :– Réalisation d’une tomodensitométrie thoracique injectée (G1+)

Place de la ventilation non invasive chez le patient traumatisé thoracique

• Si hypoxémie après :– TDM

– Drainage d’un pneumothorax si besoin

– Absence de contre-indication à la VNI

– Environnement disposant d’une surveillance continue

• Ventilation non invasive de type ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VSAI-PEP) (G 1+)

Place de la ventilation invasive chez le patient traumatisé thoracique

• Ventilation mécanique (G 1+) :

– Après intubation en induction séquence rapide

– Si absence d'amélioration clinique ou gazométrique à une heure

Modalités de la ventilation mécanique chez le patient traumatisé du thorax intubé

• Paramètres :

– Volume courant entre 6 et 8 ml/kg de poids idéal (G1+)

– Pression plateau < 30 cmH2O (G1+)

• Patient hypoxémique (G 2+) :

– Adapter la PEP pour FiO2 < 60% et une SpO2 > 92% si la tolérance hémodynamique et ventilatoire le permet

– PEP > 5 cmH2O

Stratégies analgésiques pré-hospitalière pour les traumatismes thoraciques

• Evaluation systématique (G2+) par :– Echelle numérique (EN) de première intention– sinon une échelle verbale simple (EVS)– Mesure de l’intensité au repos, mais aussi lors de la toux et

de l’inspiration profonde

• Douleur intense = titration par morphine (G1+) :– Objectif le soulagement défini par une EN≤3 ou EVS <2

• Mobilisation du patient, après titration morphinique bien conduite mais insuffisante :– Kétamine (Avis d’experts)

• Si geste invasif nécessaire : analgésie sédation efficace (Avis d’experts)

Stratégies analgésiques intra-hospitalière pour les traumatismes thoraciques (I)

• Evaluation systématique (G2+) par :

– Echelle numérique (EN) de première intention

– sinon une échelle verbale simple (EVS)

– Mesure de l’intensité au repos, mais aussi lors de la toux et de l’inspiration profonde

Stratégies analgésiques intra-hospitalière pour les traumatismes thoraciques (II)

• Anesthésie locorégionale (ALR) chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures (G1+)

• Bloc para vertébral préférable à l’analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales si possible sous contrôle échographique pour la mise en place d’un cathéter (G2+)

• Lésions complexes (multi-étagées) ou bilatérales, analgésie péridurale proposée par un anesthésiste réanimateur (G1+)

• Analgésie multimodale (dans le respect des contre-indications) en privilégiant la morphine avec une administration par mode PCA (analgésie contrôlée par le patient), peut compléter efficacement un bloc para vertébral (G1+)

• Ne pas utiliser de PCA pour la morphine en systémique si analgésie péridurale (G2-)

Indications et les modalités de la décompression en urgence dans les traumatismes thoraciques

• Décompression en urgence si :

– détresse respiratoire aiguë ou hémodynamique avec forte suspicion de tamponnade gazeuse (G1+)

• Thoracostomie par voie axillaire en cas d'arrêt cardiaque et/ou en cas d'échec de l'exsufflation (G2+)

Indications et les modalités de la décompression en urgence dans les traumatismes thoraciques

• Drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aériqueresponsable d’un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique (G1+)

• Drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml (critère échographique et/ou radio TDM) (G2+)

• Si pneumothorax minime, unilatéral et sans retentissement clinique :– Drainage non systématique– Surveillance simple avec réalisation d’une nouvelle

radiographie thoracique de contrôle à 12h– Si nécessité d’une ventilation mécanique invasive,

drainage thoracique non systématique– Si bilatéralité du pneumothorax, s’ils sont minimes,

drainage thoracique non systématique mais discuté au cas par cas selon le caractère de l’épanchement gazeux (Avis d’experts)

Modalités du drainage pleural

• Drainage ou décompression réalisé par voie axillaire au 4ème ou 5ème EIC sur la ligne axillaire moyenne plutôt que par voie antérieure.

• Drains non traumatisants à bout mousse, en évitant l’usage d’un trocart court et/ou à bout tranchant (G2+)

• pneumothorax isolés : drains de faible calibre (18 à 24F). Drains petits calibres de type « queue de cochon » alternative possible pour les pneumothorax isolés, sans épanchement hématique associé (G2+)

• Hémothorax : gros calibre (28 à 36F)• pas d’antibioprophylaxie avant

drainage thoracique dans le cas des traumatismes thoraciques fermés (G2-)

Source

Recommandations formalisées d’experts

Traumatisme Thoracique : Prise en charge des 48 premières heures

Société française d’anesthésie et de réanimation

Société française de médecine d’urgence