Urographie intraveineuse

Urographie intraveineuse

P OtalF Joffre

S MussoH RousseauD Colombie

G MeitesR Chemali

R é s u m é. – L’urographie intraveineuse a été pendant de nombreuses années laclef de voûte de l’imagerie de l’appareil urinaire. Les progrès des autres techniquesd’imagerie (échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique)permettent, soit de fournir des informations plus précises sur certains compartimentsde l’appareil urinaire, soit de procurer une image urographique de substitutionsouvent comparable, voire supérieure dans certaines pathologies, à l’urographieclassique. Compte tenu des risques liés à l’utilisation des produits de contraste iodés,il faut se poser la question de la place actuelle de l’urographie et de son éventuellesubstitution par des techniques plus simples et plus anodines.Ce chapitre a pour objet de préciser les modalités techniques actuelles del’urographie, et surtout de déterminer son rôle exact dans les différents cas depathologie, qu’il s’agisse de l’urographie traditionnelle ou des techniques desubstitution.

Introduction

Depuis sa naissance en 1929, l’histoire de l’urographie intraveineuse(UIV) a été émaillée de multiples événements. Les progrèstechnologiques récents et en particulier l’apparition des techniquesd’imagerie reconstruite amènent à reconsidérer la place de cet examenet la façon de l’utiliser et de le réaliser.Un large débat est apparu ces dernières années, entre les partisans etadversaires d’indications larges ou restrictives de l’UIV[1, 3, 14]. Le débatn’est pas clos et susceptible d’évoluer dans le futur.Bien qu’étant le seul examen radiologique permettant une évaluationprécise, à la fois morphologique et fonctionnelle, de la totalité d’unappareil, nous devons, face à la multiplication et à la sophistication desnouvelles techniques d’imagerie, nous poser la question de l’utilisationde l’UIV compte tenu des risques, limités mais indéniables, liés àl’utilisation des produits de contraste iodés.Au long de ce chapitre seront donc envisagés, les principes del’utilisation en UIV des produits de contraste iodés, à la lumière de notreexpérience et de celle de la littérature, les techniques actuelles de l’UIV,les résultats normaux et les indications de l’UIV.

Philippe Otal : Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.Francis Joffre : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux.Sandrine Musso : Interne des Hôpitaux.Hervé Rousseau : Professeur des Universités, radiologiste des Hôpitaux.Daniel Colombie : Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.Geneviève Meites : Praticien hospitalier d’anesthésie.Rami Chemali : Attaché des Hôpitaux.Service de radiologie, centre hospitalo-universitaire de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse cedex 4, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Otal P, Joffre F, Musso S,Rousseau H, Colombie D, Meites G et Chemali R. Urographie intraveineuse.EncyclMéd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Urologie-Gynécologie, 34-030-B-10,1998, 22 p.

Produits de contrastes iodés en urographie

La réalisation d’une UIV nécessite une parfaite connaissance despropriétés physicochimiques, de la physiologie des produits decontraste.

Propriétés physicochimiques (tableau I)

L’évolution de la pharmacologie du produit de contraste est uncompromis entre l’amélioration de la tolérance et la qualité del’opacification. Trois caractéristiques fondamentales vont jouer dans cecompromis :– la teneur en iode : elle est responsable du pouvoir opacifiant duproduit de contraste mais la toxicité croît avec elle. Elle est indiquée eng/100mL de solution ;– l’osmolalité : elle est également fonction de la teneur en iode. Elle estresponsable des principaux phénomènes de toxicité. Les recherchesactuelles tendent principalement à diminuer la toxicité en diminuantl’osmolalité ;– la viscosité : elle conditionne l’hémodynamique du produit decontraste. Elle varie en fonction de la teneur en iode et du type d’acide.Elle est également fonction de la température.Les produits de contraste iodés sont caractérisés par le rapport entre lenombre d’atome d’iodes et le nombre de particules en solution. Cerapport conditionne la radio-opacité et l’effet osmotique. Toute lesrecherches ont été dirigées vers une augmentation de ce rapport.

Produits triodés hydrosolubles à haute osmolalité

Tous les produits de contrastes iodés utilisés ont en commun une mêmestructure formée d’un noyau aromatique benzénique. Ces acidesbenzéniques comportent trois atomes d’iode et sont salifiés par une base.Les sels les plus utilisés sont les sels de sodium et/ou de méthyl-glucamine. Les sels de sodium diminuent la viscosité et l’osmolalité. Ilspossèdent, en revanche, une toxicité élevée sur l’endothélium vasculaireet la barrière hématoencéphalique. Ils peuvent également perturber

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l’équilibre hydroélectrolytique. Ils permettraient une meilleureopacification des voies urinaires au cours de l’UIV. Les sels de méthyl-glucamine ont des effets inverses avec, en particulier, une osmolalitéplus élevée et une toxicité vasculaire moindre. Les produits proposéspour l’UIV associent en général ces deux sels avec un pourcentagevariable, en général supérieur pour les sels de sodium. Ces produits ontune contenance en iode de 35 à 40 g/100 mL. Leur osmolalité se situeaux alentours de 2 000 mOsm/kg. Les sels sont des solutions qui vont sedissocier en ion acide et base. Le rapport nombre d’atomes d’iode etnombre de particules est égal à 1,5.

Produits de contraste à faible osmolalité

Les recherches de ces dernières années ont permis l’apparition deproduits de contraste à faible osmolalité et à contenu en iodesensiblement identique, ceci pour améliorer la tolérance. Le rapportentre le nombre d’atomes d’iode et le nombre de particules est égale à 3.L’osmolalité des produits proposés se situe entre 500 et 700 mOsm/kg,selon les catégories.Les produits de contraste non ioniques: alors que les produits decontraste triodés hydrosolubles se dissocient en solution pour formerdeux ions, les produits non ioniques ne se dissocient pas. Ceci permetd’abaisser l’osmolalité, à concentration d’iode équivalente.Lesdimères monoacides: ils sont constitués par la fixation sur le noyauaromatique d’un produit de contraste habituel, d’un deuxième noyaunon acide, portant trois atomes d’iode. Les sels d’acide ioxaglique sontactuellement proposés.Récemment est apparue une nouvelle génération de produits decontraste dimères non ioniques, avec un rapport de 6, permettant d’êtreisotonique au plasma. Toutefois, cette diminution de l’osmolalités’accompagne d’une augmentation de la viscosité. Le gain en tolérancerénale de ces produits n’est pas parfaitement démontré.

Physiologie des produits de contraste

Après une injection intraveineuse (IV) périphérique, le produit decontraste traverse la circulation cardiopulmonaire puis se répartit àl’ensemble de l’organisme par la circulation systémique. À ce niveau-là, il a une double destinée.

Répartition tissulaire

Près de 80 à 90 % du produit de contraste injecté se répartit à l’ensembledes structures tissulaires de l’organisme. Les perturbations de l’équilibrehydroélectrolytique, secondaires à l’injection d’un produit de contraste,entraînent des réactions de compensation, avec, en particulier, passagedu produit de contraste dans le secteur extravasculaire. Au fur et àmesure que le produit de contraste circulant est éliminé par le rein, leproduit de contraste passé dans le secteur extravasculaire refait lechemin inverse pour être éliminé à son tour. Compte tenu de cephénomène, la concentration plasmatique présente une courbe avec unpic intense dans les premières minutes suivant l’injection, puis unedécroissance progressivement lente due à une différence de répartitiontissulaire et à l’élimination rénale.

Élimination rénaleLes produits de contraste iodés ne se fixent pas sur les protéinesplasmatiques et sont donc essentiellement éliminés par filtrationglomérulaire : 10 % du produit de contraste est d’emblée éliminé par lerein lors des premières circulations. Au niveau du tube, le produit decontraste entraîne deux types de phénomènes :– réabsorption hydrique tubulaire, dépendant de plusieurs facteurs et enparticulier de l’état d’hydratation du malade ;– diurèse osmotique, croissante avec l’augmentation des doses etentraînant, au-delà de 2 mL/kg de poids, un phénomène de dilution deproduit de contraste qui altère la qualité de l’urogramme.Il faut signaler que les produits de contraste non ioniques présenteraientune excrétion tubulaire partielle mais négligeable.Une élimination extrarénale, en particulier hépatobiliaire peut survenir,en cas de surdosage, principalement chez les insuffisants rénaux. Cetteélimination extrarénale peut aboutir à une opacification de la vésiculebiliaire.

ToléranceLes produits de contraste ont une toxicité qu’il ne faut ni sous-estimer nisurestimer. Le radiologiste ne doit pas se passer des informationscapitales apportées par l’UIV, mais doit en connaître les risques, lesprévenir et, le cas échéant, les traiter.

Pathogénie des accidents aux produits de contrasteLa toxicité du produit de contraste a de multiples points d’impact :

Manifestations de toxicité généraleElles sont dues à l’hypertonicité du produit de contraste. La DL50 (doseentraînant le décès de 50 % d’une population d’animaux de laboratoire)correspond à l’injection, en quelques minutes, de 2 litres de produit decontraste. La marge est donc grande par rapport aux doses utilisées enpratique clinique. Le risque de surcharge peut toutefois être plusimportant chez le nouveau-né dont l’équilibre hydroélectrolytique esttrès fragile. Cette toxicité générale peut avoir des conséquences trèspolymorphes, qui n’ont pas toujours de traduction clinique. L’osmolalitén’est modifiée qu’avec des doses massives. Les électrolytes peuvent êtremodifiés : le taux plasmatique du calcium et du magnésium peut chuteret être parfois responsable de crises tétaniques. De multiplesmodifications hémodynamiques peuvent êtres constatées :– vasodilatation périphérique entraînant une hypotension et unetachycardie transitoire ;– des modifications mineures de l’électrocardiogramme sont parfoisdétectées ;– une bradycardie vagale peut également se rencontrer mais le rôle duproduit de contraste est plus discutable ;– des modifications de la morphologie des hématies entraînent uneaugmentation de la viscosité sanguine.L’ensemble de ces modifications hémodynamiques peut être majoréchez les sujets présentant des affections cardiovasculaires.Des perturbations enzymatiques peuvent se rencontrer : libérationd’histamine, phénomènes de fibrinolyse. Le rôle de l’anxiété, commefacteur favorisant et aggravant, est fréquemment souligné.

Tableau I. – Principales caractéristiques physicochimiques des produits de contraste utilisés pour l’urographie.

Nombre d’atomes d’iode*Nombre de particules en

solution**Nature chimique Nombre

d’atomes d’iode

Nombre departicules en

solution

Contenance eniode (g/100 mL)

Osmalité(mOsm/kg)

Viscosité encentipoises (37°)

Rapport 1,5 IoxithalamateNa/mgm (1)

3 2 35 2160 7,5

Rapport 3 Iopamidol (2) 3 1 37 796 9,4Iohexol (3) 3 1 35 780 10,6Ioxaglate deNa/mgm (4)

6 2 35 680 10,6

Ioversol (5) 3 1 35 790 8

Rapport 6 Iodixanol 6 1 30 360 9,2

* nombre d’atomes d’iodes.

** nombre de particules en solution.

Na : sodium ; mgm : méthylglucamine.(1) TélébrixT 35 (Guerbet) ; (2) IopamironT 370 (Schering), IoméronT (Byk) ; (3) OmnipaqueT 350 (Nycomed) ; (4) HexabrixT 350 (Guerbet) ; (5) OptirayT 350 (Guerbet) ; (6) VisipqueT (Nycomed).

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Manifestations de toxicité locale

Les produits de contraste peuvent avoir une toxicité particulière, surdeux cibles principales :– lesystème nerveux central: la toxicité du produit de contraste seraitdue au passage à travers la « barrière hématoencéphalique », dont desaltérations préexistantes augmenteraient la perméabilité. Toutefois,l’ensemble de ces phénomènes reste mal connu. L’utilisation desproduits de contraste en urographie entraîne exceptionnellement desmanifestations de toxicité neurologique ;– le rein : le produit de contraste aurait une toxicité rénale de plusieursmanières :

– par des perturbations hémodynamiques intrarénales, intervenantchez les insuffisants cardiaques ainsi que chez les sujets porteurs demaladies vasculaires sévères (diabète, artériosclérose), et entraînantune diminution de la perfusion rénale ;– par des modifications de la perméabilité glomérulaire ;– par des phénomènes de précipitation intratubulaire (cristauxd’acide urique, myoglobinurie, paraprotéine myélomateuse, protéinede Tham Horsfall).

Quel que soit le mécanisme, le résultat peut être une détérioration plusou moins importante, réversible ou irréversible, de la fonction rénale,survenant chez un certain nombre de sujets à risque. Cette toxicité estaggravée chez les sujets porteurs d’une affection rénale préexistanteavec insuffisance rénale. Le risque d’insuffisance rénale aiguë serait de75 % chez les sujets dont le taux de créatinémie est supérieur à400µmol/L.

Manifestations immunoallergiques

Un certain nombre de manifestations de la toxicité du produit decontraste sont de type anaphylactoïde et représentant environ 5 % desexamens. Ces réactions ont une séméiologie souvent apparentée auxphénomènes allergiques : elles surviennent à des doses réduites et desphénomènes de sensibilisation antérieure peuvent être rencontrés. Lesantécédents allergiques majorent la fréquence de survenue de cesréactions.

Manifestations cliniques

Elles sont très polymorphes et de gravité très variable. Elles ont encommun leur survenue précoce, l’absence de relation avec la dose et lavitesse d’injection.Lesmanifestations cutanéomuqueuses: elles sont de type allergique,urticaire plus ou moins étendu, œdème palpébral, œdème de Quincke.Lesmanifestations pulmonairessont la traduction d’un bronchospasmeplus ou moins important : crise asthmatiforme pouvant aller jusqu’àl’asphyxie et l’arrêt respiratoire.Lesmanifestations cardiovasculaires: elles sont les plus graves. Il peuts’agir de simples manifestations lipothymiques, d’une chutetensionnelle plus ou moins importante, d’un collapsus cardiovasculaire,au maximum d’un arrêt cardiorespiratoire.Lesmanifestations digestivesse traduisent par une hypersialorrhée, desnausées et vomissements, parfois une diarrhée.La gravité des accidents est très variable. On peut opposer :Les accidents mineurs, ne nécessitant pas de traitement : rougeurdiffuse, discrète tachycardie et hypotension, sont les symptômes les plusfréquents.Lesaccidents de gravité moyenne, ne menaçant pas le pronostic vital etrétrocédant avec un traitement médical : érythème généralisé, œdèmefacial, chute tensionnelle.Les accidents sévères, menaçant le pronostic et nécessitant des gestesde réanimation, et pouvant parfois conduire au décès.La fréquence de ces accidents varie selon qu’il s’agit d’une étudeprospective ou rétrospective. On peut évaluer la fréquence des décès parUIV à 1/50 000 examens. On doit également insister sur le fait que lafréquence et surtout la gravité augmentent avec l’âge. Le rôle desantécédents est majeur et il faut insister sur le rôle favorisant desantécédents allergiques et des accidents lors d’examens iodés antérieurs.La gravité et la fréquence des accidents sont également élevées chez lessujets présentant des antécédents cardiovasculaires. Il faut égalementsignaler la fréquence d’un contexte d’anxiété qui joue un rôle favorisantla stimulation de l’histaminolibération.

Prévention

Elle passe par la recherche des sujets à risque, leur préparationéventuelle et la remise en question de l’indication de l’UIV si destechniques de substitution paraissent mieux adaptées. La réalisationd’une prémédication systématique est utilisée par certains. Elle ne paraîtpas toutefois justifiée, compte tenu de la rareté des complications. Iln’est, par ailleurs, pas démontré qu’une prémédication systématiquediminue, de façon significative, la fréquence et la gravité des accidents.La prémédication adaptée à une population à risque paraît en revanchejustifiée.

Antécédents de type immunoallergique[13]

L’interrogatoire doit rechercher des antécédents de ce type et évaluer,en fonction de leur importance, les risques de l’utilisation des produitsde contraste iodés. La préparation du malade est fonction del’importance des risques. Certains sujets ont un terrain atopique dontl’origine est très diverse (alimentaire, médicamenteuse ou autre).L’interrogatoire permet de classer ces patients en trois types et ainsid’adapter la prémédication.Le type 1qui ne présente pas de terrain atopique et n’a jamais eu demanifestation anaphylactoïde ne nécessite pas de préparationparticulière.Le type 2,est un patient qui a présenté des manifestations anphylactoïdesmineures (érythème, prurit...) dont l’origine est diverse : alimentaire,médicamenteuse ou autre. Ces sujets doivent bénéficier d’uneprémédication. On peut proposer la préparation suivante :antihistaminique per os pendant 48 heures. Pour éviter les phénomènesde somnolence, on peut proposer la loratadine (Clarytinet) ou lacétirizine (Zyrtect) à la dose de 1 comprimé le matin associé à la prised’hydroxyzine (Ataraxt) à raison de 1,5 mg/kg le soir.Le type 3est un patient qui a présenté une réaction anaphylactoïdemajeure (œdème de Quincke, bronchospasme, asthme sévère, collapsus,choc, urticaire géant) quelle que soit l’origine (alimentaire,médicamenteuse ou lors d’une précédente injection d’iode).L’interrogatoire permet d’évaluer le type de la réaction :– sa gravité ;– l’origine exacte de la réaction et ses rapports avec l’iode ;– l’efficacité du traitement utilisé.Pour tout malade ayant présenté un accident lié soit à une injection iodéeantérieure ou lié à une autre origine, une préparation de 48 heures estproposée qui associe les produits suivants :– antihistaminique de type loratadine ou cétirizine (1 cp/j) ;– corticoïdes per os : prednisolone 20 mg/j matin-soir ;– hydroxyzine : 1,5 mg/kg le soir.Dans les 2 heures précédant l’examen, une injection de corticoïdes àforte dose (Solu-Médrolt 120 mg par voie IV (intraveineuse) serautilisée associée à la prise d’hydroxyzine (100 mg per os).Chez les sujets ayant présenté une réaction sévère, difficilementrécupérable, malgré le traitement, il faut en premier lieu évaluer lebénéfice potentiel et le risque de l’UIV. Dans certains cas, il estpréférable de se passer de l’UIV.

Antécédents médicaux

Deux types de pathologie doivent être recherchés :– les troubles cardiovasculaires. Des troubles du rythme, une ischémiemyocardique, une surcharge cardiaque avec œdème pulmonaire peuventémailler une UIV. Ceci peut survenir, en particulier s’il existe unsurdosage. Chez ces malades, si l’UIV est pratiquée, il est préférabled’utiliser des produits de contraste à basse osmolalité ;– les antécédents rénaux. La néphrotoxicité des produits de contrastedécoule de plusieurs facteurs, qui doivent être dépistés avant laréalisation de l’examen :

– néphropathie préexistanteavec insuffisance rénale chronique :c’est le facteur de risque principal et une évaluation de la fonctionrénale par mesure du taux de la créatinine plasmatique doit êtresystématique. L’UIV doit être discutée chez tout insuffisant rénal dontle taux est supérieure à 150 mmol/L ;– diabète avec néphropathie diabétique. Étant donné le risqued’acidose lactique induit par le produit de contraste iodé, les

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diabétiques traités par biguanidine doivent arrêter le traitement 24heures avant l’UIV, en particulier s’il existe une insuffisance rénale.Le traitement sera repris le lendemain après vérification de la fonctionrénale et des électrolytes[10] ;– syndromes d’hyperviscosité sanguinereprésentés principalementpar les dysglobulinémies (myélomes) ;– tares vasculaires: athérome, angiopathie diabétique ;– hyperuricémieavec syndrome d’hyperuraturie.

Chez ces malades, l’indication de l’UIV doit être discutée, compte tenudes possibilités actuelles de l’échographie rénale. Il faut éviter lessurdosages, utiliser des produits de contraste à basse osmolalité, etrespecter un intervalle de plus de 3 jours entre deux examens iodés. Ilfaut également envisager une préparation particulière, dominée par unehydratation correcte, réalisée, au besoin, par perfusion de sérum chloréisotonique. Après l’examen, la diurèse, les électrolytes et la créatinineplasmatique sont surveillés. Ceci permet de dépister précocement unedétérioration de la fonction rénale, et de porter éventuellementl’indication d’une dialyse.Le rôle favorisant de l’anxiétédans la genèse et l’aggravation decertaines réactions a été largement démontré.L’information du sujet est obligatoire : elle doit porter sur ledéroulement de l’examen et ses risques. La mise en confiance, par uneattitude détendue et bienveillante du médecin et des auxiliairesparamédicaux, joue un rôle capital. Dans certaines circonstances, desmédications à action sédative doivent être utilisées.

Traitement

Il est fonction du type clinique, de la gravité, des circonstances desurvenue et de l’évolution de la réaction. Plusieurs principes dominentet sont communs à l’ensemble des réactions. Le traitement est fonctiondu type clinique, de la gravité, des circonstances de survenue et del’évolution de la réaction. Plusieurs principes dominent :– les patients doivent être à jeun avant une injection de produit decontraste iodé ;– la voie IV utilisée pour l’injection de produit de contraste iodé doitêtre conservée tout au long de l’examen ;– l’oxygène avec le matériel (ambu, matériel d’intubation) ainsi que lesdrogues de réanimation doivent être à portée de main (corticoïdes,adrénaline, salbutamol (Ventolinet), atropine).

Incidents dits mineurs

À type d’érythème, d’ urticaire, ils seront traités par administration decorticoïdes, s’il n’y a pas de modification hémodynamique : par exemple120 mg de Solu-Médrolt IV associé à la prise d’un antihistaminique peros.Les manifestations respiratoires peuvent aller de la simple gêne aubronchospasme ou à la crise d’asthme, l’injection de corticoïdes à fortesdoses + salbutamol en spray ou en perfusion permettent la plupart dutemps de contrôler ces manifestations.

Manifestations cardiovasculaires

Le malaise vagal: il se traduit par des sueurs, une bradycardie, etnécessite l’injection de sulfate d’atropine à la dose de 1 à 3 mg ;L’apparition de problèmes de surcharge, se traduisant par unœdèmeaigu pulmonaire, conduit à utiliser des diurétiques à forte dose associésà des dérivés nitrés ;Le diagnostic de choc anaphylactique est porté devant une pressionartérielle imprenable. Le traitement consiste à :– assurer la liberté des voies aériennes, éventuellement par intubationet ventilation à l’oxygène pur ;– un remplissage rapide par serum salé isotopique : 10 à 15 ml/kg en 15minutes à renouveler si besoin ;– l’injection d’adrénaline par bolus IV de 0,2 mg. Si on ne dispose pasd’abord veineux, il ne faut pas hésiter à injecter 1 mg d’adrénaline parvoie sous-(cutanée.Le malade est confié à un réanimateur qui doit mettre en place unenregistrement électrocardiographique, et envisager éventuellement unchoc électrique. Quelle que soit l’évolution sous traitement, le maladedoit être placé en secteur de soins intensifs pour poursuivre ce traitementet surveiller l’évolution.

Manifestations diverses

Les crises tétaniformescontre-indiquent l’oxygénothérapie. Letraitement est représenté par l’injection intraveineuse de gluconate decalcium.Les crises convulsivessont exceptionnelles et requièrent l’injectionparentérale de Gardénalt et/ou de Valiumt.

Conclusion

De la gravité, certes exceptionnelle mais réelle, des réactions à l’iodedécoulent un certain nombre d’impératifs pour le radiologiste :– le radiologiste doit parfaitement connaître les produits de contraste,leur utilisation, leur risque et les utiliser en conséquence ;– le radiologiste doit être prêt à faire les premiers gestes indispensablesau traitement des réactions iodées et avoir l’équipement nécessaire pource traitement. Les risques éventuels impliquent la réalisation de l’UIV àproximité d’un secteur de réanimation ;– le radiologique est le seul et unique responsable de l’indication del’UIV ;– le radiologiste doit, en permanence, confronter les risques de l’UIV etle bénéfice que peut en tirer le malade. Il doit savoir parfois prendre lerisque en s’entourant du maximum de précautions. À l’inverse, il peut etdoit prendre la décision de remplacer l’UIV par d’autres techniquesmoins invasives.

Technique de l’urographie [11]

L’importance sans cesse croissante des nouvelles techniques d’imagerieen coupes doit conduire à réenvisager la place de l’UIV et en particulierla façon de la réaliser.Il y a quelques années, l’objectif de l’examen était d’avoir le maximumd’informations sur l’ensemble de l’appareil urinaire. Aujourd’hui, uncertain nombre de ces informations peuvent être fournies par cesnouvelles techniques : la qualité de la vascularisation peut être appréciéepar l’échographie doppler, la tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale oul’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le parenchyme et sesdifférents compartiments sont parfaitement analysés et de façonbeaucoup plus précise par l’échographie, la TDM et l’IRM. L’espacepérirénal, l’espace rétropéritonéal, la cavité pelvienne et toutes lesstructures qui entourent les voies excrétrices et retentissent sur elles, sontmieux analysées, principalement par la TDM et l’IRM. Certainesportions des voies excrétrices sont mieux analysées par les nouvellestechniques, en particulier s’il existe un déficit fonctionnel.L’appréciation fonctionnelle sur la sécrétion et l’évacuation des voiesexcrétrices et de la vessie peut être en partie effectuée sans UIV (parexemple, recherche échographique d’un résidu postmictionnel).Toutes ces avancées technologiques doivent nous conduire à uneréflexion approfondie qui doit préciser les informations que seule l’UIVpeut apporter, comment ces informations peuvent être obtenues et dansquelles situations cliniques elles sont indispensables à la prise en chargedu malade.Il apparaît indiscutable que l’UIV reste la méthode la mieux adaptéepour apprécier la sécrétion du produit de contraste de façon comparéeentre les deux reins et également celle permettant l’analyse la plusprécise de la morphologie des cavités pyélocalicielles et des uretères (àl’exclusion des techniques d’opacification directe comme lapyélographie rétrograde). Dans la mesure où les informations sur lamorphologie du parenchyme sont apportées dans de meilleuresconditions par les techniques d’imagerie en coupe, l’objectif primordialde l’UIV actuelle doit être de privilégier au maximum l’étudemorphologique des voies excrétrices supérieures ainsi que d’apprécierla fonction sécrétoire des deux reins.L’UIV d’aujourd’hui est pratiquée soit de façon isolée, soit combinée àd’autres techniques d’imagerie : uroscanner, angio-urographie. Mêmesi les techniques d’UIV obtenue par IRM ou TDM sont d’actualité, lavisualisation des voies urinaires par ces techniques, grâce à desséquences en reconstruction adaptées, ne peut être considérée commeune véritable urographie car n’apportant, a priori, que des informationsmorphologiques.


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Modalités pratiques de l’injection

Choix du produit de contraste

Les nouveaux produits de contraste apportent un changement dans deuxdomaines :– dans le domaine de la tolérance, la diminution de l’osmolalité devraitsupprimer un certain nombre de réactions minimes. En revanche, il n’estpas démontré de façon formelle que l’utilisation de produit de contrasteà basse osmolalité diminue la fréquence des complications graves.– en ce qui concerne l ’opacification, la radio-opacité est modérémentaméliorée, en raison de la diminution des phénomènes de diurèseosmotique. Ceci toutefois peut s’accompagner d’inconvénients :spasticité des voies excrétrices, retard de la progression du produit decontraste et du remplissage vésical.Le coût des nouveaux produits de contraste ne permet pas toutefois uneutilisation systématique. Actuellement, l’utilisation des produits decontraste classiques est préconisée dans la majorité des cas, et lesproduits à basse osmolalité sont réservés à des indications particulières.

• En première intention– Chez le nouveau-né et le nourrisson, pour éviter de perturber unéquilibre hydroélectrolytique fragile.– Chez l ’insuffisant rénal et le diabétique, afin de restreindre le risqued’aggravation de la fonction rénale.– Chez les sujets présentant des antécédents cardiovasculaires, pouréviter une surcharge cardiaque.– Chez les sujets présentant un risque de complicationsimmunoallergiques : bien qu’il ne soit pas démontré de façon certaineque ces nouveaux produits diminuent le taux et la gravité descomplications d’intolérance à l’iode, leur utilisation peut êtrepréconisée.– En cas de suspicion d ’un syndrome obstructif aigu du haut appareil :l’utilisation des produits de contraste à basse osmolalité vise à diminuerla charge osmotique et ainsi d’éviter une exacerbation des symptômes,et la possibilité d’une rupture des voies excrétrices, parfois constatéeavec l’utilisation des produits de contraste classique.

• En deuxième intention

En cours d’UIV, les produits de contraste à basse osmolalité peuvent êtreutilisés en complément des produits de contraste tri-iodés classiques enparticulier avant la réalisation de clichés permictionnels, ce qui permetune opacification plus contrastée de l’urètre, ou en cas d’opacificationinsuffisante, chez un sujet présentant un déficit méconnu de la fonctionrénale ou un syndrome de stase du haut appareil.

Technique d’injection

Quelle que soit la technique d’injection, il est un point fondamental : lavoie veineuse doit être conservée tout au long de l’examen, ceci tantpour des raisons techniques (réinjection) que pour des raisons desécurité. Différentes techniques d’injection ont été proposées depuis quel’UIV existe. Les techniques d’injection lente ou en perfusion ne sontactuellement plus utilisées. La technique d’injection rapide proposéepour l’amélioration de l’opacification du parenchyme n’est plus unimpératif incontournable. On peut aujourd’hui adopter un protocoled’injection intermédiaire, combinant les avantages de l’injection rapide(bonne opacification du parenchyme, remplissage plus rapide des voiesexcrétrices), tout en supprimant quelques inconvénients (trocartd’injection volumineux, sensation de chaleur). L’aiguille utilisée est engénéral un trocart teflonné de 18-20 G. La vitesse d’injection doit êtrede l’ordre de 5-6 mL/s.

Dose à injecter

Le taux d’excrétion du produit de contraste est le produit de la filtrationglomérulaire et de la concentration plasmatique. La filtrationglomérulaire étant relativement constante, on pourrait augmenter le tauxd’excrétion en augmentant la concentration plasmatique. En fait, ladiurèse osmotique induite par les produits de contraste tri-iodésclassiques ne permet pas d’obtenir les résultats escomptés. À partir de1,5 mL/kg de poids, la diurèse osmotique augmente et entraîne unediminution de la concentration de produit de contraste, qui ne permetpas de gagner en intensité d’opacification. Ce phénomène de diurèse

osmotique devient négligeable avec les nouveaux produits de contrasteà osmolalité basse. Une dose de l’ordre de 1mL/kg de poids d’un produittri-iodé contenant entre 35 et 40 g d’iode pour 100 mL est donc bienadaptée à l’UIV d’un sujet à fonction rénale normale.

Cas particulier de « l’urographie couplée »

Les modalités de l’injection sont ici celles de la technique de départ,TDM, hélicoïdale ou non, angiographie numérisée par voie veineuse ouartérielle. Les contingences techniques de la TDM ou de l’angiographiene permettent pas en général de réaliser les clichés précoces de l’UIV, enparticulier le cliché de sécrétion. Seuls les clichés d’opacification desvoies excrétrices peuvent être réalisés. En fonction des délais entrel’injection de produit de contraste et la réalisation des clichés, enfonction de la dose utilisée, il peut être nécessaire, pour optimiser cetteopacification, de réinjecter un surplus d’opacifiant.

Réalisation de l’urographieBien que les objectifs de l’UIV soient plus restreints qu’auparavant, ellene doit pas être un examen standardisé. L’indication clinique peut eneffet nécessiter une adaptation de la technique. En cours d’examen, leprotocole doit s’adapter rapidement, en fonction de l’anomalie constatéesur les précédents clichés. L’étude de certaines zones peut nécessiterégalement des gestes techniques spéciaux et adaptés. Pour faciliter laprésentation, nous décrirons dans un premier temps l’UIV que nousappellerons « habituelle » plutôt que standard et dans un deuxièmetemps, les variantes techniques. Dans tous les cas, un certain nombre deprincipes doivent être appliqués chaque fois que l’UIV est pratiquéepour faire un diagnostic :– l’étude fine du parenchyme n’est plus systématique ;– l’étude morphologique des voies excrétrices doit êtreparticulièrement soigneuse et nécessite fréquemment des artificespermettant une bonne réplétion des cavités pyélocalicielles ;– l’étude du bas appareil doit être adaptée en fonction de l ’indicationclinique.

Urographie « habituelle »

Préparation du malade

Nous avons déjà envisagé les problèmes soulevés par d’éventuels effetsindésirables secondaires à l’utilisation du produit iodé. Rappelonscertains points importants à préciser avant toute UIV.– L’interrogatoire du malade doit rechercher systématiquement àidentifier les sujets à risque : antécédents allergiques, antécédentsradiologiques (intolérance lors d’examens iodés antérieurs), antécédentspathologiques (diabète, traitements en cours...).– L ’évaluation de la fonction rénale par étude du taux de la créatinineplasmatique est indispensable.– Une prémédication adaptée pourra être utilisée, mais n’est passystématique.– Un jeûne de 3 heures, avant l ’examen est suffisant. La suppression detoute médication opaque aux rayons X doit être, bien entendu,systématique dans les jours qui précèdent. L’UIV est toujours pratiquéeavant toute exploration barytée du tube digestif.– L ’élimination des résidus intestinaux, fécaux ou gazeux, est difficileà obtenir. Un régime sans résidus est recommandé, mais ses résultatssont inconstants. Les lavements évacuateurs sont souvent mal acceptéspar le malade et ont également des résultats inconstants.– L ’UIV chez la femme en période d’activité génitale imposel’application de la « règle des 10 jours ». Bien que discutée, cette règleconsiste à ne réaliser l’examen (en dehors des cas urgents), que pendantles 10 premiers jours du cycle. L’UIV sera, par ailleurs, différée en casde retard des règles.

Cliché sans préparation

La majeure partie de l’examen est réalisée, le sujet étant en décubitusdorsal. Auparavant, une évacuation vésicale, aussi complète quepossible, a été demandée au malade.Le cliché sans préparation a un double objectif :– Adapter les constantes radiologiques à l’exploration de l’appareilurinaire et au morphotype du malade. Il faut utiliser un rayonnement de


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haute intensité et de bas kilovoltage. Un kilovoltage entre 60 et 70 Kvest le meilleur compromis permettant d’obtenir un contraste adéquat etde diminuer au maximum le rayonnement diffusé. L’absorption desproduits iodés est par ailleurs maximale dans cette gamme dekilovoltage. Le temps de pose doit être inférieur à 1/10e de seconde.– Visualiser, dans de bonnes conditions, l ’ensemble de l’aire urinaireafin de pouvoir étudier les différents éléments anatomiques et décelerles anomalies spontanément radiovisibles.Le cliché doit donc couvrir l’ensemble de l’abdomen. La limitesupérieure doit montrer les aires surrénaliennes, la limite inférieure,l’aire prostatique et se situer largement au-dessous de la symphysepubienne. Le format 36 x 43 est le mieux adapté chez l’adulte. Le format30 x 40 pourra être utilisé chez la femme mince et de petite taille. Dansles cas où la corpulence du sujet ne permet pas d’étudier l’ensemble dela zone d’intérêt, l’utilisation de deux clichés se chevauchantpartiellement est indispensable. La constatation d’opacités anormalesnécessite, pour préciser leur topographie, une incidence de profil ou uneincidence oblique.La tomographie sans préparation peut aider dans certains casexceptionnels à préciser une anomalie intraparenchymateuse (opacitésanormales).L’utilisation de clichés numérisés à partir de l’image de l’amplificateurde brillance ou par plaques photostimulables ne soulève pas deproblèmes techniques particuliers et nécessite, en fonction du diamètrede l’amplificateur de brillance et de la taille du malade, la réalisationd’acquisitions de centrages différents couvrant la totalité de la cavitéabdominale. L’utilisation de plaques photostimulables permet enrevanche l’obtention d’images couvrant la totalité de l’appareil urinaire.Les inconvénients de la numérisation sont représentés par la taille duchamp (pour la numérisation à l’aide de l’amplificateur) et surtout par larésolution en densité inférieure qui peut être insuffisante pour décelerdes calculs peu denses. Toutefois, ses avantages sont multiples. Outreles avantages généraux de la numérisation en termes d’économie,d’irradiation, de possibilité de stockage et de transmission, il fautsignaler la possibilité de réaliser des incidences multiples en sefocalisant sur une zone d’intérêt et en saisissant de façon instantanée desmodifications intermittentes des voies urinaires. Ces possibilités sontparticulièrement utiles au niveau du bas appareil pour l’étude des clichésmictionnels.

Coupe tomographique

Elle peut être pratiquée en fin d’injection, apportant une informationsuffisante sur le parenchyme. La visualisation du parenchyme conserveune certaine utilité en cours d’UIV, ne serait-ce que pourl’incontournable confrontation des modifications des voies excrétricesà la morphologie du parenchyme. Les principes techniques de latomographie seront envisagés plus loin.

Cliché de sécrétion

C’est un temps capital puisqu’il doit saisir l’apparition du produit decontraste au niveau des cupules calicielles. Ce cliché doit être pris à la 3e

minute. La coupe tomographique à 30° peut être à l’origine d’images depseudoretard de sécrétion, si les reins ne sont pas dans le même plan decoupe. Il est donc préférable de réaliser une zonographie ou un clichésimple centré sur les reins.

Clichés morphologiques

L’objectif essentiel est d’obtenir une étude morphologique suffisante desdifférentes parties des voies urinaires. Il faut que les voies urinairessoient correctement remplies, que leur radio-opacité soit suffisante, queles contours soient nets et qu’il n’y ait pas de superposition gênante oude zones aveugles. Dans les cas contraires, il faudra utiliser des artificestechniques qui seront envisagés plus loin. Ces clichés morphologiquesse réalisent entre la 5e et la 15e minutes. Ils doivent être répétés poursaisir l’opacification des uretères dans leur totalité. Dans la plupart descas, deux à trois clichés de format 36 x 43, pratiqués en décubitus, sontsuffisants.Deux clichés supplémentaires sont pratiquées de façon systématique :Le cliché en station verticalepermet d’apprécier la mobilité del’appareil urinaire et en particulier des reins. L’ensemble de l’appareilurinaire est pris sur un grand cliché, de face, en position debout. Chez la

majorité des sujets, l’épaisseur antéropostérieure de l’abdomenaugmente. Il faut en tenir compte dans le choix des constantesradiologiques. L’utilisation d’une sangle abdominale a l’intérêtd’immobiliser le malade et d’améliorer la qualité du cliché en diminuantle rayonnement diffusé.Le cliché postmictionnel. L’étude du bas appareil comportesystématiquement des clichés vessie en réplétion ainsi qu’un clichépratiqué après miction, pour apprécier la vidange vésicale et l’existenced’un éventuel résidu postmictionnel. L’étude permictionnelle n’est pasréalisée de façon systématique, mais adaptée à la symptomatologieprésentée par le malade.La réalisation du cliché postmictionnel doit obéir à certaines règles :– la vessie doit être en réplétion suffisante ;– l ’évacuation doit se faire aux toilettes, en dehors de toutes contraintespsychologiques. Elle doit être aussi complète que possible ;– le cliché est pratiqué immédiatement en fin de miction.

Variantes techniques

L’UIV n’est pas un examen standardisé. Elle doit pouvoir s’adapter àtoutes les situations et permettre de fournir le maximum d’informationspossible sur l’appareil urinaire. Les variantes techniques peuvent êtreregroupées selon deux grandes catégories :– variantes techniques découlant de l’indication clinique ;– variantes techniques fonction du territoire anatomique à explorer.

Variantes techniques découlant de l’indication clinique

Certaines catégories de malades doivent bénéficier d’un protocoled’exploration particulier, adapté à la pathologie que l’on recherche.

• Urographie de « surveillance »

Elle s’oppose à l’UIV diagnostique dont le protocole a été largementdétaillé et qui doit être la plus complète possible. Il s’agit au contraired’une UIV simplifiée, utilisée surtout en pratique urologique pourévaluer un résultat chirurgical, pour surveiller le retentissement et/oul’évolution de certaines pathologies (lithiase par exemple...). Dans cescas, et à condition que le dossier du malade comporte une explorationurographique complète et récente, on peut simplifier le protocoled’examen et se contenter d’un cliché sans préparation, d’un cliché desécrétion à la 3e minute, d’un cliché morphologique. L’existence d’uneobstruction urinaire pourra éventuellement conduire à modifier ceprotocole.

• Exploration d’une obstruction du haut appareil

Obstruction aiguë: dans ce cadre, l’UIV doit obéir à certaines règles.L’exploration radiologique avant injection doit être particulièrementsoignée. Le cliché néphrographique ne doit pas être négligé car certainesaffections parenchymateuses peuvent simuler une colique néphrétique(infarctus rénal, obstruction aigu‘ des artères rénales, hématome sous-capsulaire du rein...).Des clichés tardifs sont nécessaires pour obtenir une opacification desvoies excrétrices. Toutefois l’existence d’une néphrographie dense etpersistante, plusieurs heures après l’injection de produit de contraste,sans opacification des voies excrétrices, évoque un obstacle serré, et ilest illusoire d’espérer obtenir une opacification retardée des voiesurinaires.Le problème majeur posé chez ces malades concerne le choix du produitde contraste. Les produits classiques hyperosmolaires, majorent ladiurèse et l’hyperpression dans les voies urinaires. Ceci entraîne uneaggravation des phénomènes douloureux et nécessite parfoisl’utilisation d’antalgiques majeurs. Le risque principal est représenté parla rupture des voies excrétrices avec extravasation de produit decontraste. Les produits de contraste modernes, quelle que soit leur naturechimique, semblent mieux adaptés à l’exploration de ce type de malades.Ils permettent l’utilisation de doses élevées et ainsi une meilleureopacification des voies excrétrices, sans majoration importante desphénomènes douloureux et avec un risque moindre.Obstruction chronique: l’ UIV d’un syndrome obstructif chronique doitpermettre de faire le diagnostic du syndrome de stase, préciser le niveaude l’obstacle, orienter le diagnostic étiologique, apprécier leretentissement urinaire, en particulier sur le parenchyme rénal.


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Dans tous les cas, il est indispensable d’obtenir une opacificationoptimale des voies urinaires dilatées. Il faut remplacer l’urine en stasepar de fortes doses de produit de contraste et favoriser leur progressionjusqu’au niveau de l’obstacle. L’étude néphrographique est importantepour apprécier l’état du parenchyme. Les produits de contraste doiventêtre utilisés à des doses atteignant ou dépassant parfois 2 mL/kg depoids. Ces doses élevées seront injectées d’emblée si la stase urinaireest connue, ou en deux temps si la stase est constatée en cours d’examen.Les nouveaux produits de contraste seront utilisés, largement, enréinjection.La progression du produit de contraste au sein des voies urinaires enstase est favorisée par l’utilisation de clichés positionnels : clichédebout, clichés en procubitus. Ces clichés permettent l’opacification desparties les plus déclives. La compression des uretères est, bien entendu,contre-indiquée. Le ralentissement de la progression du produit decontraste invite à pratiquer des clichés tardifs, 12 heures, voire 24 heuresaprès. Il faut tenir compte, dans la réalisation de ces clichés tardifs, del’importance des lésions parenchymateuses. Il est illusoire d’espérerobtenir une opacification quand la destruction parenchymateuse estmajeure. De plus, l’urgence impose parfois la pratique de techniquesd’opacification directe des voies urinaires, sans attendre les résultats desclichés tardifs.Obstruction intermittente: une technique particulière peut être utiliséedans le diagnostic de certains syndromes obstructifs limites ouintermittents. On peut proposer, soit dans le même temps, soit en différé,de réaliser une UIV en hyperdiurèse (épreuve de Puigvert). Cettehyperdiurèse a pour objectif de faire apparaître une obstruction semanifestant uniquement dans des conditions extrêmes. Cette techniquepeut être réalisée de la façon suivante : une forte dose de produit decontraste tri-iodé classique est injectée (2 mL/kg). Quelques minutesaprès, on pratique une injection de diurétique par voie veineuse(furosémide : Lasilixt), éventuellement associée à une perfusion rapidede 1 litre de sérum salé isotonique. Des clichés sont pris à la suite de cesinjections et doivent permettre d’apprécier les modificationsvolumétriques du bassinet.

• Exploration d’un traumatisme de l’appareil urinaire

Bien que ses indications soient de plus en plus restreintes dans cedomaine, l’UIV peut poser des problèmes techniques particuliers chezun polytraumatisé. L’étude néphrographique est importante pourrechercher une lésion parenchymateuse. Les tomographies sontindispensables pour effacer les superpositions gazeuses très fréquentesen raison d’un iléus paralytique quasi constant. Il faut se souvenir que lerein peut être déplacé par un hématome périrénal et ne pas se situer dansle même plan de coupe que le rein opposé. Il faut modifier le plan decoupe et chercher le rein afin d’éviter des erreurs de diagnostic. Lacompression des uretères est proscrite chaque fois qu’il existe unesuspicion de lésion traumatique du haut appareil.

• Urographie des insuffisants rénaux

Les risques et les précautions à prendre lors de l’UIV d’un insuffisantrénal ont déjà été précisés. Les indications ont par ailleurs tendance à selimiter. Le protocole est caractérisé par l’utilisation systématique deproduits de contraste à basse osmolalité, de façon à obtenir uneopacification plus contrastée et à minimiser les risques. Classiquement,les doses de produit de contraste doivent être élevées, pouvant allerjusqu’à 2 mL/kg de poids. L’existence d’une obstruction des voiesurinaires doit faire pratiquer des clichés positionnels et des clichésretardés. La compression est, bien entendu, proscrite.

Variantes techniques en fonction du territoire anatomique àexplorer

L’étude de certaines zones anatomiques de l’appareil urinaire, enparticulier quand leur opacification est insuffisante, nécessite des gestestechniques particuliers.

• TomographieElle apporte une information sur le parenchyme, bien que celle-ci soitinférieure à celle donnée par l’échographie ou la TDM. Elle peut êtrenécessaire dans certains cas et permet de mieux analyser certaineslésions des voies excrétrices. La tomographie a deux types d’avantages.Elle permet d’une part une meilleure visualisation du parenchyme, etd’autre part supprime un certain nombre de superpositions. Elle a

toutefois des inconvénients, représentés en particulier par l’accentuationdu flou géométrique et cinétique. Plusieurs paramètres radiologiquesdoivent être déterminés.Le type de balayage tomographique. Le balayage linéaire, réalisable parla plupart des installations radiologiques, est suffisant. Les constantesradiologiques répondent aux mêmes critères envisagés précédemment.Le temps de pose est de l’ordre de 1 seconde. L’angle de balayage doitdéterminer l’épaisseur de coupes. Deux types de coupes peuvent êtreréalisés, quelle que soit la position du malade :– un angle de balayage de 30° permet un bon effacement dessuperpositions gazeuses. L’épaisseur de coupe est de l’ordre de 1 cm etl’étude des structures intraparenchymateuses est excellente dans lamesure où le plan de coupe est adéquat. Les artefacts de balayage ne sontpas négligeables avec ce type de tomographie ;– un angle de balayage de 10° (zonographie) donne une image plusnette de l’ensemble des structures rénales et en particulierpyélocalicielles. En revanche, les superpositions gazeuses sont moinsbien effacées. Ce type de coupes permet une étude d’ensemble duparenchyme et des voies excrétrices.Lechoix du plan de coupes. La qualité de l’étude du parenchyme dépenden grande partie de ce choix. Il est important, avant la réalisation de lacoupe d’essai, de réduire au maximum la lordose lombaire afin dediminuer l’obliquité rénale dans le plan frontal et de placer le rein dansun plan parallèle au plan du film. Pour cela, les cuisses du sujet sontfléchies à 90° par rapport à l’abdomen. Le format du cliché est de 24 x30 placé horizontalement, ou plutôt 35 x 35 qui a l’avantage de visualiserl’ensemble de l’espace rétropéritonéal, ainsi que les structures, enrapport étroit avec les reins (rate, foie, surrénales). Le plan de coupe estdéterminé en mesurant l’épaisseur antéropostérieure du malade auniveau des reins. Cette épaisseur est divisée en trois tiers et la coupe doitse situer à l’union du tiers postérieur et du tiers moyen. Une bonnetomographie doit montrer la totalité des contours rénaux, les hiles et lesinus ainsi que le bord externe du muscle psoas. Chez les sujets maigres,pour lesquels les contours rénaux ne sont pas visibles, il faut se baser surdes repères osseux et en particulier vertébraux : le bon plan de coupe doitmontrer une image nette des pédicules vertébraux en regard. Il estindispensable de pratiquer toutes les coupes tomographiques dans lamême position respiratoire afin de ne pas modifier la position des rein.Certains morphotypes viennent modifier ce schéma :– il faut utiliser un plan de coupe plutôt antérieur chez les sujets obèses,ou hyperlordotiques, ou en cas de ptose rénale. Cette dernière situationa par ailleurs, l’inconvénient de placer les reins dans des plansdifférents ;– il faut utiliser un plan de coupe plutôt postérieur chez des sujets quiont beaucoup de gaz intestinaux, chez les sujets maigres dont les reinssont haut situés. Cette dernière catégorie pose souvent des problèmestechniques. Il existe une différence importante d ’épaisseur entre lethorax et l’abdomen. Le pôle supérieur des reins se situe pratiquementen position intrahépatique et intrasplénique, et l’absorption est trèsdifférente entre la moitié supérieure et la moitié inférieure. Il faut donccompenser cette différence d’absorption par l’utilisation d’artificestechniques (filtres, sacs de farine, etc) ;– il est, dans certains cas, préférable de se passer de la tomographie :c’est le cas des sujets très maigres, cachectiques ou de l’enfant, chezlesquels le cliché standard donne de meilleurs résultats que latomographie, pour la visualisation du parenchyme.• Compression urétéraleC’est un geste très utile au cours de l’urographie. Il doit être pratiqué, endehors des contre-indications, chaque fois que les voies urinairessupérieures sont insuffisamment opacifiées.Technique: elle consiste à placer un ballonnet sur la paroi abdominaleantérieure, de façon à empêcher la vidange urétérale et à assurer unmeilleur remplissage des voies excrétrices supérieures. Le ballonnet estmaintenu par une sangle solidaire de la table ou mieux, solidaire dumalade, ce qui permet d’associer compression et incidences variées. Leou les ballonnets sont positionnés à cheval sur la ligne bi-iliaque. Lasangle est serrée avant le gonflage du ballonnet. Celui-ci sera progressifet fonction de son efficacité sur la vidange urétérale, (vérifiée en scopietélévisée) et surtout de la tolérance du malade. La compression estmaintenue pendant quelques minutes, de manière à obtenir unremplissage satisfaisant des voies excrétrices. Les clichés sont prispendant la compression, suivis d’un cliché en décompression,


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immédiatement après le dégonflage du ballon. Ce cliché permet, engénéral, une visualisation satisfaisante de l’ensemble des uretères. Chezcertains sujets, en particulier chez les sujets âgés, souvent mal hydratés,les cavités sont spastiques et la compression est inefficace. Chez cesmalades, peu d’artifices permettent un remplissage satisfaisant.Indications et contre indications: les indications de la compressiondoivent être larges. Chaque fois que l’étude des voies excrétrices estinsuffisante, chaque fois que l’on explore une affection touchant lescavités pyélocalicielles, la compression doit être pratiquée. C’est le cas,en particulier des suspicions de tuberculose rénale ou de tumeurs desvoies excrétrices. Chez ces malades, la compression doit êtresystématique : certaines images d’addition calicielle ne sont opacifiéesqu’après compression. Il existe toutefois des contre-indications àrespecter de façon impérative. Certaines sont évidentes, comme lagrossesse avancée ou les suites immédiates d’une laparotomie. On doitégalement éviter la compression quand on suspecte une contusion duhaut appareil urinaire, ou encore un anévrysme de l’aorte abdominale.Dans ce dernier cas, la compression est susceptible de favoriser unefissuration aortique. La présence d’un syndrome obstructif estégalement une contre-indication absolue à la compression urétérale.

• Incidences spécialesElles ont pour objectif de favoriser l’opacification et une meilleurevisualisation de certaines zones des voies urinaires, et surtout depermettre une étude tridimensionnelle de l’appareil urinaire. Pourchacune de ces incidences, on peut utiliser une nouvelle injection, desclichés standards ou des coupes tomographiques, des clichés centrés surla zone d’intérêt ou englobant la totalité de l’appareil urinaire.La position debout: elle est quasi systématique, chaque fois qu’elle estpossible. Elle permet d’apprécier la mobilité du rein ainsi que la statiquepérinéale. Elle permet parfois d’obtenir une meilleure opacificationurétérale.Le cliché en Trendelenbourg: son objectif est d’obtenir un meilleurremplissage des voies urinaires supérieures, dans les cas où lacompression est inefficace ou contre-indiquée. Son efficacité estdouteuse.Le procubitus: il est très utile dans les syndromes obstructifs du hautappareil urinaire pour favoriser la progression du produit de contraste.En décubitus, le produit stagne dans les calices les plus déclives et lebassinet ne peut s’opacifier qu’en plaçant le malade en procubitus. Cetteposition peut également favoriser l’opacification urétérale.Le profil vrai du rein: il s’agit d’une incidence oblique, permettant devoir le rein de façon tangentielle, et d’étudier de façon précise les facesantérieures et postérieures, non explorées sur le cliché de face. Lescalices perpendiculaires au plan du film, les rapports d’une massepararénale avec le parenchyme sont également mieux explorés. Ce profilvrai du rein est obtenu en plaçant le malade en oblique postérieur du côtéchoisi, selon une obliquité de 60° par rapport à la table. La tomographiepassant par le parenchyme peut apporter des informationssupplémentaires. Cette incidence donne une vue de face du reincontrolatéral. Toutefois cette face vraie est de qualité médiocre comptetenu de l’importance de l’agrandissement. Des incidences obliques sontégalement pratiquées au niveau de la vessie et de l’urètre comme nous leverrons plus loin.Les inclinaisons craniopodales du rayon: rarement utilisées, ellespermettent essentiellement de supprimer d’éventuelles superpositionscalicielles.Leprofil du malade: son intérêt essentiel réside dans la recherche d’uneanomalie topographique antéropostérieure du rein ou de l’uretère. Elleest également utilisée dans l’étude de la vessie.

• Exploration du bas appareilÉtude de la vessie. Elle est systématique au cours de toute UIV. Certainessituations cliniques incitent toutefois à une étude plus précise nécessitantune réplétion vésicale complète. Pour l’obtenir, la réalisation de clichésretardés, après injection de fortes doses de produit de contraste, est unesolution préférable à l’utilisation d’une hyperdiurèse induite par undiurétique. Des incidences variées peuvent être utilisées : oblique, profildu malade, inclinaison craniopodale du rayon. L’étude des prolapsuspelviens peut conduire à pratiquer des clichés en position debout, deprofil, avec et sans effort de poussée.La recherche d’un reflux, en cours d’UIV, est une mauvaise technique,qui certes, peut avoir une valeur d’orientation, mais peut être également

trompeuse. La vacuité totale des voies urinaires supérieures, conditionpréalable et indispensable au diagnostic de reflux, est souvent difficile àobtenir, ceci malgré l’utilisation de diurétiques. Si elle est obtenue, lacontraction du détrusor crée un obstacle transitoire qui, par ce blocage,peut rendre l’urine urétérale opaque et créer une image de« pseudoreflux ». Il est donc préférable d’utiliser une technique decystographie directe.Étude de l’urètre. Elle est réalisée grâce aux clichés permictionnels, quiseront pratiqués à la demande, chaque fois qu’il existe un symptômesusceptible de trouver son origine à ce niveau, ou chaque fois qu’il existeune suspicion de pathologie du bas appareil. Pour être de qualitésuffisante, il faut que la vessie soit pleine d’une urine correctementopacifiée. Il faut également que le sujet puisse effectuer une miction dansdes conditions satisfaisantes. Ceci ne peut être toujours obtenu, comptetenu de l’état pathologique du malade, mais également du contextepsychologique. La réplétion de la vessie doit être obtenue en évitant unehyperdiurèse provoquée par l’absorption hydrique ou par l’injection dediurétiques. Celle-ci a l’inconvénient d’entraîner une dilution tropimportante du produit de contraste. L’utilisation de produits de contrasteà basse osmolalité, associés à des tri-iodés traditionnels, à concurrenced’une dose de 2 mL/kg de poids, permet d’obtenir dans les 2 heures quisuivent l’injection, une réplétion vésicale satisfaisante. Les clichés sontpratiqués en oblique, si possible en position couchée. Le centrage se faitsur l’urètre postérieur. Le cliché doit montrer les bas uretères, la vessieet l’ensemble de l’urètre jusqu’au méat. La miction doit êtreininterrompue. La prise de deux clichés permictionnels est obtenue parchangement rapide de cassettes. Un cliché postmictionnel,immédiatement après évacuation vésicale complète, termine l’étude dubas appareil.

Urographie « couplée »

Qu’ils soient réalisés après un scanner ou après une angiographie, cesclichés urographiques ne nécessitent pas d’impératifs techniquesparticuliers. La visualisation de clichés urographiques post-TDMimplique, bien entendu, la suppression de l’opacification des ansesdigestives fréquemment utilisée pour l’exploration TDM de l’abdomen.Tous les artifices permettant une opacification optimale des voiesurinaires doivent être utilisés (dose suffisante de produit de contraste,compression...). Le délai de transfert entre la salle du scanner et la salled’UIV doit être le plus court possible.

Urographie reconstruite

Les possibilités d’acquisition et de calcul des techniques d’imagerie encoupe (TDM et IRM) permettent aujourd’hui d’obtenir des imagesurographiques par reconstruction. Cet effet « urographique » a pourcaractéristique fondamentale d’être une image morphologique statiquesans information fonctionnelle et dynamique. Les progrès de l’IRMpeuvent laisser entrevoir une uro-IRM avec informationsfonctionnelles[20].

Résultats normaux

Technique de lecture de l’urographie (tableau II)

La lecture d’une UIV obéit aux mêmes règles que celles de tout examenradiologique. Elle repose sur les éléments suivants.Uneévaluation de la qualité technique de l’ensemble de l’examenet surune prise en compte des différents éléments pouvant altérer cette qualité(obésité, gaz intestinaux).Une analyse séméiologique rigoureuse, éventuellement comparative,complète et systématique de tous les éléments contenus dans lesdifférents clichés proposés, qu’ils soient urinaires ou extra-urinaires.Cette analyse doit tenir compte de plusieurs notions :– l’extrême variabilité de la morphologie de l’appareil urinaire d’unsujet à l’autre doit toujours guider l’interprétation ;– la symétrie entre les deux reins est rarement rencontrée, en particulierau niveau des voies excrétrices. L ’analyse comparative doit êtreprudente et ne concerne que les critères fonctionnels et la morphologieparenchymateuse ;


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– les limites du normal et du pathologique peuvent être difficiles àcerner, compte tenu de la fréquence des variantes du normal, pouvantdans certains cas, simuler certaines altérations pathologiques.Un raisonnement oubliant toute référence de type analogique à desdocuments antérieurement rencontrésmais intégrant expériencepersonnelle et synthèse des différents éléments de la séméiologieradiologique, confrontés aux données cliniques.Uneparfaite connaissance de l’anatomie, en particulier de la dispositionspatiale des différents éléments constitutifs de l’appareil urinaire, les unspar rapport aux autres et au sein de l’atmosphère périrénale et de la cavitépelvienne.

Résultats normaux proprement dits

Cliché sans préparation

Chez un sujet adulte, de morphotype habituel, les reins sontspontanément visibles, en particulier en tomographie, dans la mesure oùla graisse périrénale est en quantité suffisante. Chez l’enfant ou le sujettrès mince, l’absence d’interface graisseux ne permet pas de déceler lescontours rénaux. Chez certains sujets, le pôle supérieur du rein droitn’est pas visible compte tenu de sa position haute, quasimentintrahépatique. Les clartés gazeuses se superposant au rein sont enquantité variable d’un sujet à l’autre. Leur morphologie et leur situationvarient dans le temps. Le reste de l’appareil urinaire n’est passpontanément visible, en dehors de la vessie, dans les cas où sonévacuation a été insuffisante. Les zones les plus difficiles à étudier sontles zones de projection avec le squelette.Au moindre doute, l’utilisationd’un cliché en oblique postérieur permet d’éliminer d’éventuellessuperpositions et de topographier plus précisément les calcificationsextra-urinaires. Le bord externe du muscle psoas s’étend selon une ligneoblique en bas et en dehors partant de D 12, vers la crête iliaque. Savisualisation dépend également de la présence de graisse périrénale ainsique du morphotype du sujet.

Parenchymes rénaux(fig 1)

Morphologie

Le rein normal a classiquement la forme d’un « haricot » avec un bordexterne convexe, un bord interne rectiligne ou concave présentant unedépression au niveau du tiers moyen correspondant au hile. Le hile estlimité en haut et en bas par les lèvres supérieure et inférieure, de

Tableau II. – Plan d’analyse de l’urographie intraveineuse.

1. Évaluation de la qualité technique2. Abdomen sans préparation– Squelette– Parties molles

- ligne du psoas- ligne graisseuse des flancs

– Topographie, morphologie des parenchymes– Analyse des zones de projection des cavités pyélocalicielles et de la vessie3. Parenchymes rénaux– Morphologie– Topographie, orientation, mensurations– Étude de la mobilité– Structure– Cavité sinusale4. Espace perirénal– Loge surrénalienne– Espace péri- et sous-rénal– Évaluation de la rate et du foie– Région susvésicale5. Évaluation fonctionnelle– Sécrétion– Qualité de l’opacification des voies urinaires (surtout comparative)– Péristaltisme pyélo-urétéral– Évacuation vésicale6. Voies urinaires– Petits calices

- morphologie- topographie (ligne de Hodson)

– Grands calices- morphologie- orientation spatiale

– Bassinet- morphologie- parois

– Uretères- situation- calibre

– Vessie– Urètre masculin et féminin

3 cm

3 cm

2,5 cm

1 Étude morphologique et topographique des reins.A. Coupe fontale : situation et obliquité des reins dans le plan frontal. Dimen-sion du parenchyme rénal et ligne de Hodson.B. Coupe sagittale : situation et axe du rein dans le plan sagittal.C. Coupe transversale : situation et orientation du rein dans le plan frontal.

*A

*B

*C


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morphologie convexe. Les pôles sont réguliers, arrondis ou légèrementconiques. En profil vrai, le rein a la forme d’un ovale dont le bordpostérieur est plus aplati.

Situation

Les deux reins sont situés dans les fosses lombaires, en dehors desmuscles psoas, le rein droit étant légèrement plus bas que le rein gauche.Les pôles supérieurs sont en regard de D12, les pôles inférieurs en regardde L3-L4. Toutefois, cette situation peut varier de façon importante d’unsujet à l’autre. La triple obliquité spatiale du parenchyme est un élémentanatomique fondamental. Elle implique un raisonnement en troisdimensions, à la fois dans la réalisation de l’examen et dansl’interprétation des images.Dans leplan frontal, cette obliquité se fait en bas et en dehors selon unaxe le plus souvent parallèle au bord externe du psoas. Parfois, cetteobliquité se majore chez les obèses et en cas de ptose rénale.Dans leplan sagittal, le rein est oblique en bas et en avant selonl’importance de la lordose lombaire. La projection du rein se fait enmajeure partie sur les corps vertébraux.Dans leplan transversal, les reins sont obliques en avant et en dedans,ce qui explique la projection du rein en dedans du bord interne du rein.Il faut insister enfin sur la mobilité des reins : l’expiration profonde peutentraîner un déplacement de plusieurs centimètres. La station verticales’accompagne d’un abaissement des reins avec accentuation del’obliquité dans le plan sagittal.

Dimensions

Les mensurations radiologiques utilisées en pratique couranteconcernent la mesure du grand axe du rein qui est chez l’adulte d’environ12 cm. Toutefois, compte tenu des variations de projection sur lesclichés, en fonction de lordose lombaire, on accepte des variations de 11à 13 cm. Le rein droit est légèrement plus petit que le rein gauche avecune tolérance de 1 cm. Il est également possible d’évaluer le grand axedu rein par rapport au rachis. Il s’agit d’un moyen fiable et simple. Legrand axe du rein ne doit pas être supérieur à la distance séparant le bordsupérieur de L1 au bord inférieur de L4 et ne doit pas être inférieur à ladistance séparant le bord supérieur de L1 au bord supérieur de L4.

Structure(fig 2)

La néphrotomographie avec injection rapide permet uneindividualisation des différents éléments du parenchyme lors de la phasenéphrographique précoce. La corticale peut être individualisée parrapport à la médullaire ; l’ensemble du parenchyme proprement dit peutêtre individualisé par rapport au sinus du rein. En outre, dans certainesconditions, les éléments vasculaires du rein peuvent être discernés. Cesdifférents éléments sémiologiques ne sont plus aujourd’hui recherchéset seule est analysée la néphrographie tardive. Elle correspond, enmajeure partie, à l’opacification tubulaire. Elle est moins dense que lanéphrographie précoce, plus homogène et de durée prolongée. Elledébute de façon progressive après la néphrographie précoce, au coursde la première minute. Elle est progressivement croissante, du fait desphénomènes de concentration tubulaire, jusqu’à la 5e minute. Elledécroît de façon très lente et sa durée est plus ou moins longue, enfonction de la dose injectée. Au sein de cette opacificationparenchymateuse s’individualise la clarté sinusale. Le sinus du reincorrespond à une cavité intrarénale contenant les différents éléments dupédicule rénal et des voies excrétrices, noyés dans une atmosphèregraisseuse, et communiquant par le hile avec l’espace périrénal. Leslimites du sinus sont polycycliques et correspondent à la limite internedu parenchyme. Cette limite est grossièrement parallèle au contourexterne du rein. Elle est représentée par les sommets des pyramidesalternant avec les extrémités internes des colonnes de Bertin. Ellepermet une évaluation de la valeur quantitative globale du parenchyme,de façon aussi précise que la ligne interpapillaire de Hodson (fig 3).

Espace périrénal

L’injection de produit de contraste, quelles que soient les modalités, estsuivie d’une distribution de l’opacifiant à l’ensemble des structures del’organisme, par la circulation systémique. Ce phénomène peut êtreresponsable d’une opacification d’un certain nombre de structures : c’estl’opacification corporelle totale. On obtient ainsi, lors des tomographies

3 Coupes tomographiques du rein gauche à la 5e minute. Cette coupe montre lesvoies excrétrices et la cavité sinusale (flèches).

2 Coupes tomographiques en fin d’injection montrant l’opacification parenchyma-teuse au temps de néphrographie tubulaire. Le cliché permet l’analyse des paren-chymes rénaux, des cavités sinusales, surtout à droite, et de l’espace rétropéritonéal.


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pratiquées en début d’examen, une opacification satisfaisante et souventutilisable en pratique, des différentes structures rétropéritonéales :– la graisse périrénale, le bord externe des muscles psoas sontparfaitement analysés ;– les triangles graisseux surrénaliens sont constamment visibles, biendélimités par les pôles supérieurs des reins en bas, les piliers dudiaphragme en dedans, les bords internes de la rate et du foie en dehors ;– les surrénales peuvent être visibles en particulier à droite. La gaucheest plus difficilement individualisable et ne doit pas être confondue avecles structures voisines qui, en certaines occasions, sont intéressées par leplan de coupe au niveau du triangle graisseux surrénalien (queue dupancréas, veine splénique) ;– une bonne parenchymographie splénique et hépatique estsystématiquement obtenue et permet une étude satisfaisante des zonespostérieures de ces organes, se situant dans une position para et sus-rénale. On peut ainsi apprécier, le volume, les contours, les rapports avecles reins.

Voies urinaires hautes

Elles comprennent les calices, le bassinet et les uretères (fig 4).

Petits calices(fig 5)

Ce sont les éléments primordiaux des voies urinaires. Il faut insisterd’emblée sur la variabilité de leur morphologie et de leur nombre, ainsique de leur disposition spatiale. Ils représentent un élément essentiel del’analyse urographique : ils font la jonction entre le parenchyme et lesvoies excrétrices. Un certain nombre d’affections parenchymateusess’étendent aux voies urinaires par leur intermédiaire, et la plupart desuropathies débutent leur retentissement parenchymateux au niveau des

petits calices. Leur étude morphologique s’intègre au sein d’unensemble anatomique que l’on appelle la région papillocalicielle.Morphologie de la région papillocalicielle(fig 6) : elle comprend, d’unepart le sommet d’une pyramide de Malpighi, ou papille, et d’autre partle petit calice en regard. La papille représente le sommet d’un cône oùviennent s’aboucher les tubes collecteurs. Le calice coiffe la papille. Ilest formé d’une cupule dont le bord (fornix) s’insère sur la base de lapapille et d’une tige, ou infundibulum, qui fait la jonction avec lesgrands calices. Selon la disposition des calices par rapport aurayonnement, la morphologie radiologique est variable. Un calicedisposé dans un plan perpendiculaire aux rayons X est vu de profil.Compte tenu de l’épaisseur du produit iodé traversé par les rayons X,seules sont visibles les parties latérales de la cupule sous la forme defines épines entourant la papille et le fond de la cupule se prolongeantpar l’infundibulum. Quand le calice est abordé de façon tangentielle parle rayon X, la papille est centrale, radiotransparente, entourée d’un cerneopaque correspondant au produit de contraste au niveau du fornix. Entreces deux positions extrêmes, tous les intermédiaires sont possibles.Disposition spatiale des calices: le nombre de calices est variable, de 7à 12, et équivalent au nombre de pyramides de Malpighi. Le fond descupules calicielles est à égale distance du bord externe du parenchymeen regard. On peut tracer une ligne unissant les fonds caliciels situésdans le même plan. Cette ligne ou ligne interpapillaire de Hodson permetd’évaluer l’épaisseur du parenchyme rénal. La mise en évidence de

4 Urographie (cliché en compression) permettant la visualisation d’ensemble desvoies excrétrices supérieures : 1. petit calice ; 2. grand calice ; 3. bassinet ; 4. jonctionpyélo-urétérale.

1

2

3

6 Anatomie spatiale des calices.A. Région papillocalicielle : 1. fornix ; 2. cu-pule ; 3. infundibulum.B. Disposition spatiale des calices et anatomieradiologique : calice antérieur ; 2. calice pos-térieur.

AV

DD

1

2

film

1

2

5 Urographie permettant une analyse précise des petits calices qui sont visualiséssous différentes incidences (astérisques).


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modifications de cette ligne a une grande importance séméiologique.Les petits calices n’ont pas une orientation parallèle au plan frontal. Lescoupes transversales du rein montrent que les calices orientés vers lapartie antérieure du parenchyme sont disposés selon un plan parallèle auplan du film alors que les calices orientés vers l’arrière sontperpendiculaires au plan du film. La situation et l’orientation des calicespeuvent donc être déterminées selon leur aspect. La réalisationd’incidences en profil vrai du rein permet de dérouler les superpositionscalicielles (fig 7).

Grands calicesIls sont constitués par la convergence des tiges calicielles des petitscalices et ne constituent qu’une grosse tige conduisant au bassinet. Ilexiste, schématiquement, trois grands calices, supérieur, moyen etinférieur.

Bassinet(fig 8)Il représente le réceptacle de l’urine provenant des calices. Il a le plussouvent une forme triangulaire avec une base externe, recevant les tigescalicielles et un sommet inféro-interne correspondant à la jonctionpyélo-urétérale. Le bord supérieur est convexe et le bord inférieurconcave. Ces bords se moulent sur les lèvres supérieures et inférieuresdu hile.

Uretères(fig 9, 10)

Ils représentent un conduit contractile conduisant l’urine des deux reinsvers la vessie. Leur longueur est, chez l’adulte, de 30 cm environ. Lecalibre est variable, faisant alterner des zones modérément dilatées et deszones rétrécies. L’uretère débute au niveau d’un premier rétrécissementphysiologique, pas toujours discernable, correspondant à la jonctionpyélo-urétérale. L’uretère lombaire qui fait suite est le plus souventvertical mais peut mouler la face antérieure du psoas. Il se projette surles apophyses transversales lombaires. L’uretère iliaque est une portioncourte, rétrécie, le plus souvent non opacifiée chez le sujet normal. À ceniveau, l’uretère croise, par en avant, les vaisseaux iliaques. Cetteportion se situe en regard de la partie supérieure de l’articulation sacro-iliaque. L’uretère pelvien est concave en dedans et se dirige vers la facepostérieure de la vessie où il devient horizontal. L’uretère est unestructure contractile, dont le péristaltisme permet la progression del’urine vers la vessie. Ses contractions effacent l’opacification urétéralede façon segmentaire et transitoire, d’où la nécessité de répéter lesclichés de façon à obtenir une visualisation de la totalité des uretères.

Bas appareil

Vessie

La vessie (fig 11) est vide en début d’examen, mais son opacificationdébute dès les premiers clichés vers la 5eminute. Avant réplétion totale,les images sont dues à l’opacification de la partie la plus déclive, c’est-à-dire la partie postérieure puisque le malade est en décubitus dorsal. Laface postérieure, ainsi que la face inférieure, ou plancher vésical, restentfixes au cours du remplissage. Les faces supérieures et antérieures vontse développer et correspondent au dôme vésical. En début deremplissage, l’axe vésical est transversal et on décrit latéralement lescornes vésicales. L’aspect de la face postérieure peut, en fonction du

7 Clichés urogra-phiques en oblique an-térieur droit et obliqueantérieur gauche per-mettant la visualisa-tion des deux reins enprofil vrai (A, B).

*A *B

8 Urographie obtenue après numérisation de l’amplification de brillance. Bonnevisualisation des cavités pyélocalicielles grâce à la compression urétérale.

9 Urographie numérisée montrant une bifidité pyélique bilatérale et une opacifi-cation intermittente des uretères.


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développement plus ou moins important, en particulier chez l’homme,de la barre interurétérale, prendre un aspect particulier. Les deux orificesurétéraux sont unis par un épaississement musculaire transversal, quisépare la face postérieure en deux parties. En arrière de cette barre, setrouve la fossette rétro-urétérale qui présente un bord inférieur convexe,surmontant les orifices urétéraux, et parallèle aux portions terminalesdes uretères. Le col vésical peut être visible sous la forme d’un petittriangle à sommet inférieur, médian, au-dessus de la symphysepubienne. Le bord inférieur de la vessie est convexe vers le bas, parallèleau bord supérieur du pubis, dont il est séparé par un espace de 10 mm delarge environ. En cours de remplissage, les structures voisines peuventcréer des images d’empreinte, en particulier au niveau du dôme. C’est lecas du sigmoïde et surtout de l’utérus, quand il existe une majoration del’antéversion. En fin de remplissage ces différents reliefs ont tendance às’effacer. Le dôme devient convexe et la vessie est ovalaire à grand axevertical.

En cours de miction, la vessie devient arrondie, se contractantprincipalement aux dépens du dôme vésical. Son évacuation est totalechez le sujet normal.

Urètre

L’urètre masculin comprend deux parties. La partie initiale ou urètrepostérieur est verticale. Elle a la forme d’un canal cylindrique présentantune dilatation fusiforme centrale avec parfois une image lacunaireovalaire correspondant à la saillie du veru montanum. Les portionsprostatiques et sphinctériennes sont difficilement dissociables. L’urètreantérieur est horizontal et son calibre est à peu près uniforme. Le calibred’ensemble est nettement inférieur à celui obtenu lors de l’urétrographierétrograde, ce qui témoigne de la plasticité uretérale (fig 12).Chez la femme, l’urètre a la forme d’un canal vertical de 2 à 3 cm delong, de calibre sensiblement uniforme avec parfois une dilatationfusiforme, appelée fossette naviculaire (fig 13).

Analyse fonctionnelle et dynamique de l’urographie

L’UIV permet d’étudier la morphologie de l’ensemble d’un appareil, àla suite d’une opacification iodée, basée sur des phénomènesphysiologiques. Il est donc tentant d’extraire de cet examen desinformations fonctionnelles et dynamiques. Toutefois cette analyse restegrossière et si, dans certaines conditions pathologiques, ces informationssont essentielles, il faut être extrêmement prudent dans l’interprétation

10 Urographie : clichés réalisés après décompression des uretères montrant uneopacification continue des deux uretères.

11 Urographie : clichés à 20 min. Vessie en début de remplissage. Visuali-sation de la barre interurétérale et de la fossette rétro-urétérale (flèches).

12 Urographie : clichés permictionnel en oblique postérieur gauchechez l’homme. Opacification de l’urètre postérieur et de l’urètre antérieur avecvisualisation du veru montanum (têtes de flèches).

13 Urographie : clichés permictionnel de face chez l’homme. Opacificationde l’urètre en totalité.


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et ne tenir compte que de modifications importantes. Ces informationsdynamiques et fonctionnelles concernent la sécrétion, la qualité del’opacification, l’excrétion et le péristaltisme pyélo-urétéral, la mictionet l’évacuation vésicale.

SécrétionC’est l’élément fonctionnel fondamental, le seul dont la fiabilité soitsans discussion. La sécrétion, c’est-à-dire l’apparition du produit decontraste au niveau des petits calices, se fait entre la 2e et la 3e minutes.La caractéristique fondamentale est la symétrie de cette sécrétion. Il fautse méfier de la pratique de la tomographie au moment de la sécrétion. Laposition des deux reins sur des plans différents peut être responsabled’un « pseudoretard » de sécrétion. La sécrétion est essentiellement letémoin de la filtration glomérulaire.

Opacification des voies urinairesLa qualité de l’opacification des voies urinaires permet d’apprécier defaçon approximative, d’une part la fonction glomérulaire, mais surtoutla fonction tubulaire. Différents paramètres vont concourir à la qualitéde cette opacification.Le pouvoir de concentration tubulaire: c’est le seul paramètre fixe.L’importance de la diurèse. La diurèse dépend en grande partie de l’étatd’hydratation du malade qui varie dans le temps. Elle dépend égalementde la quantité de contraste injecté. Les produits de contraste tri-iodéshydrosolubles entraînent une diurèse osmotique qui croît avec la doseinjectée. Au-delà de 1 g d’iode/kg de poids, cette diurèse osmotique estresponsable de phénomènes de dilution de produit de contraste.Avec lesproduits récents, isosmolaires, ce phénomène est moins important etl’opacification des voies urinaires est plus dense.Le volume des voies urinaires. Il varie d’un sujet à l’autre et il estfonction de la diurèse. La qualité de l’opacification est fonction dunombre d’atomes d’iode par unité de volume. Il est donc nécessaired’effectuer une évaluation comparative en sélectionnant des zones devolume apparemment semblables. Il faut en particulier se méfier desanomalies de rotation qui majorent le volume du bassinet et simulent unehyperconcentration.Les facteurs photographiquesjouent un rôle important. Lessuperpositions intestinales peuvent modifier la radio-opacité d’un côtépar rapport à l’autre. Le morphotype du sujet peut également influer :l’augmentation du kilovoltage chez un obèse altère la qualité del’opacification par majoration du rayonnement diffusé.L’évaluation de la fonction rénale à partir de la qualité de l’opacificationest un exercice difficile et souvent risqué. Il ne faut retenir que lesaltérations bilatérales majeures ; en cas d’anomalie unilatérale, il fautéliminer de nombreuses causes d’erreurs et se souvenir que 5 à 10 % dessujets ont, spontanément, une radio-opacité qui varie d’un côté à l’autre.

Évacuation des voies urinaires hautesElle est également fonction de nombreux facteurs et, en particulier, duvolume de la diurèse et du tonus des parois des voies urinaires.Normalement, l’évacuation du haut appareil se fait rapidement, par descontractions péristaltiques débutant au niveau des grands calices et seprolongeant vers l’uretère. En cas d’hyperdiurèse spontanée ou induite,les voies urinaires sont plus dilatées, les contractions peu apparentes etl’évacuation ralentie. La persistance de l’opacification est fonction de ladose injectée et ne doit pas être interprétée obligatoirement commestase. Le tonus des voies urinaires varie en fonction des sujets en dehorsde tout état pathologique. La femme, en période d’activité génitale etpendant la grossesse, est sujette à une hypotonie des voies urinairesreliée vraisemblablement à l’imprégnation hormonale.

Évacuation vésicale et mictionLa qualité de la miction est difficile à évaluer au plan dynamique, comptetenu des contingences psychologiques. En revanche, l’évacuationvésicale est un élément que l’on peut apprécier de façon fiable.Normalement l’évacuation doit être totale avec une tolérance dequelques millilitres de produit de contraste.

Images paranormalesL’extrême variabilité des images urographiques d’un sujet à l’autre, etd’un rein à l’autre, impose leur individualisation : ceci est d’autant plusnécessaire que ces images peuvent prêter à confusion avec certainesaffections urinaires.

Parenchyme

La morphologie du rein est variable en fonction du morphotype dumalade et des rapports avec le foie et la rate. Elle varie également enfonction de l’âge. Il faut en particulier signaler la fréquence d’uneatrophie rénale bilatérale, symétrique, chez le sujet âgé (« rein sénile »).Le grand axe du rein mesure dans ce cas de 10 à 12 cm. Lanéphrographie est strictement normale ainsi que les voies urinaires. Laptôse rénale entraîne également une pseudoatrophie par modification del’axe du rein dans le plan sagittal. Il faut insister surtout sur desanomalies pouvant être à l’origine d’erreurs d’interprétation :– lesanomalies de contour: la plus classique est le rein « dromadaire »qui est l’expression d’une empreinte splénique sur le bord supéroexternedu rein gauche. Le calice moyen est souvent étiré vers le bord externe etpeut simuler une déviation pseudotumorale. Le contour externe peut êtreégalement le siège d’incisures plus ou moins profondes représentant unepersistance de la lobulation fœale. Dans des cas exceptionnels, il s’agitd’une véritable interruption brutale du parenchyme sans autre anomalie.Dans la majorité des cas, ces incisures sont peu profondes, sansdiminution de l’épaisseur du cortex. La néphrographie précoce permetle diagnostic avec certitude en montrant leur situation dans leprolongement exact des colonnes de Bertin. Elles ne sont jamais situéesen regard d’un calice ;– lesanomalies intraparenchymateuses: elles sont représentées pardes zones d’hypertrophie parenchymateuse localisée et rentrent dans lecadre de ce que l’on appelle les pseudotumeurs du rein. Leurmorphologie peut en effet simuler un processus expansif. Il n’y a pas enfait de syndrome de masse véritable et l’opacification du parenchymeest strictement normale. Ne rentrent pas dans ce cadre les hypertrophiesnodulaires compensatrices au niveau d’un rein partiellement atrophique.On retrouve, en revanche, ces zones d’hypertrophie au niveau de la lèvresupérieure du hile du rein, mais l’anomalie la plus frappante estl’hypertrophie d’une colonne de Bertin. Il s’agit d’une anomaliemorphologique rencontrée le plus souvent dans le cadre d’uneduplication plus ou moins importante et réalisée par l’accolement dedeux colonnes de Bertin au niveau de la zone de séparation des deuxpyélons. Cet aspect peut simuler une masse rénale et a pu être à l’originede néphrectomies abusives. Il s’agit d’une opacité dense, homogène,bombant dans le sinus et bien limitée à ce niveau. En revanche, la limiteexterne se perd dans le cortex en regard. Il existe parfois un petit calicetronqué au niveau du bord interne de cette masse (fig 14) ;– lesanomalies sinusales. La notion d’hypertrophie sinusale masque denombreuses inconnues. On peut rencontrer une hypertrophie diffuse,

14 Urographie intraveineuse (tomographie à 10 min). Bifidité pyélo-urétéralegauche. Entre les deux pyélons, présence d’une masse dense, arrondie, bien limitéeen dedans et en continuité en dehors avec le parenchyme (astérisque).


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sans diminution de l’épaisseur du parenchyme avec augmentation de lataille des reins. La signification exacte de ce type d’anomalie resteméconnue. Il est toutefois important de les différencier d’une lipomatosesinusale pathologique ou de kystes parapyéliques.

Voies urinaires hautes

Au niveau des calices, outre les variations de nombre et de morphologiede la région papillocalicielle, il faut noter la possibilité de calicescomposés avec plusieurs cupules calicielles regroupées sur une seuletige. La région papillaire est fréquemment le siège, en particulier quandde fortes doses de produit de contraste sont utilisées, d’une opaciténuageuse précalicielle correspondant à la présence d’opacifiant auniveau des tubes collecteurs. Cette anomalie ne doit pas être interprétéecomme une forme mineure d’ectasie canaliculaire précalicielle. Aumaximum on peut avoir une inversion néphrographique avec opacitémédullaire plus dense que l’opacité du cortex. Ces anomalies serencontrent surtout avec les produits de contraste à basse osmolalité(fig 15).Exceptionnels sont les microcalices branchés sur une tige calicielle oules images d’épines calicielles situées en général sur le bord externe dubassinet. Ces images peuvent dans certains cas poser des problèmes dediagnostic difficiles, en particulier avec une tuberculose rénale. Lebassinet est fréquemment bifide, avec séparation du pyélon supérieur etdes pyélons inférieur et moyen qui sont, dans ces cas, le plus souventfusionnés.Les grands calices peuvent manquer, les petits calices étant branchésdirectement sur le bassinet.Le bassinet est le plus souvent intrasinusal, mais peut être extrasinusalavec des tiges calicielles allongées. La morphologie pyélique est trèsvariable entre deux extrêmes : bassinet à grand axe vertical, bassinethorizontal plus volumineux faisant un angle droit avec l’uretère.L’ensemble des voies urinaires peut présenter des images lacunaires.Ces lacunes se rencontrent surtout quand les voies urinaires sonthypotoniques ; elles correspondent à des empreintes vasculaires. Cesempreintes n’ont aucun retentissement d’amont. Des bords netsévoquent une origine artérielle, des bords flous, une origine veineuse.Parmi ces empreintes vasculaires, les plus fréquentes touchent le bordsupérieur du bassinet, la tige calicielle supérieure, l’uretère iliaque auniveau du croisement avec les vaisseaux iliaques. Il faut égalementsignaler l’existence de compression veineuse due à une hypertrophie desveines ovariennes chez la multipare. Cette compression prédomine àdroite et se situe en regard de L3-L4.Parmi les variantes de l’aspect radiologique de l’uretère, il faut citer lessinuosités anormales, en général en relation avec une ptôse rénale.

L’uretère peut présenter également des anomalies topographiques duesen général à une hypertrophie des muscles psoas. Celle-ci peut entraînerun refoulement externe et symétrique des deux uretères ou une positionanormalement médiane prévertébrale dans leur portion lombo-iliaque.Le caractère isolé de ces anomalies permet d’éliminer un processuspathologique.

Bas appareil urinaire

Il y a peu de variantes du normal. Certaines images sont à différencierd’anomalies pathologiques. Il faut éliminer tout processus tumoraldevant certaines images lacunaires dues à des compressionsextrinsèques physiologiques. Le sigmoïde, l’utérus antéversé peuvent,en particulier, comprimer le dôme ou une corne vésicale.La visualisation de la paroi vésicale, la présence de quelquesirrégularités pariétales en semi-réplétion n’ont pas de valeurpathologique quand il s’agit de signes isolés. L’éjaculation intravésicalede produit de contraste provenant de l’uretère peut être saisie par uncliché sous la forme d’une image fusiforme, à bord flou, plus opaque quel’urine vésicale, et prolongeant l’uretère. L’inconstance de cette imagepermet d’éliminer un abouchement anormal de l’uretère.

Indications de l’urographie

Rediscuter des indications de l’UIV peut apparaître un exercice difficile,tant cet examen paraît immuable et enraciné de façon profonde dans laculture de tous les spécialites de l’appareil urinaire[14]. Quelle que soitla qualité de cet examen, les services qu’il a rendus, son caractère uniquede technique radiologique explorant la totalité l’appareil, et apportant àla fois des informations fonctionnelles et morphologiques, les multiplesdéveloppements technologiques que connaît l’imagerie médicaleaujourd’hui, en particulier de l’appareil urinaire, doivent conduire àreconsidérer la plage de cet examen.Pourquoi « revisiter » l’UIV ? Le développement de nouvellestechniques d’imagerie conduit progressivement à percevoir que, sil’UIV permet en seul examen une appréciation de l’ensemble descompartiments de l’appareil urinaire et de l’atmosphère qui l’entoure,certaines techniques permettent une exploration plus performante decertains de ces compartiments. Il apparaît donc que, si l’orientationclinique se fait vers un de ces compartiments, ces techniques doivent êtreprivilégiées.La place de l’UIV doit être envisagée en fonction des avantages etinconvénients des multiples modalités techniques actuelles de l’UIV(UIV classique, l’UIV complément d’une autre technique, UIVreconstruite) et des grands cadres pathologiques. Seront envisagéssuccessivement les situations où l’UIV a un intérêt limité, les indicationspersistantes, les indications en cours de discussion et lescontre-indications.

Avantages et Inconvénients de l’urographieintraveineuse [1, 14]

Urographie classique

L’UIV est un examen particulièrement performant. Elle est restée,pendant des décennies, unique par la qualité des informations qu’elleapporte, seule technique permettant d’explorer un appareil dans satotalité, à la fois aux plans fonctionnel et morphologique. L’UIV permeten effet une appréciation, certes indirecte et parfois approximative, maisparticulièrement utile sur les différentes fonctions de l’appareil urinaire :la qualité de la vascularisation rénale peut être appréciée de façoncomparative entre les deux reins, l’urodynamique des voies urinairespeut être évaluée étage par étage. Mais c’est surtout la fonctionsécrétoire du néphron, et en particulier la filtration glomérulaire, qui peutêtre précisée en particulier entre les deux reins. L’UIV fournit lameilleure résolution spatiale pour l’étude fine des voies excrétrices et enparticulier des zones particulièrement sensibles que sont les petitscalices, points de jonction entre les voies excrétrices et le parenchyme.La visualisation frontale, et en totalité, de l’appareil urinaire est aussi undes avantages de l’UIV, particulièrement utile et appréciée par lesspécialistes des voies urinaires et en particulier les urologues qui ont dumal à se passer de ce type d’imagerie. L’UIV est enfin un examen

15 Urographie réalisée avec un produit de contraste à basse osmolalité : opaci-fication prépapillaire au niveau de l’ensemble des calices (têtes de flèches).


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simple, pouvant être réalisé dans toutes les conditions radiologiquesmême rudimentaires avec des appareillages peu coûteux, etinterprétables par la plupart des radiologiques formés jusqu’ici. Sabonne connaissance est indispensable pour la compréhension des UIVreconstruites.À ces multiples avantages, on peut opposer une liste d’inconvénients quila font remettre en question. À côté des classiques inconvénients souventtrop largement utilisés comme contre-arguments et touchant àl’irradiation et aux risques des produits de contraste iodés, il faut insistersur ses limites d’ordre plutôt radiologique :– performances limitées dans l’exploration du parenchyme ;– qualité de l’examen dépendante de la fonction du rein ;– opacification insuffisante ou longue à obtenir en cas d’obstruction, cequi peut limiter son utilité dans le cadre de l’urgence.Il faut aussi reconnaître qu’un certain nombre de ces inconvénientsdécoulent d’une méconnaissance croissante, de la réalisation techniqueet de l’interprétation de l’UIV.

Urographie couplée

L’élimination rénale de tout produit de contraste iodé injecté conduit àune opacification de l’appareil urinaire, permettant la réalisation declichés urographiques après un scanner ou après une angiographie. Sousréserve d’une technique irréprochable, il est possible d’obtenir desinformations supplémentaires sur les voies urinaires en plus de cellesobtenues par la technique initiale. Ces clichés n’apportent pas toutefoisd’informations fonctionnelles sur la sécrétion, et ce temps urographiquea tendance a être négligé : délai trop important entre les clichésurographiques et l’injection de produit de contraste, inadaptation desdoses à une visualisation correcte des voies urinaires.

Urographie reconstruite

Les possibilités de l’informatique permettent aujourd’hui lareconstruction d’images tridimensionnelles à partir des différentestechniques d’imagerie en coupe comme la TDM hélicoïdale, l’IRM, etdans les années à venir, l’échographie. Il est donc aujourd’hui possibled’obtenir, par reconstruction, une imagerie frontale de l’appareilurinaire. Les avantages de cette nouvelle modalité sont représentés parl’association d’informations morphologiques multiples : imagerie encoupes axiales du parenchyme rénal et de l’atmosphère périrénale,rétropéritonéale et pelvienne, imagerie 3D des voies excrétrices selondifférentes modalités permettant une visualisation dans les différentsplans de l’espace (effet urographique), ainsi qu’une appréciationvolumique. L’avantage essentiel est de pouvoir obtenir une imageurographique en cas d’obstruction des voies urinaires avec opacificationinsuffisante ou absente lors de l’UIV. Les informations obtenues sont dequalité souvent comparable à celles fournies par les techniquesd’opacification directe, antégrade ou rétrograde. Les nouvellestechniques de reconstruction permettent par ailleurs d’obtenir, enparticulier au niveau de la vessie, une imagerie à type d’endoscopievirtuelle permettant la visualisation de la paroi interne de la lumièrevésicale et du bassinet.La totalité des informations est obtenue en un temps très court, mais uncertain nombre d’inconvénients doivent tempérer l’enthousiasme quepeut procurer la visualisation de cette nouvelle imagerie souventstupéfiante. Les informations fonctionnelles sont limitées ou complexesà obtenir, en particulier sur la sécrétion et l’urodynamique. La résolutionspatiale des images est limitée ne permettant pas une analyse fine despetites structures (calices, uretère non dilaté).En fait, cet effet urographique est obtenu de façon satisfaisanteprincipalement quand il existe une obstruction patente des voiesurinaires.Si, en TDM hélicoïdale, elle nécessite l’injection de produit de contrasteiodé, en IRM, grâce aux séquences de type HASTE(Half AcquiredSingle shot TSE sequence), elle peut se faire sans produit de contraste[17].L’acquisition des données est très rapide mais l’obtention de tellesimages se fait toutefois au prix d’un temps de travail important sur laconsole de traitement.La place exacte de ce type d’imagerie reconstruite mérite encore d’êtreprécisée.

Indications de l’urographie intraveineusePlutôt que d’envisager de préciser les indications en énumérant lecatalogue des grands cadres pathologiques de l’appareil urinaire, nousavons choisi de regrouper les indications selon trois rubriques :indications limitées, indications persistantes et indications en cours dediscussion. Cette classification est toutefois très fluctuante et nereprésente qu’un instantané susceptible de modifications, transférantune indication d’une catégorie à l’autre selon les avancéestechnologiques. Les illustrations présentées ont pour objectif dedémontrer l’effort respectif dans différentes techniques d’imagerieurographiques ainsi que la forte dépendance des indications de l’UIVvis-à-vis du progrès technologique.

Indications limitées

Pathologie tumorale du parenchyme rénal

Il est bien connu que l’échographie et, a fortiori la TDM sontsusceptibles de mettre en évidence une formation expansive duparenchyme rénal non décelée par l’urographie[7]. En outre, cestechniques sont nettement plus performantes pour caractériser la naturede ces lésions et en particulier pour différencier un kyste d’un cancer.La recherche d’une tumeur du parenchyme rénal, quel que soit lesymptôme d’appel, passe en effet aujourd’hui par la réalisation premièred’une échographie qui décèle la grande majorité des tumeursparenchymateuses et qui présente le meilleur rapport coût-efficacité[24].En préopératoire une UIV doit toujours être réalisée, qu’il s’agisse d’uneUIV classique ou de clichés urographiques post-TDM, pour évaluer lerein controlatéral au plan morphologique et fonctionnel.

Pathologie infectieuse non spécifique

Les possibilités d’une UIV dans le diagnostic d’une pyélonéphrite aiguëont toujours été limitées. L’UIV est en effet souvent normale ou ne meten évidence que des anomalies peu spécifiques : hypertrophie du rein,mauvaise opacification des voies excrétrices, aspect hypotonique descavités.La question posée aujourd’hui à l’imagerie est la détection, devant untableau clinique souvent univoque, des malades présentant des lésionsgraves (abcès rénal, phlegmon périnéphrétique, pyonéphrose) oususceptible d’évoluer de façon péjorative vers ce type de complication.C’est donc chez des sujets présentant des facteurs d’évolutiondéfavorables que l’imagerie sera utilisée : pyélonéphrite d’emblée graveavec signes infectieux majeurs, pyélonéphrite mal contrôlée par letraitement médical, pyélonéphrite insuffisamment traitée ou récidivante,pyélonéphrite chez des sujets à risques (diabète, immunodéprimé,antécédent d’uropathie obstructive).Les techniques de choix sont l’échographie et la TDM. L’échographie apour objectif principal de déceler une obstruction susceptible de sesurinfecter. La TDM est le moyen le plus précis pour déterminerl’importance des lésions et l’atteinte infectieuse (parenchyme, voiesexcrétrices, espace périrénal).Il est de bonne règle de pratiquer des clichés urographiques aprèsl’examen TDM pour détecter un éventuel facteur favorisant. À distancede l’épisode aiguë et, en particulier, s’il s’agit d’une forme sévère ourécidivante, la réalisation d’une UIV et d’une cystographie rétrogradedoit être envisagée à la recherche d’une anomalie causale au niveau desvoies urinaires et, en particulier, d’un reflux vésico-urétéral, d’unemalformation, d’une lithiase associée ou encore d’une nécrosepapillaire.

Pathologie vasculaire du rein

L’UIV a été détrônée dans ce domaine depuis plusieurs années en raisonde ses performances limitées. Le dépistage d’une lésion vasculaire dupédicule rénal, et en particulier d’une sténose de l’artère rénales’effectue aujourd’hui, selon les équipes, par une échographie dopplercouleur, ou par une angiographie numérisée par voie veineuse.L’artériographie reste l’examen de référence pour l’évaluation précisede la lésion et le choix thérapeutique : qu’il s’agisse d’une angiographienumérisée par voie veineuse ou d’une artériographie par cathétérisme,il est de règle de faire suivre l’injection de produit de contraste par desclichés urographiques dont l’intérêt est de déceler des anomalies desvoies urinaires, éventuellement susceptibles d’expliquer certainssymptômes et en particulier une hypertension artérielle d’originerénale.


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Traumatismes de l’appareil urinaire(fig 16)

L’UIV a eu, jusqu’à ces dernières années, un rôle prépondérant enmatière de traumatisme de l’appareil urinaire. Sa sensibilité est bonne,estimée à 85-90 % des cas. En revanche, sa spécificité est limitée, del’ordre de 70 %. Elle permet de dépister une lésion grave (thromboseartérielle, rupture des voies excrétrices) et sa normalité indique àl’inverse l’absence de lésion majeure pouvant nécessiter un traitement.Elle ne permet pas toutefois de caractériser de façon précise les lésions,leur topographie, et d’évaluer leur gravité. La réalisation en urgenced’une échographie couplée à une exploration doppler du pédicule rénal,des indications larges de la TDM en cas de polytraumatisme ou en casde suspicion de lésion traumatique grave de l’appareil urinaire, semblentêtre les deux étapes à proposer actuellement devant un traumatismeurinaire[6]. L’UIV peut rester nécessaire dans le cadre de l’urgence avantchirurgie de l’hémostase, pour s’assurer de la bonne fonction du reincontrolatéral.

Retentissement urinaire des affections rétropéritonéaleset pelviennes

Il s’agit là d’un très vaste chapitre regroupant toutes les affectionspouvant comprimer et/ou envahir les voies urinaires et entraîner unretentissement d’amont. Pendant des décennies, l’UIV a été l’examenclé du bilan préthérapeutique de ces différentes affections. Elles sontcaractérisées par leur siège rétropéritonéal ou pelvien et leur point dedépart urinaire ou extra-urinaire. À l’étage rétropéritonéal, les causessont nombreuses, quelles soient bénignes (fibrose rétropéritonéaleidiopathique ou secondaire, anévrysme de l’aorte) ou malignes (tumeurrétropéritonéale, adénopathies rétropéritonéales, carcinoserétropéritonéale). L’échographie décèle fréquemment une lésionexpansive rétropéritonéale, mais c’est surtout l’examen TDM qui fournitl’information essentielle pour le diagnostic et la prise en chargethérapeutique (fig 17). Les clichés urographiques post-TDM sontréalisées afin de visualiser l’uretère, sa topographie, le niveaud’obstacle. Ces clichés ne sont toutefois parlants que si l’état fonctionneldu rein en amont permet une opacification suffisante. L’opacification desvoies excrétrices par pyélographie antégrade et/ou rétrograde est l’étapesuivante, qui apporte l’ensemble des informations concernant l’uretèreavant une éventuelle intubation urétérale.À l’étage pelvien, les problèmes sont différents suivant qu’il s’agit d’unepathologie de l’appareil urinaire ou des autres organes pelviens. Pour les

tumeurs de vessie, le diagnostic est cystoscopique ; l’échographie décèleun retentissement sur les voies urinaires supérieures et le biland’extension pelvienne est réalisé par une TDM. En cas d’atteinteurétérale, les clichés d’UIV post-TDM apportent une informationsuffisante mais le chirurgien conserve toutefois sa préférence à l’UIVtraditionnelle s’il envisage une intervention de dérivation ou dereconstruction urinaire. L’UIV n’a plus beaucoup d’intérêt en cas detumeur prostatique. L’échographie permet en général de déterminerl’existence d’un résidu postmictionnel ainsi que d’un retentissement surles voies urinaires supérieures. Plus largement, les indications de l’UIVdevant une rétention d’urines doivent être très limitées. L’UIV, quifaisait intégralement partie du bilan d’extension des tumeurs pelviennes(utérus, ovaires, rectum...), peut aujourd’hui être avantageusementremplacée par l’échographie et les clichés urographiques post-TDM.

Indications persistantes

Tumeurs des voies excrétrices supérieures(fig 18)

Que ces tumeurs soient suspectées devant un symptôme clinique(hématurie) ou recherchées dans le cadre du bilan d’extension d’unelocalisation vésicale, l’UIV reste l’examen clé du diagnostic des tumeursurothéliales des voies excrétrices supérieures. L’UIV est l’examen leplus performant pour déterminer la nature exacte d’une image lacunairedes voies urinaires et de déterminer son origine pariétale ouintraluminale[4]. En cas de doute, celle-ci est complétée par uneéchographie et/ou une TDM. L’UIV a aussi l’avantage de décelerd’autres localisations. Elle est l’examen de base de la surveillance de cesmalades après exérèse. Son apport est toutefois limité quand il existe unsyndrome obstructif responsable d’une opacification insuffisante. Lesautres techniques vont alors suppléer aux carences de l’UIV.

Pathologie lithiasique(fig 19)

La lithiase est une des affections les plus fréquentes des voies urinaires.En dehors d’une obstruction urétérale aiguë qui sera discutée plus loin,la place de la lithiase reste importante. Elle permet, généralement mieuxque l’échographie et la TDM d’orienter vers la nature chimique, depréciser la topographie exacte du calcul au sein des calices, d’apprécierle retentissement d’amont. Elle est indispensable avant traitement direct(lithotripsie, néphrolithotomie percutanée, chirurgie conventionnelle).La TDM peut fournir des informations 3D utiles pour les lithiasescomplexes (fig 20).

16 Imagerie d’un traumatisme de l’appareil urinaire.A. Urographie montrant une opacification correcte des voies urinaires avec extravasation péripyélique du produit de contraste (astérisques).B. Tomodensitométrie hélicoïdale avec reconstruction en MIP (minimal intensity projection) en incidence oblique montrant la zone de fuite du produit de contraste (flèche),l’opacification d’un kyste parapyélique (astérisque) et l’extravasation péripyélique et péri-urétérale (têtes de flèches).C. Représentation en 3D surfacique des différents éléments opacifiés par le produit de contraste : voies excrétrices, kyste parapyélique, et extravasation péri-urétérale.

*A *B *C


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Pathologie infectieuse spécifique

L’UIV garde toujours la première place quand il existe une suspicion detuberculose. Que le contexte clinique et surtout biologique soitévocateur ou que les anomalies soient suspectées sur une échographieou un examen TDM, la sémiologie radiologique est souvent évocatrice

du diagnostic, permettant fréquemment de démarrer le traitementantibiotique sans attendre le résultat des cultures. L’UIV est égalementl’élément primordial de la surveillance de ces malades.

L’UIV a joué également un rôle important dans le diagnostic d’unebilharziose urinaire. Toutefois, les manifestations les plus évocatrices

18 Apport de la tomodensitométrie (TDM) chez un sujet ayant dans ses antécédents une cystecto-mie pour tumeur et présentant à l’urographie intraveineuse des voies urinaires droites dilatéeset faiblement opacifiées.

A. Coupes TDM précoces après injection. Dilatation pyélique droite (astérisque). Image lacunairearrondie intrapyélique développée à partir de la paroi externe du bassinet et correspondant à unetumeur urothéliale (flèches).B. Coupe TDM tardive après opacification du bassinet confirmant l’image lacunaire (flèches).C. Reconstruction surfacique montrant la dilatation pyélo-urétérale de la voie urinaire droite et lalacune tumorale pyélique (flèche).

*C

*A*B

17 Urographie intraveineuse réalisée pour des lombalgies gauches montrant uneopacification très faible des voies urinaires gauches paraissant dilatées, associéeà une suspicion de tumeur rétropéritonéale gauche.

A. Coupe TDM après injection : hypertrophie hétérogène du muscle psoasavec infiltration latéro- et prévertébrale, lyse rachidienne et extension versle canal médullaire (astérisques). Syndrome obstructif du rein gauche avecurétérohydronéphrose et arrêt de l’opacification en regard de l’infiltrationprévertébrale (tête de flèche).B. Reconstruction frontale montrant l’arrêt de l’opacification de l’uretère lom-baire en regard du rachis (tête de flèche).C. Reconstruction en mode surfacique montrant la morphologie des voiesurinaires, la sinuosité de l’uretère et l’obstacle urétéral (flèche). Noter la vi-sualisation correcte des voies urinaires droites non dilatées.

*A

*B

*C


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étant décelés sur l’abdomen sans préparation (ASP) (calcificationsurétérovésicales) ou en cystoscopie, le rôle de l’UIV pourrait êtrediscuté. L’UIV a néanmoins l’avantage de déceler des modificationsdébutantes (hypotonie urétérale localisée).

Anomalies du sédiment urinaire

Des urines purulentes, une leucocyturie amicrobienne, la présence decristaux dans les urines doivent faire pratiquer une UIV en fonction ducontexte clinique à la recherche d’anomalies des voies urinairesresponsables de ces symptômes biologiques.

Bilan préopératoire et suivi postopératoire

L’évolution morphologique des voies urinaires avant certainesinterventions reste une règle incontournable, afin d’éviter des problèmesen cours et après l’intervention. Cette évaluation peut toutefois êtreréalisée par les différentes techniques d’UIV : UIV classique, UIV post-TDM, UIV reconstruite. C’est le cas de toute intervention conduisant àun montage chirurgical complexe des voies urinaires : anastomoseurétéro-intestinale, remplacement vésical... C’est également le cas dutraitement de certaines malformations réno-urétérales ou encore del’exérèse chirurgicale de certaines tumeurs pelviennes en rapport étroit

19 Urographie numérisée sur plaque photostimulable.A. Clichés d’abdomen sans préparation montrant une lithiase coraliforme droite faiblement opaque et un calcul caliciel gauche très faiblement discernable (tête de flèche).B. Clichés d’urographie intraveineuse. Le cliché montre avec une qualité suffisante une hydrocalicose droite en amont du calcul coraliforme, une lacune calicielle gauchecorrespondant à la lithiase précédemment constatée (tête de flèche).

*A *B

20 Bilan tomodensitométrique d’une lithiase coraliforme.A. Reconstruction frontale au niveau du rein droit montrant le calcul corali-forme (astérisque) et le retentissement parenchymateux.B, C. Reconstruction surfacique du calcul montrant la pièce pyélique et lespièces calicielles en oblique antérieure gauche (B) et en vue axiale (C).

*A *B

*C


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avec les uretères. L’élimination d’une bifidité urétérale doit rester unsouci constant avant ce type de chirurgie. Avant toute lithotripsieextracorporelle, l’UIV reste indispensable pour préciser la position et leretentissement des calculs.En postopératoire, la surveillance des principaux montages chirurgicauxvisant à restaurer la perméabilité des voies urinaires passe par l’UIV. Larecherche de fistules postopératoires, l’évaluation morphologique d’unesténose urétérale sont du domaine de l’UIV.

Malformations des voies urinaires

Beaucoup des malformations des voies urinaires, pauci- ouasymptomatiques, ne nécessitent pas d’UIV pour le diagnostic, et leursémiologie sur les techniques d’imagerie en coupe doit être connue pourfaciliter leur identification. L’apparition d’une symptomatologie, lasuspicion d’une malformation concernant plutôt l’uretère, le choix d’untraitement chirurgical, doivent conduire à la réalisation d’une UIVpermettant de déterminer le type exact de la malformation et sonretentissement. La réalisation de cliché urographique post-TDM estsouvent suffisante pour apporter les informations requises.

Indications discutées

Hématurie

Le problème de l’hématurie est plus complexe. Il est tout d’abord descauses évidentes : hématurie associée à une crise de colique néphrétiqueou dans le cadre d’un traumatisme évident de l’appareil urinaire, qu’ilsoit iatrogène ou non. Le problème est plus complexe en cas d’hématurieisolée. Les hématuries médicales sont suspectées devant la présenced’une protéinurie et de cylindres hématiques. Elles ne nécessitent pas engénéral d’exploration par l’imagerie de même que les cystiteshématuriques chez les femmes[18].Après élimination de ces hématuries médicales, la stratégie radiologiqueet en particulier la place de l’UIV ne sont pas consensuelles[15, 18].Certains proposent l’UIV première qui doit permettre de déceler uneanomalie des voies excrétrices et de suspecter une anomalie duparenchyme. D’autres préfèrent utiliser d’emblée le couple cystoscopieet échographie-doppler, permettant de mieux évaluer les lésions du basappareil urinaire ainsi que le parenchyme rénal. L’UIV vient alors endeuxième ligne en cas de négativité des précédents examens pourrechercher une lésion des voies excrétrices supérieures, en particuliertumorale. Le moment d’une UIV est également discuté : en périodehématurique, elle peut orienter vers le diagnostic topographique mais laprésence de caillots peut masquer certaines lésions.

Obstructions des voies urinaires

• Obstructions aiguës (fig 21)

Si l’UIV conserve l’avantage d’être toujours positive quand elle estpratiquée en cours de crise de colique néphrétique, sa place restediscutée. Les performances du couple échographie et ASP sontsuffisamment élevées (valeur positive négative supérieure à 95 %) pourpouvoir être proposées en première intention[9]. L’utilisation récente de

21 Examen tomodensitométrique sans produit de contraste pour colique néphré-tique gauche. Reconstruction frontale montrant l’image hyperdense d’une lithiaseurétérale (flèche) surmontée de l’opacité linéaire faiblement visible de l’uretère nondilaté.

22 Bilan IRM d’une tumeur vésicale avec rein muet gauche à l’urographie intra-veineuse.

A. Coupes frontales en séquence turbo en écho de spin dont la fortepondération T2 cherche à tendre vers celle d’une séquence HASTE, moyen-nant une durée d’acquisition de 3 min et montrant la présence d’une lacuneinfiltrante du plancher et de la corne vésicale gauche avec extensionpérivésicale (flèche) et une dilatation des voies urinaires gauches.B. Reconstruction MIP (maximum intensity projection) de la même sé-quence sans injection de produit de contraste. Mise en évidence de l’urété-rohydronéphrose gauche et de l’obstacle urétéral (tête de flèche).

*A

*B


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l’échographie doppler pourrait ajouter une dimension fonctionnelle parl’étude des index de résistance intrarénaux[5]. De plus en plus d’équipesproposent maintenant la réalisation d’une scanner hélicoïdal sansproduit de contraste, qui, en quelques secondes, permet un balayage totalde l’abdomen et ainsi la détection d’un calcul urétéral avec une grandeprécision, faisant également reculer les indications de l’UIV[12, 21, 22].

• Obstructions chroniques

Il est difficile d’adopter une attitude systématique. L’UIV a desavantages indiscutables permettant d’apprécier l’obstacle à son niveau,son retentissement urodynamique et parenchymateux et souvent sacause, ainsi que l’état du rein controlatéral. Il semble toutefoisdéfendable de proposer, en fonction du signe d’appel, une échographierénale en première intention, celle-ci permettant d’évaluer l’importancede la dilatation et de l’atrophie parenchymateuse. En cas de dilatationimportante avec amincissement du parenchyme, on peut sauter l’étapeurographique car la probabilité d’une opacification insuffisante est forte,supprimant ainsi la majorité des informations apportées par cet examen.Il est donc préférable de proposer la réalisation d’une technique

d’opacification directe et/ou d’une TDM. Dans le cadre d’une dilatationmodérée, l’UIV peut être proposée ainsi que dans le cadre d’unesuspicion d’obstruction intermittente pouvant bénéficier d’une UIV enhyperdiurèse. La place de l’uro-IRM doit encore être précisée[17, 19] (fig22).

Rein greffé

De par sa position superficielle, le rein greffé est particulièrementaccessible à l’échographie qui permet l’étude du parenchyme, unevisualisation correcte de l’atmosphère périrénale, l’exploration dupédicule vasculaire et la détection d’une dilatation des voies excrétrices.On peut donc, dans la plupart des cas, déceler les complications post-transplantation et les principales causes de dysfonctionnement dugreffon (fig 23, 24). Les indications de l’urographie concernent lesobstructions modérées et les suspicions de fistule urétérale. Dans cedernier cas, il semblerait que le scanner spiralé avec reconstructionpuisse déceler, aussi bien sinon mieux, une extravasation postopératoire.

23 Examen tomodensitométrique pour syndrome obstructif d’un rein greffé.Reconstruction en mode surfacique après injection de produit de contraste.Visualisation urographique et en relief des voies urinaires modérément dila-tées. Obstacle au niveau de la jonction urétérovésicale (flèche).

24 Rein greffé obstructif.A. Urographie d’un rein greffé avec syndrome obstructif à l’échographie.Urétérohydronéphrose droite avec mauvaise visualisation de l’uretère.B. Tomodensitométrie avec reconstruction frontale montrant, en posi-tion sus-vésicale (V), la présence d’une collection liquidienne compri-mant l’uretère (astérisque).C. Reconstruction en MIP (maximum intensity projection), montantl’urétérohydronéphrose et la compression de l’uretère par la collection(tête de flèche).

23

24A

24B

24C


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Troubles mictionnels

L’UIV avec clichés permictionnels est classiquement la première étapedevant la présence de troubles mictionnels. On peut toutefois discutercette règle. En cas d’hypertrophie prostatique, l’échographie permet devisualiser la prostate et d’apprécier le retentissement sur la vessie et lehaut appareil. En cas de rétrécissement urétral, le bilan morphologiquepeut être obtenu également avec une urétrocystographie rétrograde etmictionnelle, l’évaluation du haut appareil pouvant se faire, en premièreapproche, par échographie.

Contre-indications de l’urographie

Insuffisance rénale

Qu’elle soit aiguë ou chronique, l’UIV joue aujourd’hui un rôle limitédans l’exploration d’une insuffisance rénale pour plusieurs raisons :– le déficit fonctionnel ne permet pas en général une opacificationsuffisante.– par voie de conséquence, les informations requises concernant lediagnostic d’une insuffisance rénale d’origine urologique sontinsuffisantes.– l’insuffisance rénale limite l’utilisation des produits de contraste iodésdont les effets peuvent être délétères.L’UIV peut être proposée dans des formes modérées inférieures à150 mmol/L. Dans les autres cas, le couple ASP-échographie donnefréquemment des informations suffisantes et, en cas d’insuffisancerénale aiguë par obstruction, la mise en place d’une néphrostomiepercutanée permet de décomprimer les voies urinaires et d’opacifier lesvoies excrétrices et ainsi de déceler la cause et le niveau de l’obstruction.

Grossesse

L’utilisation de l’UIV chez la femme enceinte suscite beaucoup dediscussions. Le risque de provoquer une malformation fœtale pendantles premières semaines de la grossesse conduit à contre-indiquer defaçon formelle l’UIV pendant les 3 premiers mois[23]. En outre, même siaucune conséquence sur le développement fœtal n’a été démontrée aprèsutilisation de produit de contraste iodé, l’utilisation de substancespharmacologiques doit être restreinte au maximum pendant unegrossesse.

L’UIV de la femme enceinte, si elle est réalisée, doit inclure toutemesure de restriction de dose (collimation la plus étroite possible, baskilovoltage, écrans rapides) et surtout comporter le minimum declichés : cliché de l’ASP, un cliché à 15 min ou plus tardif s’il existe unedilatation suspectée sur l’échographie qui doit être la première étapeobligatoire. L’échographie doit avoir une place de choix[2, 8].La place de l’uro-IRM est certainement très prometteuse dans cedomaine en permettant le diagnostic d’obstruction des voies urinaireset en l’orientant vers sa cause, sans toutefois permettre de déceler unelithiase de façon certaine. Il n’a pas été démontré d’effet délétère sur lefœtus de l’IRM, en particulier tératogène[20].

Allergie à l’iode

La multiplicité des alternatives à l’UIV et à l’imagerie iodée des voiesurinaires doit conduire à limiter les indications de cet examen chez lessujets à risque. L’existence d’antécédents graves d’allergie aux produitsde contraste iodés doit faire récuser l’UIV et lui substituer d’autrestechniques. L’utilisation de produit de contraste à basse osmolalité, laprémédication ne suppriment pas totalement le risque d’accident grave.

•• •

Bien que de plus en plus limitée dans ses indications, l’UIV doitgarder une place importante dans l’exploration de l’appareilurinaire et en particulier en pratique urologique.Ses possibilités, la richesse de ses informations doivent êtreconnues du radiologiste. La connaissance de l’imagerieurographique est de toute façon indispensable à l’interprétationdes urographies reconstruites.L’évolution technologique, la tendance naturelle sans cesseaccentuée mais compréhensible des patients de souhaiter desexplorations performantes et le moins agressives possible,conduira certainement dans le futur à voir ces indicationsévoluer encore. La substitution totale est toutefois difficile àenvisager.

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Health & Medicine

Urographie intraveineuse