Dr Pierre Taboulet – GH Saint-Louis-Lariboisière Urgences, Cardiologie

75010 Paris, France pierre.taboulet@sls.aphp.fr

Troubles du rythme Pièges chez le sujet âgé

JNUC3 – Deauville 5 décembre 2014

Conflit  d‘intérêt    -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  

Expert  ECG  conseil  Lilly-­‐Daïchi  

Les pièges

Un ECG n’inscrit que 10 secondes de la vie d’un Homme

Les extrasystoles auriculaires

Les bradycardies

Repolarisations dangereuses

Pacemaker

Comment atténuer ces artéfacts de tremblement sénile ?

Nv6b11    

Homme 77 ans

Dériva=ons  de  LUND  

Nv6b11bis    

Homme 77 ans

Trochanter  

Tête  humérale  

Trägårdh-Johansson E et al. J Electrocardiol. 2011;44(2):109-14

Rythme irrégulier : y a-t-il un bloc ? F 68, accident vasculaire cérébral

As1a17  

ESA  dans  l’onde  T  

ESA  bien  visible  

20 20 36

Extrasystoles auriculaires bloquées dans le NAV (pseudo bloc)

QRS larges : y a-t-il des ESV ? F 73, palpitations

Extrasystoles auriculaires bigéminées (avec aberration ventriculaire)

As2a13  

ESA  +  aberra=on  

Phénomène d’Ashmann : le cycle long précédant favorise le bloc intraventriculaire

8  

8 Tc1a15bis

P. Taboulet

Cette bradycardie est-elle appropriée? H 90 ans, insuffisance cardiaque

FC 50/mn

Dysfonction sinusale (bradycardie inappropriée = anomalie automatisme sinusal)

Test négatif car pause < 3 sec et absence de lipothymie  

H 78 ans, chute ou syncope ?

Intérêt du massage sino-carotidien ?

Syncope dans la rue Bilan négatif : Quel test faire ?

Le   massage   du   sinus   caro3dien   est  recommandé   chez   les   pa=ents   âgés   de   plus  de  40  ans  souffrant  d’une  syncope  d’origine  inconnue   après   l’évalua=on   ini=ale   (HAS  2008).   Il  convient  d’éviter   le  massage  en  cas  de  pathologie  connue  (sténose)  ou  suspectée  (souffle,   antécédents   d’AIT   ou   d’AVC)   de  l’artère  caro=de  (classe  1).      La   surveillance   ECG   et   la   mesure   de   la  pression   artérielle   con=nue   pendant   le  massage   caro=dien   sont   obligatoires.   Le  massage   caro=dien   est   réalisé   en   décubitus  dorsal   puis   debout   sur  une   table  basculante,  côté   droit,   puis   gauche   (classe   1).   On  recommande   une   durée   de   massage   de   10  secondes  au  maximum.    

Méthode  recommandée  en  premier  inten=on,  chez  les  sujets  âgés  «  en  présence  de  syncopes  récidivantes   ou   de   situa=ons   à   risque,   sans  suspicion   de   cardiopathie   ou   de   maladie  neurologique   »   (HAS).   «   Le   diagnos=c   est  certain   si   une   syncope   ou   une   lipothymie   est  reproduite   pendant   ou   immédiatement   après  le   massage   en   présence   d’une   pause  dépassant   3   secondes   et/ou   une   chute   de   la  pression  systolique  de  50  mm  Hg  ou  plus  (1).        

Une   réponse   posi=ve   permet   d’établir   le  diagnos=c   de   la   cause   de   la   syncope   en  l’absence  de  tout  autre  diagnos=c  »  (classe  1)  (HAS).   Cede   réponse   posi=ve   n'est   souvent  obtenue  (30%)  qu'en  posi=on  debout  (1).  

The  Task  Force  for  the  Diagnosis  and  Management  of  Syncope...    European  Heart  Journal  2009;  30:2631–71  

Cette bradycardie est-elle appropriée?

11  11

TM2a10

Dysfonction sinusale (K+ 6,1 mmol/l)

FC 40/mn

Ondes P “faiblardes”, diphasiques

P. Taboulet

Cette bradycardie est-elle sinusale ?

K2e

Bloc gauche

QRS jonctionnels dissociés

H 85 ans, dyspnée stade III

Rythme jonctionnel (BSA II ou dysfonction sinusale)

ECG de A à Z

P   P   P   P   P   P  P  

FC  35/mn  

Cette bradycardie (FA) est-elle appropriée ?

Femme 80 ans, anasarque, digoxine-amiodarone

FC 50/mn

H2a12P. Taboulet

BBD + HVD

amiodarone + digoxine

QRS 0,17 s

BAV de Ht degré

FA (absence d’onde P)

FA lente, BAV de haut degré (toxique ?)

Cette bradycardie est-elle appropriée?

14  

J4a9

Rythme d’échappement ventriculaire dissocié de la FA

BAV de haut degré ou Bloc III (Rythme d’échappement et FA)

ECG de A à Z

Fibrillation auriculaire

FC 35/mn

Anomalies qui prédisposent aux syncopes

1. bloc inter atrial, 2. intervalle P-R 0,28 s, 3. axe -45°, 4. BBD et 5. BSA 2ème degré Tc1a17

Femme 79 ans

1

2

3

4

5

Maladie de Lenègre (maladie diffuse du tissu nodal)

Tc1a21

Femme 72 ans, épisodes de FA paroxystique

Bloc inter atrial

Anomalies qui prédisposent aux tachycardies atriales

Bayés de Luna A et al. Interatrial blocks. Journal of Electrocardiology 2012

+/- +/+

Anomalies qui prédisposent aux tachycardies atriales

F 78 malaise inexpliqué

As5a19

Bloc inter atrial

Hyperautomatisme atrial

J2f1

Mécanisme de cette tachycardie ? Femme 85, Alzheimer, ne se plaint de rien

FC 120/mn

Tachycardie atriale focale

J2f1bis

Effet  du  massage  sino-­‐caro=dien  (MSC)  

Tachycardie atriale (réentrée sinusale)

Task Force for the diagnosis and management of syncope (EHJ 2009) MSC « 7319 patients were analysed, neurological complications were observed in 21 (0.29%) »

As6a58

Mécanisme de cette tachycardie ? Homme 84, insuffisance cardiaque

Tachycardie atriale focale

FC 130/mn

Co3b36a

Femme 75 ans, cancer traité, convulsions nocturnes, K 3,4 mmol/L

FC 75/mn  

Mécanisme de ces convulsions ?

QT 540 ms/FC 75/mn

QTc 600 ms : dangereux chez femme âgée si ≥ 500 ms

Tako-tsubo (Cardiomyopathie de stress avec intervalle Q-T long)

Co3b36b

Femme 75, convulsions nocturnes

Torsades de pointes

Attention à l’intervalle Q-T !

FC 64/mn

Me2c6bis

QT 520 ms

T-U

Femme 75, malaise, neuroleptique Solian®

Q-TLC = QT + 0,154 (1-RR) 520 + 12 ms è QTc 530 ms (idem QTc Bazett)

avec RR = 60/FC = 60/65 (s)

T - U

Pourquoi  les  QRS  s’affinent  brutalement  ?  

FC 95/mn

Homme 67 ans, insuffisant cardiaque chronique

Pm2a14  

EES   EES  

Rythme  électro-­‐entraîné  (sonde  bipolaire)      puis  rythme  sinusal  

Hystérésis

P   P  

xxxxxxxxxx

Stimulateur cardiaque (triple sonde pour resynchronisation)

hdp://www.learning-­‐rythmo.com/pacing/biv.php  

La  s=mula=on  coordonnée  des  deux  ventricules  permet  de  limiter  l'insuffisance  cardiaque  provoquée  par  l'asynchronisme.  

Stimulateur cardiaque : que dire ?

Fibrilla=on  auriculaire  110/mn  

* *

* *

I2b1    Tous  les  complexes  électro-­‐entraînés  (*)  surviennent  précocement.  

*

Dysfonctionnement PM = défaut de détection ventriculaire

Tremblements Bradycardie inappropriée Massage SC et syncope Extrasystoles auriculaires

Tachycardie atriale pseudo sinusale Intervalle QT Pacemaker

Pièges de l’ECG chez le sujet âgé

Ed.  Vigot-­‐Maloine  

D’autres informations complémentaires sont disponibles

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Massage  sino-­‐caro=dien  •  Le massage sino-carotidien (MSC) est une technique simple de stimulation vagale nodo-

frénatrice (« manœuvre vagale »), particulièrement utile chez le sujet âgé pour le diagnostic de syncope vagale réflexe par hypersensibilité du sinus carotidien [7,8,9]. Il est recommandé en première intention, chez les sujets âgés « en présence de syncopes récidivantes ou de situations à risque, sans suspicion de cardiopathie, d’hypotension orthostatique ou de maladie neurologique » (10). Le MSC est réalisé dans un premier temps sur un patient couché, avec enregistrement du cœur et mesure de la pression artérielle en continu. S’il est négatif ou douteux, il sera réalisé à nouveau dans un centre d’exploration cardiovasculaire, en position couchée puis debout sur une table de « tilt test ».

•  Il faut palper à deux doigts une carotide sous-mandibulaire (près de laquelle passe le nerf pneumogastrique) et exercer une pression pendant 7 à 10 secondes. Ce massage doit être pratiqué successivement d’un coté puis de l’autre, dans un premier temps sur un sujet couché, au repos. « Le diagnostic d’hyperréflexivité du sinus carotidien est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immédiatement après le massage en présence d’une asystolie dépassant trois secondes et/ou une chute de la pression systolique de 50 mm Hg ou plus.

•  Une réponse positive permet d’établir le diagnostic de « syncope vagale réflexe » en l’absence de tout autre diagnostic » (classe 1) (10). Cette syncope neurocardiogénique est due à la conjonction de l'inhibition du système sympathique et de la stimulation excessive du système vagal. Elle survient surtout chez le sujet âgé (l’homme en particulier) souffrant d'athérosclérose. Elle est différente de la syncope vagale pure (réactionnelle, sujets jeunes). Le recours au stimulateur cardiaque (pacemaker) est souvent nécessaire si les pertes de connaissance sont fréquentes et invalidantes. Taboulet P. ECG du vieux : anormal ou ininterprétable ? Mythes et réalités sur le patient âgé en médecine d'urgence