Anesthésie par voie intra veineuse en pédiatrie · IV.Anesthesie Intra Veineuse à Objectif de Concentration (AIVOC) en pédiatrie Anesthésie par voie intraveineuse en pédiatrie

Anesthésie par voie intra veineuse

en pédiatrieDIU anesthésie pédiatrique

10/02/2014R. Fesseau, Hopital des Enfants, CHU

Toulouse

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PLAN

I. Les “pro-con“ de l’anesthesie intra veineuse en pédiatrie

II. Spécificités pharmacologiquesIII. Total Intra Venous Anesthesia

(TIVA) en pédiatrieIV.Anesthesie Intra Veineuse à Objectif

de Concentration (AIVOC) en pédiatrie

Anesthésie par voie intraveineuse en pédiatrie

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• Effet rapide, quelque soit la ventilation alvéolaire

• Mesure de l’effet = BIS

• Qualité du réveil• Diminution NVPO• Indépendant de

l’airway (situations particulières)

• Non polluant• Facilite les situations

d’anesthésie hors bloc

• Absence de mesure des concentrations, possibilité diffusion de la perfusion

• Pharmacocinétique/dynamique variable

• Perfusion préopératoire• Toxicité (PRIS)• Effets « sélectifs »• Douleurs à l’injection• Bradycardie, hypotension

PRO CON

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La solution est elle dans l’induction intra-veineuse suivie d’un entretien

inhalatoire?

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• Pose de la voie avant l’arrivée au bloc opératoire anesthésie topique, présence parentale

• Douleur à l’injection lidocaine IV

• Bradycardie/Diminution des résistances vasculaires atropine, ketamine, remplissage préinduction (Veyckemans, Paed. Anesth. 2011 (11) 630-31)

• Anxiété selon le mode d’induction

– Kotiniemi Paed Anesth 1996 : enfants calmes à l’induction= 48% IV vs 86% inhalatoire

– Aguilera Paed Anesth 2003 : enfants calmes à l’induction= 54% IV vs 90% inhalatoire

– Bal Eur J of Anesth 2006 : pas de différence significative entre les groupes

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Entretien IV

PROPOFOL : • Délais de réveil nécessite une anticipation (Aguilera

Paed Anesth 2003)

• Risque accumulation car pas de mesure en continue des concentrations

• Toxicité (PRIS)

REMIFENTANYL : • Hyperalgésie induite

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IV-PRO

IV-CON

PLAN

I. Les “pro-con“ de l’anesthésie intra veineuse en pédiatrie

II. PharmacologieIII. Total Intra Venous Anesthesia




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• Distribution : la taille relativement élevée des compartiments hydriques et adipeux chez l’enfant s’accompagne de volumes de distribution des médicaments plus élevés Le volume de distribution (rapporté au poids) de certains médicaments est donc plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte expliquant la nécessité d’utilisation de doses de charge et/ou de doses unitaires (rapportées au poids) plus élevées que chez l’adulte. La liaison aux protéines est moindre surtout dans la première année de vie

• Metabolisme : La maturation des voies métaboliques se fait à des vitesses différentes. L’immaturité des métabolismes réduit la clairance et l’élimination de certains médicaments. l’activité de certaines voies métaboliques accrues chez le nourrisson se traduit par une clairance plus élevée et une demi-vie plus courte que chez l’adulte, nécessitant d’augmenter la dose de médicament (diazépam)

• Elimination : L’élimination par filtration glomérulaire atteint le niveau adulte au cours du premier mois de vie, la sécrétion tubulaire au cours du second mois de vie.

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Spécificités pharmaco cinétiques de l’enfant


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Période néonatale : Immaturité globale (cytochrome P450 notamment) =

Diminution des concentrations cibles

< 3 ans : Augmentation du volume de distribution Augmentation de la clairance d'élimination Augmentation des concentrations cibles

Jusqu’à la puberté : Volume de distribution X2 Clairances entres les compartiments + 50% Diminution progressive après la puberté


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Ke0 = coefficient d'équilibre plasma/site effet


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Modelisation PK/PD chez l'enfant ?

• Jusqu’à 3 ans, l’âge est une covariable significative des modèles

• À partir de 3 ans, le poids est une covariable aussi importante que l’âge

en deçà de 5 ans, les modèles sont très imparfaits

il faudrait ajouter aux modèles existants un modèle de maturation (ex: sigmoïde Emax ou modèle de Hill)


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Le lien entre PK et PD : Les différences pharmacodynamiques

• Il existe des différences pharmacodynamiques connues chez le nouveau né (curares, bronchodilatateurs, amines vasopressives)

• On observe des variabilités importantes chez le nouveau né quand aux effets des médicaments sédatifs, même si l’on applique des modèles incluant des paramêtres de maturation

• Sans compter la pharmacogenomique…

PLAN






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Chez le patient de réanimation

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• Perfusion propofol 4-6 ml/kg/h propofol 2% pendant 1 jour

• Resultats similaires à Kataria– Modele à 3 compartiments

• Poids = covariable retenue• Age = covariable abandonnée

• 2 resultats supplémentaires : – Clairance diminuée apres chirurgie cardiaque– Augmentation des volumes de distribution (V3) en

néonatologie, proportionnellement au poids l’equilibration des concentrations est plus lente


• Volume mort, debit – Large volume mort et debit perfusion bas

• = importante masse de medicament dans le volume mort. ATTENTION aux bolus de fait!!!

• = delais important avant d’atteindre le debit de perfusion d’equilibre

• Volumes totaux perfusés. – Ex : enfant de 3 kg 250mcg/kg/mn (10mg/ml) +

remifentanyl 0,15mcg/kg/mn (50mcg/ml) = 5ml/h soit 42% de ses apports liquidiens (4-2-1). Si 50kg, 93% des apports 21

Attention aux systèmes de délivrance

PRIS = Propofol Infusion Syndrome

• 1° cas rapporté = 1990 (Danish Side effects commitee)• 1° serie = 1992 Parke et al. 5 deces pediatriques• Patients de soins intensifs et d ’anesthesie, adultes et

enfants• Doses >4mg/kg/h, durée >48h• Bloc de branche droit + elevation convexe du ST en V1-V3• Insuffisance myocardique + acidose métabolique +

rhabdomyolyse. Insuffisance rénale secondaire• Facteurs favorisants : jeune age, etat critique SNC ou

respiratoire, perfusion catecholamines ou traitement glucocorticoides, apport hydrates de carbones inadequate

• Utilisation cellulaire anormale des acides gras et dysfonction mitochondriale : inhibition directe de la chaine respiratoire mitochondriale ou metabolisme mitochondrial des acides gras altéré?

• TTT = hemodialyse et symptomatique22

PLAN






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Concept AIVOC

dose Concentration

plasmatique Ke0

Effet pharmacologique

Etape pharmacocinétique

Etape pharmacodynamique

AIVOC Evaluation profondeur de l’anesthésie

Concentration au site d’action


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Les modèles adultes


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Le modèle pédiatrique de Marsh : Testé sur 10 enfants de 1 à 9 ans, en 1991

Basé sur une relation linéaire avec le poids

Augmentation du bolus initial de 50%

Augmentation de la perfusion continue de 25% à l'équilibre

Les modèles pédiatriques

Le modèle de Short : Enfants de 4 à 10 ans

Basé sur le modèle de Marsh

Augmentation de 25% du volume du compartiment V1

Modèle de Schuttler :

De 2 à 88 ans

Poids, âge et taille

Après normalisation au poids : dose totale à 120min chez l'enfant > personne agée


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Le modèle de Kataria : Enfants de 3 à 11 ans, en 1999

Modèle tri-compartimental

Modèle le plus utilisé en pédiatrie

Introduction de nouvelles covariables : age, taille, le sexe, la surface corporelle

Amélioration du modèle avec la taille des sujets

Surestimation des concentrations calculées par le modèle de Marsh

Paedfusor : Enfants de 1 à 15 ans

Corrélation non-linéaire avec le poids

Augmentation de volume du compartiment central par rapport à Marsh et Schuttler


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Résultats discordants

Grande variation inter-individuelle


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Nouvelle Approche :

Modèle ADULTE de Schnider

16 enfants (6 à 12 ans) vs 13 adultes jeunes

Comparaison avec Kataria, Marsh, Schuttler

Poids, taille, âge, masse maigre

+ Nouvelle covariable : la puberté

Rétro-contrôle avec BIS et EEG = close loop

Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of propofol in children.Anesthesiology, 2010Rigouzzo A, Servin F, Constant I


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Cibler la concentration site effet > concentration plasmatique

Intérêt d'un rétro-contrôle par le BIS

Difficulté des études pharmacodynamiques chez l'enfant

Schnider : bonne corrélation à partir de 5 ans

Résultats :


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• Modèle idem adulte: Minto• Pourquoi ca marche? :

– demi vie contextuelle rapide – clairance par esterases plasmatiques matures à la naissance

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Le modèle pour le remifentanil


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Les problèmes soulevés :

• Anesthésie et développement neurologique

• Surveillance de l’effet des médicaments (validité du BIS)

• Benefice des coinductions inhalé-IV

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Un peu d’histoire

• 1970’s : premières utilisationsGlen JB, Hunter SC. Pharmacology of an emulsion formulation of ICI 35 868. BrJ Anaesth 1984

Jun;56(6):617–26.

• Développement de son utilisation à l’induction puis en débit continu per anesthésique

Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C. Induction and maintenance of propofol anaesthesia.

A manual infusion scheme. Anaesthesia 1988 Mar;43(Suppl.):14–7.

• Introduction des concepts de concentration cible

Tackley RM, Lewis GT, Prys-Roberts C, Boaden RW, Dixon J, Harvey JT. Computer

controlled infusion of propofol. Br J Anaesth 1989 Jan;62(1):46–53.

• Développement limité en pédiatrie : PRIS

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Documents

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